普外科临床诊疗指南及操作规范
【诊断】
一、临床表现
1.症状：腹股沟区可复性肿块，经腹股沟管突出，可进入阴囊者，为腹股沟斜疝；经直疝三角突出者为腹股沟直疝；经股管向卵圆窝突出的疝为股疝。
2.体征：斜疝外形为椭圆或梨形，上部呈带蒂柄状，回纳疝块后压住深环疝块不再突出；直疝呈半球形、基底较宽，回纳疝块后压住深环仍可突出；股疝表现为腹股沟韧带下方卵圆窝处半球形突起，平卧回纳疝内容物后，疝块通常并不完全消失。
二、辅助检查鉴别诊断困难时，可采用，疝囊造影，阳性率约95%。 三、鉴别诊断要点：嵌顿疝可伴发急性肠梗阻，因此在肠梗阻的病因学诊断上应考虑到腹外疝的可能。此外还应与鞘膜积液、隐睾、睾丸扭转、腹股沟区肿大的淋巴结、脂肪瘤、脓肿
等鉴别。
【】1.6个月内的小儿疝不能自愈，需临床观察。其余的腹股沟疝均需要手术。不主张用疝带，但无手术条件时可短期应用。如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠、糖尿病等存在时，手术前应先予。嵌顿性疝嵌顿时间在3〜4cielab小时以内；婴幼儿或老年体弱或伴有较严重疾病估计肠袢尚未绞窄坏死者，可先试行手法复位。病人取头低脚高位，注射哌替啶，托起阴囊，左手轻轻按摩浅环和深环，右手持续缓慢地将疝块推向腹腔复位。
2.术前准备及术后处理：术前准备同一般腹部外科手术，绞窄性疝手术前准备同机械性肠梗阻。手术前30分钟备皮，静脉注射预防性抗生素一次，术后不再适用抗生素。术后平卧6小时，托起阴囊，必要时用约1斤重沙袋压伤口。传统的疝修补术后，应卧床1周，术后7天拆线，三个月内避免重体力劳动。无张力疝术后即可下床活动，三个月内避免重体力劳动。
3.方案
（1）疝囊高位结扎术：适用于小儿疝；腹壁无明显缺损的青年人疝。
（2）传统的疝修补术，包括;
1Bassini法，切开腹横筋膜，疝囊髙位结扎后，在精索后方把腹内斜肌、腹横肌弓状下缘和联合腱以及腹横筋膜缝合至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间。适用于腹股沟管后壁薄弱或有缺损者。 2Mcvay法，在精索后方把腹内斜肌、腹横肌弓状下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上，适用于股疝。
3Shouldice法，将腹横筋膜自耻骨结节处切开直至内环，然后将切开后的外下叶连续缝与内上叶的深面，将内上叶的边缘和弓状缘肌肉连续缝与髂耻束及腹股沟韧带上，再将弓状缘肌肉和腹股沟韧带连续缝合两次，再造合适的内环。适用于腹股沟直疝或腹股沟管后壁薄弱或有缺损者。
（3）无张力疝修补术，常用术式为填充式无张力修补术。
材料：使用美国巴德公司生产的MarlexMeshPlug锥形网。商品名PerFixPlug方法：采用局麻或硬膜外麻醉
1.切皮
在髂前上棘和耻骨联合连线上作5〜7cm的斜切口，基本上与腹股沟韧带平行，距腹股沟韧带约2横指。其内下端在耻骨结节外上方，这样可以在手术时清楚的显露出外环。显露耻骨结节也非常方便。
2.切开皮下脂肪和腹外斜肌腱膜
沿皮肤切口向深面切开卡巴筋膜(Camper)和斯卡巴(Scarpa)筋膜至腹外斜肌腱膜。在这两层之间有腹壁浅静脉通过，切开时注意。沿腹外斜肌腱膜的纤维方向切开腹外斜肌腱膜进入腹股沟管。在切开腹外斜肌腱膜时用解剖剪沿切开方向潜行游离一下，以免切断髂腹股沟及髂腹下神经。腹外斜肌腱膜切开后，内侧游离至腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘的融合处，外侧游离至腹股沟韧带，两侧分离范围相当于成型补片大小，不做广泛剥离，能使补片平展地放置在精索后面即可。
