临床与病理杂志
J Clin Pathol Res
2016, 36(7) lcbl.amegroups
909
刘畅1，许春伟2，张立英3，张岩4
(1. 北京军区总医院肿瘤科，北京 100700；2. 军事医学科学院附属医院病理科，北京 100071； 3. 北京军区总医院病理科，北京 100700；4. 北京军区总医院附属八一脑科医院，北京 100700)
[摘 要] 目的：探讨原发性中枢神经系统非霍奇金淋巴瘤(primary central ner vous system non-Hodgkin ’s lymphoma ，PCNSL) 的临床特征、及预后。方法：回顾性分析4例原发性中枢神经系统淋巴瘤的临床资料和疗效观察，并随访患者的复发率及生存情况。结果：4例原发性中枢神经系统淋巴瘤患者均为男性，发病年龄46~76岁，中位58.75岁。病灶分别位于脑干双侧丘脑低节、右侧脑室、右侧枕叶、右侧小脑，以头痛引起的颅内高压为主要临床症状。4例患者均术后给予大剂量MTX(HD-MTX)为主的化 青岛老人被特勤打
疗+全脑放疗；随访3年，1例复发术后死亡，3例存活。结论：原发性中枢神经系统淋巴瘤多发于中老年男性，颅内高压为主要临床症状，B 细胞亚型占绝对优势。HD-MTX 联合全脑放射原发性中枢神经系统淋巴瘤有效可行，可提高患者的远期生存率。
[关键词] 原发性非霍奇金淋巴瘤；中枢神经系统；综合
Clinic analyses of primary central nervous system non-Hodgkin’s lymphoma
LIU Chang 1, XU Chunwei 2, ZHANG Liying 3, ZHANG Yan 4
(1. Department of Oncology, the General Military Hospital of Beijing PLA, Beijing 100700; 2. Department of Pathology, Affiliated Hospital of Academy of Military Medical Sciences, Beijing 100071; 3. Department of Pathology, the General Military Hospital of Beijing PLA, Beijing
100700; 4. Affiliated Bayi Brain Hospital, the General Military Hospital of Beijing PLA, Beijing 100700, China)
Abstract Objective: To investigate the clinical features, treatment and prognosis of primary central nervous system non-Hodgkin’s lymphoma (PCNSL). Methods: Retrospectively analysed clinical data and treatment of four cases of PCNSL. The survival and recurrence were observed. Results: Four ca
ses of PCNSL patients were all males, aged 46 to 76 years, with a median age of 58.75 years. Lesions were located in the lower section of the brainstem bilateral thalamus, right ventricle, right occipital lobe, and right cerebellum, headache caused by intracranial hypertension is the main clinical symptoms. All 4 cases were given large doses of MTX-based chemotherapy plus whole brain radiotherapy after surgery; follow-up for 3 years, 1 patient died of recurrence after surgery, 3 patients survived. Conclusion: PCNSL occurs mainly in middle-aged men, intracranial hypertension is the main clinical
收稿日期(Date of reception)：2016–05–11
通信作者(Corresponding author)：许春伟，Email: xuchunweibbb@163 ；刘畅，Email: bewilder2007@sina
doi: 10.3978/j.issn.2095-6959.2016.07.004
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910原发性中枢神经系统淋巴瘤(primar y central nervous system lymphoma ，PCNSL)是一种临床罕
