北京高校对超期学生发逾期警告
讲座与综述
文章编号:1005-2208(2005)11-0694-02
何裕隆
中图分类号:R6 文献标识码:A
作者单位：中山大学附属第一医院胃肠外科(广州,510080)
E 2mail:ylh@medmail
肠缺血性急腹症，如绞窄性肠梗阻、出血坏死性肠炎、肠系膜血管栓塞等凶险性疾病，往往由于手术不及时，病人出现大段肠管缺血甚至坏死，贸然切除较长段肠管将导致短肠综合征，甚至影响病人的存活。因此，对于肠缺血性急腹症，正确把握手术时机极其重要。本文对这些疾病的手术时机选择问题进行分析和论述。 1 绞窄性肠梗阻
肠梗阻是外科常见的急腹症，当合并有肠壁血运障碍时，即发生肠绞窄。引起绞窄性肠梗阻的常见病因有肠系膜血管受压如束带压迫、肠袢成角、扭转、内疝等，肠系膜血管疾病如血栓形成、栓塞等。单纯性肠梗阻不及时，也会发展为绞窄性肠梗阻；闭袢性肠梗阻发展速度更快，且易并发肠穿孔。由于绞窄性肠梗阻预后严重，可发生肠坏死、穿孔与腹膜炎，因此必须早期诊断、及早手术。对于肠绞窄的诊断，目前仍主要依靠临床特征。绞窄性肠梗阻的临床特征包括以下方面:(1)腹痛剧烈而持续性，呕吐出现早且频繁;(2)有体温升高、脉率增快、白细胞计数增高等全身中毒症状，甚至早期出现休克;(3)有明显腹膜刺激征或腹部有局部隆起或触及压痛性肿块;(4)呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体;
(5)腹部X 线检查见孤立、突出胀大的肠袢;(6)非手术治
疗不能改善症状。由于单纯性肠梗阻也会出现以上某些表现，而绞窄性肠梗阻又可缺乏其中某项甚至全部表现。因此，临床上对于单纯性与绞窄性肠梗阻的鉴别有时非常困难。甚至有报道，即使是有经验的外科医生，绞窄性肠梗阻的正确诊断率亦仅为50%左右。因此，有些外科医生主张对所有机械性肠梗阻均应施行早期手术。然而，不同意见者认为选择合适的病例非手术也可成功。目前，大多数学者主张，在观察过程中出现绞窄性症状或非手术24～48h 仍无改善则立即手术。总体上，手术效果较非手术好，应在全面分析病史、体征和辅助检查基础上，及时选择手术，力争在肠坏死以前予以手术
屈服强度。但是，对于下列肠梗阻仍建议在密切观察下试用非手术:(1)既往有多次腹部手术史且反复发作的粘连性小肠梗阻。由于术后肠管粘连固定的特点一般不容易发生绞窄，而粘连却使手术探查非常困难，容易损伤肠管，导致术后肠瘘、腹腔脓肿等并发症。因此，可先采取非手术。对于机械性肠梗阻，胃肠减压可使约20%病人得到缓解；生长抑素虽然不改变其手术与非手术的比例，但是降低了肠管坏死的概率。若既往有腹部手术史，术后较长期无腹痛发作，而突然发生肠梗阻，多数可能是粘连索带压迫所致，应早期手术。无腹部手术史的机械性小肠梗阻，非手术无缓解时，有可能是较为隐蔽的内疝，应及早手术。(2)术后早期小肠梗阻。一般发生在术后7～14d，甚至在肠功能未恢复时即发生。以往非手术的成功率为
年降雨量73%～86%，近年来应用红霉素、生长抑素及谷氨酰胺
提高了成功率。(3)放射后并发肠梗阻。常合并放射性肠炎，诊断和处理困难，据统计约50%病人经非手术可缓解。(4)伴有晚期复发癌或转移癌的肠梗阻。
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对于绞窄性肠梗阻的诊断，仍缺乏敏感而特异的实验室检查和辅助检查指标。肌酸磷酸激酶(creatine phos 2
phokinase,CPK )是一种能量转换酶，小肠黏膜细胞线粒体
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中含量丰富，当肠壁缺血坏死时CPK 大量释放。有研究发现，血清CPK 及其同功酶升高诊断肠缺血和肠坏死的特异性分别为9511%和9217%;CPK 及CPK 2MB 升高诊断肠绞窄的敏感性分别为57114%和77117%；而血清磷对肠绞窄的诊断无价值。然而，有动物实验发现，血清磷在肠绞窄
3h 后即显著上升；临床上亦有报道，急性绞窄性肠梗阻病
人，其肠坏死组血清和腹水中磷酸盐值明显高于肠缺血组。因此认为血清磷测定有助于绞窄性肠梗阻的早期诊断。近年来，随着多探头螺旋CT 的开展和胃肠道显像水平的提高,CT 检查也逐渐应用于肠梗阻和肠绞窄的诊断，其价值有待进一步研究。
2 出血坏死性肠炎
急性出血坏死性肠炎是儿科多见的急腹症之一，约
90%发生在未成熟、低体重儿。其发病机制仍不明确，但是
病情凶险，病死率高达20%～40%。该病需要儿科医生与外科医生密切配合，约30%病人须手术。有时由
于病情迅速，或者由于手术不及时，开腹后发现病变分布广泛、累及全部小肠乃至结肠，手术处理非