3.游离精索结构
将腹外斜肌腱膜的上叶钝性与腹内斜肌游离约2〜3cm,确认髂腹股沟及髂腹下神经，可用
镊子轻轻提起该神经旁边的筋膜，可以较容易的将其与腹内斜肌游离。用止血钳从该神经下方夹住腹外斜肌腱膜外翻后，可使神经离开术野。用另一只手的示指从耻骨结节处钝性游离精索结构，使其与周围组织完全松解，特别是与基底的腹横筋膜的游离。将提睾肌内侧部分自髂弓状下缘及耻骨联合上方分别横行切断。提睾肌外侧部分与精索一起自腹横筋膜前整体游离达腹股沟韧带，下达耻骨结节下2cm。
4.分离疝囊
斜疝的疝囊位于精索或子宫圆韧带的前内侧。有时从腹膜后伴随突出一团脂肪遮住疝囊容易被误认为是精索脂肪瘤。疝囊通常是灰白的，可以分辨出与精索和提睾肌的分界。如不能确信是疝囊，可用止血钳提住中部，试着切开疝囊，其内是光滑的腹膜囊。疝囊确认后应将其髙位游离，使疝环四周均可见到腹膜外脂肪组织。在距疝环约3cm处将疝囊横断，远端旷置，应注意用电刀将远端疝囊边缘小的出血凝住。近端疝囊用丝线连续缝合关闭，使大疝囊成为一个和网塞大小基本一致的小疝囊。小疝囊可以不切开。
5.置入网塞
在疝环平面用四把血管钳在四个方向钳夹疝囊起始部，将疝囊底向深面翻入，使之进入腹横筋膜深面。然后将网塞置入内翻的疝囊。周边用不可吸收或可吸收的合成缝线与腹横筋膜以及坚实的组织缝合固定4~8针。对疝环缺损较大着，下边可以与髂耻束或腹股沟韧带缝合。直疝：于疝颈部横断松弛的腹横筋膜后内翻疝囊，填入适合的网塞并与腹横筋膜边缘缝合固定，分离精索根部时注意有无并发小斜疝疝囊。
6.放置预裁式平片绕精索根部放置预裁式补片，于精索及提睾肌外侧部分后方，腹横筋膜及提睾肌内侧部分前，上达腹内斜肌、腹横肌弓状下缘前方，下达耻骨结节下2cm。用不可吸收或可吸收合成线先将燕尾端的开口缝合关闭。平片下边缘与腹股沟韧带缝合固定王华滔4〜6针。上边与腹内斜肌、腹横肌腱弓缝合固定；内下边与耻骨结节前筋膜缝合固定2〜3针。
7.关闭切口
逐层缝合腹外斜肌腱膜，重建皮下环，切口行皮内缝合。术后伤口均按压10〜15min。
8.注意事项疝囊游离过程中应注意勿遗漏其他疝囊。这种遗漏是术后复发的重要原因之一。
精索游离应达弓状下缘后方的腹横筋膜。斜疝修补术中网塞上缘应与腹横筋膜间断缝合固定，而尽可能不与弓状下缘固定。
提睾肌外侧部分保留可最大限度保护髂腹股沟神经及其分支，同时保留提睾功能不应将其完全切断。
耻骨结节前筋膜的缝合要严密，这是术后复发最常见的部位。同时不要缝在耻骨结节的骨膜上。
嵌顿性腹股沟疝手术系可能污染切口，人工合成补片在有菌环境中可能形成异物，引起感染，致手术失败。
绝大多数学者认为，应用可吸收性缝线以免日后形成切口感染或慢性窦道。
【病因】
一、阑尾管腔阻塞
1.淋巴滤泡的明显增生，多见于年轻人。
2.粪石的阻塞，多见于成年人。
3.异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等，少见。
4.阑尾粘连，扭曲。
二、细菌入侵
三、胃肠道疾病的影响
【诊断】
一、症状
1•腹痛：典型的腹痛多始发于上腹、脐周部，经数小时（6〜8小时）后转移至右下腹。（转移性右下腹痛）
社会关系学2•胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻等出现。