见的结外非霍奇金淋巴瘤，约占所有非霍奇金淋巴瘤的1%~2%，结外淋巴瘤的4%~6%和原发性中枢神经系统肿瘤的3%，主要累及大脑、脊髓、脑膜和颅神经，很少全身累及。大多数(>90%)原发性中枢神经系统淋巴瘤组织学与弥漫大B 细胞淋巴瘤 相同[1]。HIV 感染是原发性中枢神经系统淋巴瘤主要的患病危险因素，但近年来在免疫功能正常的人中其发病率明显上升[2]，而且预后差，目前诊断仍存在许多值得探讨的问题。该病具有弥漫性浸润生长的特点，单纯手术效果欠佳，术后很快复发进展。文献[3]报道以HD-MTX 为主的化疗方案原发性中枢神经系统淋巴瘤可延长患者的生存期。现总结我院自2011年1月至2014年1月收治的 4例原发性中枢神经系统淋巴瘤患者的临床特点，评价效果，并结合文献做进一步探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
凯恩斯大战哈耶克
收集我院自2011年1月至2014年1月确诊的4例原发性中枢神经系统淋巴瘤，且所有患者均知情同意。
1.2 方法
标本经4%中性甲醛液固定，常规脱水，石蜡包埋，切片厚4 μm ，常规H E 染，显微镜观
察。免疫组化采用EnVision 法。所用一抗LCA 、CD20、BLNK 、PAX5、MUM1、Bcl-2、Bcl-6和Ki-
67。一抗和试剂盒均购自北京中杉金桥生物技术有限公司及福州迈新生物技术开发有限公司，按产品说明书操作。PBS 代替一抗作阴性对照。复习其临床资料，并对4例患者进行随访，随访 6个月~3年。
2 结果
2.1 临床资料
本组患者共4例，均为男性，46~76岁，中位58.75岁；病程2~12个月(表1)。所有患者既往均无恶性肿瘤病史，均未接受过免疫抑制，无器官移植史，HIV 及梅毒抗体均阴性。无明确免疫缺陷病史。临床表现为头痛、头晕3例，恶性呕吐 1例。4例均行头颅MRI 检查：病灶分别位于脑干双侧丘脑低节、右侧脑室、右侧枕叶、右侧小脑，呈圆形、类圆形或不规则异常信号影，2例边界较清，2例边界不清；T1W1呈低/等信号，T2W1呈 高/等信号，增强后肿块2呈不均匀强化，2例呈均匀强化；周围见明显片状和指状水肿带、脑室受压和中线结构移位，占位效应明显(图1-2)。脑脊液检查：脑脊液均清凉透明，细胞学检查除1例发现个别异型细胞，其余均阴性。4例全身浅表淋巴结未触及肿大，且均经全身系统检查、常规胸片和腹部检查，未发现身体其它部位肿瘤存在，未
见肝、脾、胸腹腔及腹膜后淋巴结肿大。
表1 4例原发性中枢神经系统淋巴瘤的临床资料
symptom, and B cell subtype predominant. HD-MTX combined with whole brain radiation therapy is effective and feasible in the treatment of PCNSL and can improve the patient’s long-term survival.
Keywords
primary non-Hodgkin ’s lymphoma; central nervous system; multimodality therapy
原发性中枢神经系统非霍奇金淋巴瘤临床分析刘畅，等
911
图1 头颅MRI
Figure 1 Skull MRI
右侧小脑半球可见大小约30 mm × 32 mm × 33 mm囊实
性占位，实性部分呈稍等T2等T1及稍短T2稍长T1异常信
号，囊性部分呈长T2长T1异常信号，DWI序列呈稍高信号
改变。病灶周围可见大片状水肿。注射GD-DTPA显示右侧
小脑半球实性病灶呈明显较均匀异常强化。
Right cerebellar hemisphere was visible size of about 30 mm × 32 mm
×33 mm capsule and solid placeholder. solid part was slightly
long T1 equal T2 and little short T2 and little long T1 abnormal
六书通
signal, and cystic part was long T1 long T2 abnormal signal, DWI
sequence was slightly higher signal change. A large patch was
visible around edema lesions. Injection of GD-DTPA showing
right cerebellar hemisphere solid STDS was uniformly that was
obviously abnormal strengthening oven.
图2 头颅MRI
Figure 2 Skull MRI
右侧枕部呈非霍奇金淋巴瘤术后改变，局部软组织信号紊
乱；右侧小脑见片状长T2短T1异常信号，内见点片状稍短
T2等T1异常信号影，枕部见片状长T2长T1异常信号影，
余脑实质内未见明显异常信号影。GD-DTPA后右侧枕部见
线片状异常强化信号影。
Right occipital was postoperative changes in postoperative non-
Hodgkin’s lymphoma, local soft tissue signal disturbances; right
cerebellum showed flake long T2 short T1 abnormal signal, flake
short T2 and T1 were point in shadow abnormal signal, and
occipital was flake long T1 long T2 abnormal signal, the remaining
obvious abnormal signal in the brain parenchyma. GD-DTPA right
occipital saw abnormal line sheet after reinforcement signal.
