摘要】正畸矫治设计主要根据患者的主诉、错牙合类型、错牙合形成的机制以及矫治时患者的生长发育潜力等因素而制定的。骨性Ⅲ类错牙合畸形是临床中较为常见的一种错牙合畸形，在中国、日本、韩国人Ⅲ类错牙合畸形发病率为4％～14％[1]。成人生长发育已基本停止，所以其方案的制定有别于尚处于生长发育高峰期的青少年。本文主要针对近年来骨性Ⅲ类患者的手术指征的研究进行回顾和总结，为临床医生在制定矫治方案时提供参考。 【关键词】骨性Ⅲ类；手术指征；正畸-正颌联合 【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）02-0012-03自然码
骨性Ⅲ类错牙合是临床中较为常见的错牙合畸形，在亚洲一些国家的发病率较其他错牙合类型高，约占 4％～14％[1]。骨性Ⅲ类错牙合畸形常表现为上颌后缩，或下颌前突，或两者皆有的凹面形。骨性Ⅲ类错牙合的形成受遗传因素及环境的影响。畸形严重者会影响患者的容貌和咀嚼功能，进而严重影响患者的心理健康。正畸-正颌联合可以使患者得到非常满意的功能性、美观性和稳定性的效果。随着社会的进步，人们生活水平的提高，人们对美观的要求也越来越高，因此对手术与非手术的判断标准也将改变。 1.骨性安氏Ⅲ类患者的典型特点
骨性安氏Ⅲ类患者表现为上颌相对后缩和（或）下颌相对前突，前牙表现为反覆盖、反覆牙合或开牙合，两侧第一磨牙关系为近中关系，上、下颌前牙存在代偿性倾斜，下颌不可以后退至前牙对刃关系。上颌向前发育不足，造成上颌长度减小，位置后缩，与颞下颌关节位置相对聚拢，上下颌骨的异常发育使后颅底相对于前颅底向前向下倾斜，形成了Ⅲ类骨面型。下颌牙弓一般较上颌牙弓发育的大，尤其是在矢状方向上，上颌牙列常伴有不同程度的拥挤，下颌牙列拥挤程度相对较轻。下颌过度生长会造成下颌综合长度、下颌体长度增加；下颌形态发育异常导致下颌角开大，颏角减小；下颌整体位置前移，颞下颌关节、升支、下颌角、颏部靠前[2]。
2.骨性安氏Ⅲ类患者的鉴别诊断
2.1 牙性与骨性安氏Ⅲ类的鉴别诊断：
牙性Ⅲ类错牙合畸形表现为上、下颌骨的结构与形态均为正常，牙齿与牙槽错位而导致错牙合畸形，前牙反覆盖较小，反覆牙合较大，上切牙舌向倾斜或直立，下颌切牙直立或唇向倾斜；下颌可以后退至前牙对刃关系；第一磨牙关系多数是因为下颌骨近中移动而呈现Ⅲ类的磨牙关系或者Ⅰ类的磨牙关系，下颌平面角正常或者较低，直面型。
骨性Ⅲ类错牙合畸形表现为上下颌骨的形态与结构均有不同程度的异常，切牙代偿明显，前牙反覆盖较大，反覆牙合较小，甚至开牙合；即便下颌可以后退，但切牙达到对刃的关系也是较困难的；第一磨牙关系为明显Ⅲ类磨牙关系。
2.2 功能性与骨性安氏Ⅲ类的鉴别诊断：
功能性Ⅲ类错牙合畸形表现为患者前牙反覆盖较小，反覆牙合较大；正中牙合位时前牙反牙合，第一磨牙关系可以为中性关系，也可能存在轻度的Ⅲ类关系；正中关系位时，下颌可以后退至切牙对刃关系，可使第一磨牙关系呈中性；一般无家族史。
骨性Ⅲ类错牙合畸形表现为前牙反覆盖较大，反覆牙合较小，甚至开牙合，下颌不能后退至切牙对刃关系，家族史明显。
3.骨性安氏Ⅲ类患者手术指征的研究
3.1 单一因素的对比研究
张伯伦 骨性Ⅲ类错合主要是上下颌骨间矢状关系的不调，ANB角是一个最简单和最常用判断上下颌骨间矢状关系的参数。曾祥龙[3]认为：ANB＜-4°，颏角＜69°，联合变量＜201°，下切牙下合平面角(Ll一MP)小于82°，颏突角＞83°为外科指征。Kerr[4]等提出ANB＜-4°，上下颌骨长度比值＜0.84，下切牙的倾斜角＜83°，以及Holdaway角＜3.5°的病例要考虑
冷窝手术。Steiner[5]提出，对于一个有5°或更大的 ANB角差异的患者，在没有其他可以接受方法的情况下应该行手术。近年来，随着人们对美观的要求越来越高，对于骨性安氏Ⅲ类患者手术指征的研究也越来越多。郝春波[6]等认为：ANB<一2°时，成人骨性Ⅲ类患者应以手术为主；ANB>一2°时，成人骨性Ⅲ类患者应以非手术为主。手术与非手术的临界值是ANB角为一2°。
3.2 多因素方差分析
由于人的颅面部是一个相互影响的多功能复合体，仅以一个或几个指标判断是否需要手术也是片面的。近年来，国内外学者纷纷通过多因素方差分析来确定骨性安氏Ⅲ类患者的手术指征。李飒[7]，许天民等人通过对86名安氏Ⅲ类成人患者（其中 手术组53人，非手术组33人）的62项软组织和硬组织测量项目进行判别分析后，提取出五项具有统计学意义的指标：A-Pg(OP)(A 至面平面的距离)，BsLL/FH（下唇的位置并反映其下的骨骼结构），G-Pos(HP)（下颌凸距），ANS-Me(下面高)及MP/FH(下颌平面角)，并得出判别公式：Y=0.384MP/FH+0.916BsLL/FH-0.595G-Pos(FH)-0.512ANS-Me+0.857A-Pg(OP)。当把患者头影测量的对应指标带入时可得到此患者的Y值，判别的临界值是-0.386。当Y＞-0.386时进行单纯正畸；当Y＜-0.386时进行正畸-正颌联合。李飒等人还对公式的准确
