证 型 | 主证 | 脉 | 舌 | 治则 | 参考方剂 | |
卫分证 | 邪郁卫表 | 发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴 | 浮数 | 舌边尖红 苔薄白 | 辛凉解表 | 银翘散 |
气分证 | 气分大热 | 大热，大汗，大渴，喜冷饮，面赤，心烦 | 洪大 | 舌红 苔黄燥 | 清热泻火 | 白虎汤 |
热结肠道 | 日晡潮热，大便燥结，腹满硬痛，拒按 | 沉实 | 舌红 苔黄燥 | 泻热通便 | 大承气汤 | |
营分证 | 热伤营阴 | 身热夜甚，口干不欲饮，心烦不寐，或见神昏谵语，斑疹隐隐 | 细数 | 舌红绛苔黄 | 清营透热 | 清营汤 |
热入心包 | 高热，神昏谵语，手足厥冷 | 细数 | 红绛 | 清心解毒养阴生津 | 清宫汤 | |
血分证 | 血热妄行 | 身热夜甚，心烦，躁扰不安，斑疹透露，吐血，便血，尿血，血鲜红或深红 | 细数 | 舌红绛 | 凉血散瘀 | 犀角地黄汤 |
肝热动风 | 发热，心烦，口渴，头痛眩晕，手足抽搐，角弓反张 | 弦数 | 舌红绛 | 凉肝熄风增液舒筋 | 羚角钩藤汤 | |
血热伤阴 | 低热不退，夜热早凉，五心烦热，口燥咽干，神疲，耳聋 | 细数 | 舌红 少苔 | 养阴透热 | 青蒿鳖甲汤 | |
论IL-1β、TNF-α变化规律与温病卫分、气分、营分证的关系 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
发表日期：2008年6月6日 编辑：fuli 有303位读者读过此文 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
湖南中医药大学经典著作教研室(410007) 肖碧跃 中国人民解放军第四五八医院老干科(510602) 李芳平 湖南中医药大学经康复医学教研室(410007) 曾序求 摘要 目的：观察卫分证与气分证、营分证白细胞介素-1（IL-1β）、肿瘤坏死因子（TNF-α）变化规律，为卫气营血中医提供客观的实验依据。方法：将104例患者按不同病种分为急性白血病、非急性白血病2类。根据中医辨证急性白血病分为卫分证组（白卫组）10例，气分证组（白气组）12例，营分证组（白营组）20例。非急性白血病分为卫分证组（非白卫组）20例，气分证组（非白气组）24例，营分证组（非白营组）18例。另选择体检健康者15例为健康对照组。主要观察不同病种及不同阶段卫分证、气分证、营分证患者IL-1β、TNF-α水平的变化。结果：急性白血病各组中IL-1β、TNF-α的表达在卫分证就开始升高，到营分证时达到极点，与健康对照组比较，差异均有非常显著性意义（P<0.01）；非急性白血病各组中IL-1β、TNF-α的表达在卫分证时也开始上升，到营分证时也达到高峰，与健康对照组比较，差异均有非常显著意义（P<0.01）；急性白血病各组与非急性白血病各组比较：IL-1β、TNF-α表达水平在两组卫分证、气分证、营分证时差异均无显著性意义（p>0.05）。结论：IL-1β、TNF-α均是温病卫气营血辨证反映病情轻重、邪气盛衰、判断预后的指标，因此，可通过IL-1β、TNF-α量的变化作为辨证卫分证、气分证、营分证中医的实验依据。 关键词 卫气营血辨证 中医 白细胞介素1β 肿瘤坏死因子 卫气营血辨证是温病辩证论治的纲领，一直有效指导临床辨证感染性疾病几百年。在卫气营血辨证中，“卫之后方言气，营之后方言血。”病情由卫到气传营，是病邪由浅入深，病情由轻转重，病性由实转虚，病理由器官功能性障碍到实质性损伤的过程。近年来，在中西结合实践中，随着对细胞因子的研究不断深入，人们越来越清楚地认识到内源性炎症介质在感染引起的炎症反应中起着重要的作用［1］，同时认为炎性介质的释放是呈连锁反应进行的，反应过程通常分几个阶段进行，与中医认为温病按其发展可分卫分、气分、营分、血分4个阶段有不谋而合之处。那么，病情由卫到气传营与内源性炎性介质的关系又如何？