郝
艳
（张家港市第二人民医院，江苏张家港215631）
【摘要】目的通过对1例患者医嘱合理性的分析，促进
垃圾车法则肝硬化失代偿期患者安全、合理、有效用药。方法回顾性点评分析1例肝硬化失代偿期患者医嘱的合理性。结果
该例肝硬
化失代偿期患者医嘱存在联合用药品种、门冬氨酸鸟氨酸溶媒、维生素K 1给药剂量、用药疗程不合理等问题。结论临床
药师在工作中应注重提高自身医药学专业知识，掌握疾病指南或专家共识，参与常见病、多发病临床路径的制定，参与患者最佳用药方案的制定，保证临床用药安全准确。
【关键词】临床药师肝硬化失代偿期医嘱合理性
分析
中图分类号：R5
文献标识码：A
文章编号：1672-1721（2021）05-0717-02DOI ：10.19435/j.1672-1721.2021.05.067
据有关资料显示，肝硬化年发病率为17/10万，主要发病人为20～50岁青壮年，对国民经济发展造成重大影响。晚期肝硬化患者可罹患各种致命性并发症，在疾病死亡原因中据前列[1]。因此，必须加强对肝硬化及其并发症防治的研究及规范诊疗，现报告1例肝硬化患者失代偿期药物合理性分析，为优化临床合理用药提供参考。
1
病史摘要
患者，女性，79岁，患者1年前无明显诱因下出现双下肢水肿，遂于2017年7月28日于外院查腹部B 超，
考虑肝硬化，予以口服药对症后出院。期间因双下肢反复水肿于外院行利尿消肿、保肝、补充白蛋白。病程中，患者有食欲不振，无呕血便血，无咳嗽咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹关节痛。现患者为进一步诊治，拟以“肝硬化”收治入院。 入院查体：体温（T ）37℃；脉博（P ）78次/min ；呼吸（R ）18次
/min ，血压（BP ）104/70mm Hg 。意识清楚，推入病房，皮肤黏膜有素沉着，无明显黄染，无出血点、紫癜，肝掌，颈肩部可见蜘蛛痣等，眼睑无水肿，腹平软，腹围95cm ，未见明显胃肠蠕动波，腹壁静脉无曲张，肝脾触诊欠满意，双下肢水肿（++），其余无特殊。上腹部增强CT 平扫：肝硬化、脾肿大、侧支循环形成，少量腹水症；急性胆囊炎，胆囊结石。排除病毒性肝炎，排除自身免疫性肝病。肝纤维化指标：P ⅢP 88.0ng/mL ，Ⅳ型胶原89.44ng/mL ，Ⅳ型胶原透明质酸（HA ）398ng/mL ，生化示：血清白蛋白（ALB ）27g/L ，丙氨酸转氨酶（ALT ）22.7U/L ，天冬氨酸转氨酶（AST ）43.1U/L ，总胆红素（TBiL ）48.7μmol/L ，直接胆红素（DBiL ）26.2μmol/L ，γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT 67）U/L ，血氨118μmol/L 。入院后予以肝硬化膳食，利胆保肝、抑酸护胃、营养支持、降血氨、补充白蛋白、滴注维生素K 1纠正凝血功能，经过对症后第10天，患者双下肢水肿（-），无明显腹痛、腹胀，无呕血、黑便，意识清楚，气平，巩膜无明显黄染，ALB 31g/L ，TBiL 56.6μmol/L ，DBiL 29.4μmol/L ，γ-GT 65.9U/L ，予出院。出院带：谷胱甘肽（阿拓莫兰）片、水飞蓟宾（水林佳）胶囊保肝药物，口服序贯支持，并嘱定期复查血常规、肝肾功能、电解质、
腹部B 超、CT 、MRI 等腹部影像学检查。
2讨论2.1
利胆保肝
临床上保肝药品种类较多，如抗炎降酶
药、肝细胞膜保护药、利胆退黄药、解毒类、促进能量代谢类、中草药等，何时启动保肝，目前并没有明确的护肝药物的使用指征，
转氨酶升高超过10倍和或胆红素升高超过2倍，需要结合患者的临床症状、病因等来判断，对于达到重度肝损伤患者、口服效果不满意者或不适宜口服者，可以选用静脉保肝药物。保肝药物的联合应用并非越多越好，临床上应根据患者肝损伤的类型、特点、病情阶段、严重程度等而选择作用机制不同的
作者简介：郝艳，女，本科，主管药师。水肿，病情变化情况。整个问诊语气比较生硬。但总体来说，学员通过药学问诊剧本的角扮演，熟悉了问诊的要点，掌握了COPD 临床症状、体征与基本方法。
综上所述，标准化患者不受时间地点的限制，带教老师可以根据教学要求有针对性地设置教学问题，有利于学生对典型疾病药物基本知识的掌握与学习。学生在准备过程中通过查阅资料，学习指南，拓展思路，培养自主学习能力及钻研的精神，这些都是今后学习与工作必备的能力与素质。当然，也存在一定的局限性：例如准备过程花费较多的时间和精力；标准化患者模拟的疾病种类和症状是有限的，缺乏个体化，无法体现真实用药的复杂性[4]。现实中很多患者的依从性差，对自身疾病与用药关注不多，甚至自己常年吃的药名都不清楚，这些对问诊药师的沟通技巧及应变能力提出了更高的要求，才能在有限时间内挖掘更多的信息。虽然SP 在很多方面有缺陷，但其为
学员提供了更好的“从错误中学习”的机会，值得在临床药学实践学习与考核中继续探索并推广。
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（收稿日期：2020-11-21）
261医院