图3 镜下：细胞丰富，呈弥漫性生长，卵圆形，细胞核
大、深染，异型性明显(HE, ×200)质粒转染
Figure 3 Microscopic: cell was rich, the diffuse growth, ovoid,
large nuclei, hyperchromatic and pleomorphism (HE, ×200) 2.2病理学观察
眼观：2例呈类圆形，2例不规则形，切面均
灰白、灰褐，鱼肉状，质地较软，无明显包
膜。镜观：组织内瘤细胞弥漫片状排列，细胞大
小不一，圆形或卵圆形，核分裂象多见，细胞核
较大、深染，核仁明显，染质粗糙，丛簇状或
围绕血管生长，肿瘤细胞呈浸润性生长(图3)。
免疫组织化学：肿瘤细胞LCA、CD20、BLNK、
PAX5、MUM1、Bcl-2及Bcl-6均阳性，Ki-67指数分
别为50%、75%、50%和50%(图4-6)。
2.3和随访
本组肿瘤手术全切除2例，次全切1例，立体
定向取活检1例。4例术后给予HD-MTX为主的化
疗(MTX 3.5 g/m2)+全脑放疗(30~40 Gy)。随访至
2014年6月，3例现存活，1例复发后死亡。
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9123 讨论
原发性中枢神经系统淋巴瘤是一种罕见的颅脑肿瘤，多见与AIDS 、器官移植和免疫功能低下者。主要累及大脑、脊髓、脑膜和颅神经，很少
全身累及。显微镜下显示弥漫性肿瘤细胞浸润，多为B 细胞型[4]。原发性中枢神经系统淋巴瘤发病高峰年龄45~70岁，男性略多于女性。原发性中枢神经系统淋巴瘤的病史短，对化疗和放疗都很敏感，但患者缓解的持续时间通常较短，而血脑屏障又使很多化疗药物不能进入中枢。原发性中枢神经系统淋巴瘤临床表现多无特定性，症状与体征与颅内转移瘤及脑胶质瘤极为类似，极易误诊。影像学呈多样性，不能作为确诊依据。MRI 神经影像使用液体衰减反转恢复和T1加权数列是诊断和随访的方法。弥漫，动态敏感性造影剂，质子能光谱MRI 和氟脱氧葡萄糖–PET 可用于鉴别诊断，但是特异性不足。由于原发性中枢神经系统淋巴瘤的临床表现、影像学表现特征性不强，脑脊液细胞学检查阳性率<40%，故诊断困难，常需与脑胶质瘤及转移瘤鉴别，病理组织学检查是确诊的唯一方法。其活检应在立体定向或导航引导下进行穿刺。临床上，一般不建议在活检前使用类固醇。虽然类固醇可迅速缩小肿块和改善症状，但类固醇可掩盖病理学特征，影响诊断。对于活检前已经使用类固醇的患者，活检时已经缓解或活检提示非特异性炎症，推荐连续MRI 监测提示肿块增长时再次活检。主要标记包括所有的B 细胞标志(CD19、CD20、PAX5)、BCL6、MUM1/IRF4和CD10。对于疑难病例，如既往用过类固醇的患者，免疫球蛋白基因家族PCR 分析可能有助于诊断。总结本组病例的特点：1)患者
中位年龄为58.75岁，文献报道原发性中枢神经系统淋巴瘤可发生于任何年龄，年龄最小的2岁[5]。2)症状主要以头痛、头晕最常见的颅内高压症为首发，其次可见呕吐和偏瘫；3)病程短，病情发展快，本组4例患者在发病2个月内就诊，最短12 d ；4)均为单发病灶，分别位于脑干双侧丘脑底节、右侧脑室、双侧枕叶、右侧小脑；5)辅助检查：脑脊液或玻璃体液中发现有淋巴细胞，临床和影像学检查高度考虑为原发性中枢神经系统淋巴瘤，可能不需要再行立体定位脑活检来确诊；6)通过细胞学来诊断原发性中枢神经系统淋巴瘤可能比较困难患者，病理学检查可确诊。国外报道[6]80%原发性中枢神经系统淋巴瘤患者通过此技术确诊。立体定向穿刺活检技术具有准确率高、损伤小、可重复等优点。本组4例均为弥漫大B 细胞型，文献[5] 报道在原发性中枢神经系统淋巴瘤中弥漫大B 细胞淋巴瘤最常见；7)本组病例患者均为HIV 阴性，无自身免疫性疾病，无器官移植史。国外报道[7]在原发性中枢神经系统淋巴瘤患者中HIV