为了能够充分说明温病的本质，在各个阶段能及时采取正确有效的措施，则有利于截断和防止病变的近一步发展，从而达到目的，减少并发症和死亡率的发生。本文意在通过对感染性疾病和非感染性疾病白细胞介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF-α）卫分证、气分证与营分证证量比较，来探讨卫气营血辩证与细胞因子的关系及动态变化规律，为卫气营血各个阶段的中医提供客观的实验依据。本实验选择急性白血病作为对照组，是为了说明排除不同病种对IL-1、TNF-α的影响。 1 资料与方法 1．1 病例选择标准 西医疾病诊断标准：急性白血病、非传染性疾病参照《现代临床医学诊断标准丛书·内科疾病诊断标准》［2］；传染性疾病参照《实用内科学》［3］。中医辨证标准参照《现代中医临床诊断学》［4］及《温病学》［5］。凡符合急性白血病、流行性感冒、肺炎、脓胸、急性胰腺炎、腹膜炎、急性细菌性痢疾、泌尿系感染西医诊断及辨证属卫分证、气分证、营分证者为纳入标准。凡不符合以上西医诊断或中医辨证不属卫分证或气分证或营分证者，年龄小于15或大于60岁者。辨证属卫分证、气分证、营分证者合并有慢性心、脑、肺、肝、肾等重要脏器的严重器质性病变者。 1．2 一般资料 观察病理共104例，来源于中南大学湘雅医院、中南大学湘雅医学院第二附属医院、湖南中医学院第一附属医院。采用完全随机设计，按不同病种分急性白血病、非急性白血病2类。根据中医辩证急性白血病分为卫分证组（白卫组）10例，气分证组（白气组）12例，营分证组（白营组）20例。非急性白血病分为卫分证组（非白卫组）20例，气分证组（非白气组）24例，营分证组（非白营组）18例。另选择体检健康者15例为健康对照组。各组间性别、年龄比较，差异无显著性（p>0.05），具有可比性。 1．3 观察方法 所有对象在入院24内或就诊当时抽取静脉血2ml，3000rpm离心10min后取上清，-70℃冰箱冻存，采用酶联免疫吸附法集中成批检测。检测步骤、方法严格按试剂盒说明书进行。IL-1β、TNF-α试剂盒由广东省深圳晶美生物工程有限公司提供，批号为20030215。MK3型酶标仪（芬兰LABSYSTEMS集团），GL-20A型离心机（湖南离心机厂），ELT-13V-85V34超低温冰箱（美国HARIS公司）。 谐振隧穿器件1．4 统计学方法 所有数据均采用SPSS11.0版统计软件进行统计。计量资料多组比较如符合正态分布及方差齐性用单因素方差分析，组间两两比较用q检验；如不符合，用H检验。两组资料比较，如符合正态分布及方差齐性，用两独立样本t检验，如不符合，用两独立样本秩和检验。计数资料比较用X2检验。 2 结果 各组IL-1β、TNF-α表达水平比较见表1。急性白血病、非急性白血病各组中IL-1、TNF-α的表达均在在卫分证时就开始上升，到营分证时达到极点。与健康对照组比较，差异均有非常显著性意义（P<0.01）；急性白血病各组与非急性白血病各组比较，IL-1β、TNF-α表达水平在两组卫分证、气分证、营分证差异均无显著性意义（P>0.05）。 表1 各组IL-1β、TNF-α表达水平比较（X—±s）
与健康对照组比较，▲P<0.01；与白卫组比较，※P<0.01；与白气组比较，＃P<0.01；与非白卫组比较，◆P<0.01；与非白气组比较，◇P<0.01；与非白气组比较，★P<0.01；与非白营组比较，△P<0.01；与非白营组比较，■P<0.01。 3 讨论 IL-1β属内分泌细胞因子（CK），在免疫应答及炎症反应中起重要作用，为炎症反应启动物质，启动IL-6等CK的合成分泌，扩大CK的级联反应。TNF-α是前炎症CK及早期CK，也可启动其它因子（IL-1β、IL-6等）的合成和分泌，造成细胞的损伤。所以IL-1β、TNF-α可共同发挥炎性的网络化作用。本研究观察到在卫分证时，不论病种IL-1β、TNF-α开始升高，气分证时急剧升高，而到营分证时达到极限。