1～2种保肝药物联用，一般不超过3种[2]，从而达到理想保肝效果的同时避免加重肝脏负担。
患者诊断为肝硬化失代偿期、肝衰竭，结合生化示肝细胞损害严重、肝内胆汁淤积、肝脏合成功能下降，临床药师认为对症给予促肝细胞生长药多烯磷脂酰胆碱、解毒类保肝药还原型谷胱甘肽、退黄利胆药腺苷蛋氨酸联合抗炎保肝药异甘草酸镁四药联合保肝品种过多，反倒增加肝脏的负担，可对症给予多烯磷脂酰胆碱和腺苷蛋氨酸两种保肝药联用。
2.2降血氨给予肝硬化失代偿期患者适当的营养支持，可以改善患者的预后，降低病死率[3]。本例患者入科时查：血氨118μmol/L偏高，肠外给予第4代高支链复方氨基酸（20AA）注射液，和营养型复方氨基酸（18AA）相比其支链氨基酸（BCAA）/芳香氨基酸（AAA）比值较高（BCAA含量33%）[4]，可优化氨基酸谱，纠正氨基酸代谢紊乱，抑制病理性升高的芳香族氨基酸浓度，减少抑制性神经递质的产生；且BCAA是惟一能在肝外代谢的氨基酸，可在不增加肝脏负担的情况下增加能量的摄入。其与肝病用其他两种氨基酸（复方氨基酸3AA、6AA）相比，复方氨基酸（20AA）总氨基酸含量更高，含有鸟氨酸、门冬氨酸等降血氨成分和高浓度的8种必需氨基酸[4]，可显著加速鸟氨酸循环和三梭酸循环，降低血氨浓度，减少继发性肝损伤，促进肝细胞的恢复和代谢；有效纠正由于肝功能低下或肝脏损伤所致血氨变化，减轻肝功能损伤，同时为营养缺乏的患者提供全面均衡的营养支持，故选药合理。
另外为了更进一步降低血氨，预防肝性脑病发生，给予患者门冬氨酸鸟氨酸静脉滴注，该药可提供尿素和谷氨酰胺合成的底物，促进血液中支链氨基酸浓度升高，芳香族氨基酸浓度降低[5]，适用于因急慢性肝病如肝硬化、脂肪肝、肝炎所致高血氨症的。根据该药说明书，可选用0.9%氯化钠注射液或5%、10%的葡萄糖注射液为溶媒，且浓度不应超过2%。但该患者的医嘱复方氨基酸注射液（20AA）500mL+注射用门冬氨酸鸟氨酸10g qd静滴，故溶媒选择不合理，建议按照说明书单独配制静滴。
2.3纠正凝血功能肝病患者出现凝血酶原时间延长时，临床常规补充维生素K1。患者凝血指标：凝血酶原时间（PT）17.5s，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.6s，纤维蛋白原（FIB）1.89g/L，血小板（PLT）59×109，皮肤黏膜无出血点、紫癜、无牙龈出血等出血倾向，次日给予维生素K1注射液30mg qd静滴，2d后PT16.5s、APTT31.1s均有所下降，连续静滴6d。因缺乏后续凝血指标监测，故无法判断维生素K1注射液30mg/d，使用6d后的临床效果。肝病患者因维生素K1缺乏引起严重的内出血或PT时间明显延长，通常给予维生素K1 10mg/d，连续使用3~5d，凝血酶原时间会恢复正常，大剂量或延长时间给予反倒增加肝脏对维生素K1代谢的负担[6]。说明书中也推荐维生素K1注射液，1次10mg，1日1～2次，肌内注射12～14h后凝血酶原恢复正常。因此给予患者维生素K1注射液30mg qd连续使用6d用于纠正凝血功能剂量偏大、疗程偏长。
2.4抑酸护胃门静脉高压性胃肠病（PHG）是肝硬化常见的并发症，是导致上消化道出血的主要原因之一。国内有学
者及指南常规推荐预防性使用抑酸剂或抗酸剂用于肝硬化或辅助。反之，也有观点认为，抑酸剂和抗酸剂对PHG无效，不能有效降低其出血风险[7]。2015年英国胃肠协会新修订的《肝硬化静脉曲张出血指南》中指出，在肝硬化患者中，除有证据表明存在消化道溃疡，否则不予常规加用质子泵抑制剂（1b，B级）；2015年中华医学会肝病学年会发布的《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》中指出，质子泵抑制剂应作为合并胃黏膜病变或内镜后的辅助（1b，B级）
。且质子泵抑制剂能明显增加肝硬化伴有腹水患者自发性细菌性腹膜炎的风险[8]。失代偿期肝硬化患者中，使用质子泵抑制剂更容易发生抑酸药相关感染，是不使用质子泵抑制剂的1.75倍[9]。以上均对质子泵抑制剂的使用作出限制，即：存在消化道溃疡、胃黏膜病变或者采用内镜危险因素，才建议加用质子泵抑制剂，易诱发感染是使用过程中需权衡的利弊因素。因此对于肝硬化失代偿期使用质子泵抑制剂，需要多中心、大样本的临床试验，故无法对此患者使用的合理性得出结论。
3总结
临床药师回顾性分析了本例患者的过程，医嘱在保肝药物联用品种、门冬氨酸鸟氨酸溶媒、维生素K1给药剂量、用药疗程方面存在不合理的情况。提醒临床药师在今后的工作中，应熟悉各类药品说明书，掌握疾病指南或专家共识，注意提升自身全方面知识，参与常见病、多发病临床路径的制定，变事后点评医嘱为参与制定最佳给药方案和提前干预不合理用药，充分发挥临床药师指导合理用药的作用，促进临床规范诊疗，保证医疗质量和安全，保障患者用药安全、有效、合理。
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（收稿日期：2020-11-21）
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