性进行了验证，得到准确率为89.6%。Angelika Stellzig-Eisenhauer[8]等也通过对瑞典人中的175名骨性Ⅲ类患者进行了头影测量，并由3位经验丰富的正畸医生进行分组并分析，得到具有统计学意义的指标为：Wits值（反映上下颌基骨间的前后向位置关系），S-N长度（前颅底的长度），M/M的比例（上下颌的比例），Golower（下颌角的大小），并得出判别公式：Individual score = -1.805 + 0.209 ? Wits + 0.044 ? S-N + 5.689 ? M/M ratio - 0.056 ? Golower。临界值为-0.023，当患者的测量值高于临界值，进行非手术；若低于临界值，则进行手术。Angelika 也对公式的准确性进行的了验证，得到准确率为92%。李娟[9]等也对152例安氏Ⅲ类成人患者的40项软硬组织的测量项目进行判别分析，最终有Wits值（反映上下颌基骨间的前后向位置关系）、Holdaway 角（反应软组织颏部的位置）、ArGoMe（下颌角）、Sco-Go比（反应下颌的偏斜程度）、L1-MP（下切牙的唇倾度）共5项指标选入判别公式，判别公式为 Y=-9.13+0.233Holdaway角+0.145Wits-0.093ArGoMe+0.054L1-MP+15.665（Sco-Go比），非手术组组内中心值为1.968，手术组组内中心值为-0.852，所以上述公式的判别临界值取二者和的平均值，为0.558：大于0.558的预测为非手术组，小于0.558的则预测为手术组，总判别符合率为90.75%，与实际手术与非手术组比较，其临床符合率，非手术组为90.5%，手术组为91.0
%。
氟化钙 4.正畸-正颌联合的时机选择
成人骨性错牙合正颌手术，一般要求患者颌骨生长发育基本完成以保证手术的效果和长期稳定性[10]。
4.1 早期手术与过度生长畸形
临床上最好是给患者拍摄一系列头颅侧位片并进行不同时间的描记图的重叠，即VTO图像，当发现患者的生长出现减速迹象时才可以考虑开始正颌外科[11]。例如下颌前突的患者，应在颌骨生长几乎完成后再做正颌手术。
4.2 早期手术与某些生长缺陷
如颌骨生长缺陷的患者，可以选择在青春迸发期后进行正颌外科手术。因生长障碍造成的进行性的发育畸形可以在青春期前进行正颌手术。外伤或感染造成下颌关节强直，需要手术配合功能性矫正器对颌骨进行[12]。电视连续剧红娘子
正颌手术对颌骨生长的影响基本无障碍，早期手术一般不能改善或控制过突的生长趋势。目前在临床上男性约20岁、女性约18岁进行手术。
5.结语
近年来关于正畸-正颌联合的手术指征问题研究较多，研究的方法也层出不穷，但都缺乏确定的参考值，原因可能与患者的审美要求、医师对于软硬组织考虑的多少、长期的稳定性等有关。严重的骨性错牙合畸形不但影响患者的口颌系统功能及外貌，还会造成患者心理上的障碍。随着正畸-正颌临床技术的成熟与设备的完善，正畸-正颌联合可以最大限度恢复患者良好的口颌功能，改善面部美观与协调性，从而获得理想而稳定的效果，让患者重拾自信。对于正畸-正颌手术的患者，术前正畸是非常重要的，只有充分矫正代偿性的牙齿错位，以便取得牙齿与骨骼相对正常的关系，才能确保正颌手术将颌骨定位到理想位置，避免术后出现较大范围的代偿性正畸，降低术后风险。本文通过对近年来关于骨性Ⅲ类患者的手术指征的研究进行回顾和总结，为临床医师在制定矫治方案时提供一定的参考。
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[9]李娟.成人骨性Ⅲ类患者颅颌面特征及手术指征的判别分析研究.
[10] B.Bianchia，A.Ferria，B.Brevia，A.Di Blasiob，C.Copellia，C.Di Blasioa，A. Barbotc，T.Ferric， E.Sesennaa.Orthognathic surgery for the complete rehabilitation of Moebius patients: Principles，timing and our experience. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery.2013，41(1):1-4.
[11] 傅民魁，贾绮林，胡炜.当代口腔正畸学.北京:人民军医出版社，2007，682．
[12] Y.-M.Li，J.-L.Liu，J.-L. Zhao，J.Dai，L.Wang， J.-W.Chen.Morphological changes in the pharyngeal airway of female skeletal class III patients following bimaxillary surgery: A cone beam computed tomography evaluation.International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery，2014，3.
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