阳性占
图4 Ki-67增殖指数较高，约75% (EnVision, ×200)
Figure 4 Ki-67 proliferation index was higher, about 75% (EnVision, ×200)
图5 肿瘤细胞CD20阳性(EnVision, ×200)
Figure 5 Tumor cells CD20 were positive (EnVision, ×200)
图6 肿瘤细胞Bcl-6阳性(EnVision, ×200)
Figure 6 Tumor cells Bcl-6 were positive (EnVision, ×200)
原发性中枢神经系统非霍奇金淋巴瘤临床分析刘畅，等913
1.6%~9.9%，且预后差。
原发性中枢神经系统淋巴瘤至今效果不佳，5年生存率低于10%，多采用综合，即手术切除、放疗、化疗和大剂量化疗联合自体造血干细胞移植(HDC-A SCT)。该病具有弥漫性浸润特点，因此，一旦病理明确，除手术切除外，应立即给予全身性化疗及头颅部放疗的联合。手术一般针对颅内大肿块和出现脑疝急性症状的患者[8]，但须明确的是，无论完全切除还是部分切除，均不能使患者总体生存获益，单纯手术患者的中位生存期与未经患者中位生存期相似[9]。目前标准化化疗方案尚未确定，但原则上采用大剂量甲氨蝶呤(HD-MTX)为基础的化疗方案。以HD-MTX为基础的化疗能明显提高小于50岁患者的中位生存期[10]。HD-MTX与其他药物组成的联合化疗方案可提高疗效，常用药物为大剂量阿糖胞苷[11]。大剂量甲氨蝶呤化疗后进行巩固WBRT仍有争议。WBRT的最佳剂量仍未确定，应根据初始的反应进行选择；初始化疗后疾病进展或仍有残留的患者，建议40~45 Gy剂量(每一部分1.8~2.0 Gy)进行照射；预后有利因素包括患者一般情况良好、年龄小于60岁，此外BCL-6阳性者较阴性者可以获得更好的预后[12]。而血清LDH增高和脑脊液蛋白水平增高为预
后不良因素。本组患者均采用手术切除和以HD-MTX为主的化疗+全脑放疗的综合方法，随访3年，1例复发手术后死亡。
原发性中枢神经系统淋巴瘤好发于中年男性，以头痛、头晕引起的高颅压为主要首发症状，因临床表现、及MRI检查均无特异性，因此极易误诊。因此，临床医师应加强对该病的认识，提高诊断水平，减少误诊，尽早采取合理的措施，将可以延长患者的生存期。
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高温氧化铝本文引用：刘畅, 许春伟, 张立英, 张岩. 原发性中枢神经系统非霍奇金淋巴瘤临床分析[J]. 临床与病理杂志, 2016, 36(7): 909-913. doi: 10.3978/j.issn.2095-6959.2016.07.004
Cite this article as:LIU Chang, XU Chunwei, ZHANG Liying, ZHANG Yan. Clinic analyses of primary central nervous system non-Hodgkin’s lymphoma[J]. Journal of Clinical and Pathological Research, 2016, 36(7): 909-913. doi: 10.3978/j.issn.2095-6959.2016.07.004
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