3•全身症状：乏力、发热。发生门静脉炎时可出现寒战、髙热和轻度黄疸。
二、体征
1.右下腹痛：压痛点通常位于麦氏点（MCBurey）、Lanz点或Morris点。压痛部位随阑尾位置的变异而改变，但压痛点始终固定在一个位置上。
2•腹膜刺激征象：小儿、老人、孕妇、虚弱者腹膜刺激征象不明显。
3•右下腹肿块：应考虑阑尾周围脓肿。
4•阑尾炎时可用诱发疼痛的试验：
（1）结肠充气实验（Rovsing征）
（2）腰大肌试验（Psoas征）
（3）闭孔内肌试验（Obturator征）
5•直肠指诊：直肠右前上方有触痛，提示盆位阑尾。
三、辅助检查
（一）实验室检查：多数病人,WBC升髙到（10〜20）X109/L，可发生核左移，尿化验一般无阳性发现。
（二）腹腔诊断性穿刺。
（三）影像学检查：腹平片可见肠管扩张和气液平面，B超有时可发现肿大的阑尾或脓肿，诊断困难时可考虑螺旋CT检查。
四、鉴别诊断
（一）胃十二指肠溃疡穿孔：既往有消化性溃疡病史，腹痛为范围扩大而非转移，腹壁强直，肠鸣音消失，腹部立位平片膈下有游离气体。
（二）妇产科疾病：宫外孕，卵巢滤泡或黄体囊肿破裂，卵巢囊肿扭转，急性输卵管炎等。
（三）右侧输尿管结石：腹痛呈绞痛并向会阴部放射。尿中有红、白细胞，X线片可见结
石阴影，B超可见肾盂积水，输尿管扩张和结石影。
（四）急性肠系膜淋巴结炎：病儿多有上呼吸道感染史，腹部脐周有压痛，且随体位改变。
（五）其他，右侧肺炎、胸膜炎、急性胃肠炎、急性胆囊炎、回盲部肿瘤、结核、慢性结肠炎、Meckel憩室炎、肠伤寒穿孔等也须进行临床鉴别。
【】
一、原则
非手术适用于单纯性阑尾炎，或急性阑尾炎诊断尚未确定。急性阑尾炎一经确诊，可早期行手术，安全、简单、并发症少。
二、方案
1.中西医结合非手术法
妇安宁栓
（1）中药内服：原则是通里攻下，清热解毒，行气活血，调理脾胃。阑尾消炎汤，阑尾化瘀汤，阑尾清化汤，阑尾清解汤，大黄牡丹皮汤等选用。
（2）中药外敷：可选用金黄散、五露散、土大黄等外敷。
（3）中药灌肠：用通里攻下，清热解毒等中药煎剂保留灌肠。
欧美净智能垃圾桶（4）针灸：双侧足三里或双阑尾穴，右下腹“阿是穴”。
（5）穴位封闭：10%葡萄糖20ml，用7号针头每侧足三里穴深刺有针感后注入10ml。
（6）应用有效抗生素：甲硝唑类+广谱抗生素。
（7）补液。
2.手术：依具体病情决定，行阑尾切除术，脓肿切开引流术等。
3.急性阑尾炎的并发症及其处理。
（1）腹腔脓肿：B超和CT可以协助诊断，一经诊断即可在B超引导下穿刺或手术，中药治
疗有较好的效果，阑尾周围脓肿非手术治愈后3个月左右择期手术。
（2）内、外痿形成：X线钡剂检查或者经外痿置管，有助于选择相应的方法。
（3）门静脉炎：大剂量抗生素有效。
三、胃十二指肠溃疡
【病因】
1、病理性高胃酸分泌，高胃酸的原因包括：迷走神经张力增高，壁细胞数量增多、敏感性增加等。“无酸则无溃疡”一直被认为是十二脂肠溃疡的病理生理基础。
2、幽门螺旋杆菌的致病作用。
3、胃黏膜屏障损害。
气囊4、非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡。
【诊断】
一、十二指肠溃疡
症状：1、多见与30岁左右的男性。
2、上腹或剑突下疼痛，进食可缓解疼痛，呈周期性发作，有明显的节律性，饥饿痛和夜间痛。
3、疼痛性质为轻或重的烧灼或钝痛。
4、抗酸药物止痛效果良好。体征：体检时剑突偏右有压痛。
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