说明温病在卫分证时，是感染的初期阶段，炎性细胞因子的网络刚开始启动，还处于细胞因子激活的触发应答阶段，或部分进入启动兴奋阶段，抗炎因子还没调动起来［6］，但还没造成细胞因子生成机制的紊乱，感染得诱发的免疫应答及炎症反应较轻微。所以，中医温病学认为，卫分证，是温病的早期阶段，病情最轻，是邪郁肌表，肺卫失宣，邪正相争不盛，上主要是疏泄透表，因势利导，驱邪外出，用药以清轻为主，不用质重味厚之药，卫分证代表方银翘散正体现了这一方法。也因此可见叶天士”在卫汗之可也”之理论的精辟和严谨。 如果由于失治或误治，在卫分证没有及时截断病程，病情继续发展，进入气分证。本研究也提示在此阶段，IL-1β、TNF-α急剧上升，同时也启动其它细胞细胞因子的急剧分泌（IL-6等）［6］，所以可以这样认为，在卫分证时，IL-1β、TNF-α的升高是因为外邪的入侵，机体对外的应激反应，而在气分证时，由于细胞因子的网络作用，造成对机体的第二次打击，从而使机体表现出激烈的免疫应答，炎症反应加重，临床上表现出一系列亢盛症状，如高热，口大渴，脉数等。跟中医认为，气分证邪正剧争，里热蒸迫，热盛津伤有着出奇的一致性。所以在气分证要及时采用苦寒清热之法，使机体细胞反应性异常得以纠正，从而改善组织器官损伤，以免过度的炎症反应，导致相当于MODS和MOFS的营分证或血分证等危重症的发生。气分无形之热的白虎汤，采用石膏这种苦寒质重之品为君药，体现出了叶天士的“到气才可清气”深刻含义。 温病学认为，病程进入营分证阶段，是病性由实向虚，病变由功能性障碍向实质性损伤的时期，是正衰邪盛时期。而本研究观察到，在此阶段，促炎因子IL-1β、TNF-α异常升高，达到极限，远远超过卫分证、气分证。所以，我们可以这样认为，病程之所以进入营分证，正是由于IL-1β、TNF-α的不断升高，启动体内其它内源性炎性因子，人体在细胞因子网络相互作用的双重打击下，造成过度炎性反应，病情加重，进入营分证。甚至关于有研究表明，在营分证时，抗炎因子IL-10有所下降［6］，也可以用促炎因子IL-1β、TNF-α过度升高，而使抗炎因子IL-10分泌受到抑制来解释。跟中医认为，病程之所以进入营分证，是因为热邪太盛，伤及人体津液，营分证的病理表现为热盛阴伤有不谋而合之处。与八十年代专家论证认为阴虚证与IL-1、TNF-α基因的表到增强也惊人的相似。所以温病提出，营分证要清营泄热，滋养营阴，虽然在此阶段要要顾护阴液，扶助正气，但清除邪热还是主要的方法。由此我们可以理解叶天士认为“入营犹可透热转气”的内在涵义还在提醒大家，营分证时不忘透热驱邪，过早烂用滋补有闭门留寇之弊。由此也可以理解，营分证的代表方清营汤主要用犀角、竹叶、黄连、银花、连翘等清泻热邪之药。 综上所述，外邪虽然是引起温病的致病因素，但因外邪所引起人体内源性炎性因子的浓度、炎性因子相互之间的炎性网络化作用息息相关，也是造成人体进一步损伤的关键，且从卫分证到气分证再到营分证，促炎因子始终占主导地位，所以祛邪始终是温病的关键，且对温病的祛邪强调早、快、尽。 ［基金项目］湖南省自然科学基金资助项目（NO.OOJJYZ034） 参考文献 1.赵国荣.肺卫理论与肺相关生物活性物质及全身炎性反应综合征.中医杂志,2004;45(3):165～166 练习模式2.贝政平.现代临床医学诊断标准丛书.内科疾病诊断标准［M］.北京：科学技术出版社，2001 3.陈灏珠.实用内科学［M］.第十一版.北京：人民卫生出版社，2002 4.朱文锋，何清湖.现代中医临床诊断学［M］.北京：人民卫生出版社，2003.356，357，1109，1112，1122 5.彭胜权.温病学［M］.上海：上海科学技术出版社，1996.23～24 6.赵国荣,肖碧跃.卫分证与气分证、营分证IL-6、IL-10变化规律对比研究.新中医,2005;37（6 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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