常困难，被迫关腹。因此，在内科积极抗休克、抗感染等的同时，须密切观察病情变化，不失时机地抉择方案。当出现以下症状和体征时，应及早手术。(1)有明显腹膜刺激征，提示有肠坏死、肠穿孔倾向者;(2)有肠梗阻表现经非手术不见好转者;(3)全身中毒症状经积极内科不见好转，有休克倾向者;(4)肛门持续有血性便排出，血小板进行性下降，非手术无法控制者;(5)腹腔穿刺抽出棕、浑浊液体，涂片有细菌感染者。剖腹探查后，手术方式应根据病人全身情况和肠管病变程度而定，发现病变累及大部分肠管时，切不可贸然切除，可选择二次探查术。
3 肠系膜血管闭塞
急性肠系膜上动脉闭塞是肠缺血常见的原因之一，多发生于老年人。动脉闭塞可由栓子栓塞或动脉内血栓形成引起，两者的发生率分别为55%～67%与30%～45%。肠系膜血管闭塞一旦导致肠梗死，常须施行大量肠段切除，其病死率高达90%以上，因此早期诊断并及早手术，对于改善病人预后十分重要。临床上多数栓子来源于心脏，如风湿性心脏病与慢性心房纤颤的左心房、急性心肌梗死后的左心室，或以往心肌梗死后形成的附壁血栓、心内膜炎、瓣膜疾病或瓣膜置换术后等；少数来自血管壁自行脱落的或是经心血管导管手术操作引起的脱落。血栓形成常发生于充血性心力衰竭、心肌梗死、严重脱水、心输出量突然减少、大手术后引起血容量减少、长期利尿剂的应用、高凝状态、口服等情况下。因此，对于50岁以上的病人，有以上这些栓子栓塞或动脉内血栓形成等危险因素时，若突然出现剧烈腹痛、而体征不典型时，应考虑到急性肠系膜缺血的可能。动脉造影对肠系膜动脉闭塞有
较高的诊断价值，血管彩超和核素扫描可用于辅助诊断。若高度怀疑而不能确诊时，应及早行剖腹探查，早期手术不仅可改善预后，而且降低病死率。多数学者认为非手术是无法预知其疗效的，而且一旦发生腹膜炎须及早行剖腹探查。
外科急腹症病因较多，引起短肠综合征的急腹症常见于以上3种，此外还见于Cr ohn病和小肠粘连性梗阻多次肠切除或肠道短路手术。对于这些疾病，手术时机的正确选择是改善预后的关键。总体来说，对于突发凶险性疾病(出血坏死性肠炎、肠系膜血管闭塞等)，积极的手术往往能改善预后；而对于反复发作的急腹症(Cr ohn病、粘连性肠梗阻等)，应尽可能先试用非手术。手术时机的选择依据于对病史、体征和各项检查进行综合分析和客观评价，密切观察病情变化是检验对病情分析判断、诊断与正确与否的过程。对于诊断不明的急腹症病人，应留急诊室或I C U病房观察，避免病情延误、错过手术时机。此外，相关科室会诊或上级医生会诊有利于明确诊断，及时诊治。
为了避免短肠综合征的发生，临床医生不仅要正确把握手术时机，还要在术中正确判断肠管生机，选择恰当合理手术方式。手术中当肠梗阻和肠缺血的原因解除后，仍有下列表现则说明肠管已无生机:(1)肠壁已呈黑并塌陷;
(2)肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管呈麻痹、扩大，对刺激无收缩反应;(3)相应的肠系膜终末小动脉无搏动。如果肠坏死判断困难，可用:(1)等渗盐水纱布热敷，或用015%普鲁卡因溶液作肠系膜根部封
闭等，倘若观察10～30m in，仍无好转，说明肠已坏死;(2)应用超声多普勒沿肠管对肠系膜缘探查有无动脉搏动，准确性达80%;(3)从外周静脉注入荧光素，然后用紫外线照射疑有坏死的肠管，如有荧光出现，则肠管有生机，据报道准确率高达100%，甚至可显示015c m2的缺血区。原则上，确定已坏死的肠管应切除，但是须尽可能避免短肠综合征的发生，未保留回盲瓣时须至少保留2c m/kg肠管，保留回盲瓣时至少保留1c m/kg肠管。若难以达到上述要求，或肠管活力不能确定时，可简单处理后，将肠管放回腹腔，关腹，第2天再剖腹探查即24h后再次观察手术；也可将肠管外置继续观察24～48h，若存活则重新置入腹腔，若坏死则剖腹探查。
总之，急腹症手术时机的选择是改善病人预后的关键，应根据病史、体征和辅助检查做出全面的分析和判断，密切观察和会诊有助于及时把握手术时机。对于较长段肠管缺血甚至坏死者，二次探查术可降低短肠综合征的发生率。
(2005-08-11收稿)
第10届全国临床营养支持学术会议通知
经中华医学会外科学会批准，由中华医学会外科学分会营养支持学组主办，复旦大学附属中山医院承办的“第10届全国临床营养支持学术会议”将于2006年5月在上海市召开。本次会议的主要内容：临床营养支持领域的基础和临床实践总结。
征文要求：请将未公开发表的论文以及800字以内的中文摘要邮寄到上海市医学院路136号，上海中山医院外科吴国豪收，邮编:200032；同时请用E2mail将论文及摘要发到以下地址:p r owugh@yahoo。
征文截稿日期:2006年3月15日。征文请自留底稿，恕不退稿。
本次会议举行优秀论文评奖活动，欢迎踊跃投稿。会议向正式代表颁发中华医学会继续教育学分。
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