刘海桐 姚俊岩 李士通
理想的吸入麻醉药应具备易挥发、对呼吸道无刺激、麻醉强度大、可控性好、体内代谢少、对呼吸循环影响小及无肝肾毒性等特点。随着新型吸入麻醉药的开发和研制，以地氟烷和七氟烷为代表的第三代卤素类吸入麻醉药，与传统的恩氟烷、异氟烷等相比，理化性质及药理作用等更接近理想，使吸入麻醉的临床应用受到越来越广泛的关注。本文就近年来地氟烷和七氟烷在临床上的对比研究作一总结。 1. 理化性质与药理作用
地氟烷易挥发，室温下稳定，不易燃烧爆炸。其血气分配系数为0.42，脂肪/血分配系数为27，在现有的吸入麻醉药中最小，因此良好的麻醉可控性成为地氟烷最为突出的优点。由于组织溶解性低，地氟烷能更快地排出体外。已有研究证实，与七氟烷相比，应用地氟烷的病人术后复苏更迅速，气道保护性反射恢复更快，拔管时间及清醒时间更短[1]。Dexter等br35
[2]的荟萃分析表明，在麻醉苏醒期应用地氟烷的患者其拔管时间比使用七氟烷者缩短了20%~25 %。复苏及拔管更加平稳迅速，可使患者术后住院时间缩短，并发症发生率降低，医疗费用减少。此外，地氟烷在体内几乎无代谢产物，对肝肾功能影响极小，因此应用于肝肾功能不全患者可无需调整给药浓度。
长途运输鱼苗时然而，地氟烷具有刺激性气味，吸入诱导过程中，容易出现明显的气道反应，如呛咳、喉痉挛、呼吸暂停以及心率加快和交感神经兴奋性增强衣有年轮[3]。因此地氟烷用于麻醉诱导存在争议。与七氟烷的剂量依赖性血管舒张作用不同，地氟烷存在天花板效应，更高浓度时能激动交感神经，同时升高心率和动脉压[4,5]。但有学者报道，吸入浓度为1.0 MAC时，地氟烷和七氟烷并没有交感兴奋的表现，而吸入浓度达1.5MAC时，地氟烷才出现短时的交感兴奋现象，这可能与采用低流量麻醉、地氟烷浓度增加较缓慢有关[6]。
相比之下，七氟烷血/气分配系数为0.69，脂肪/血分配系数为48，比异氟烷、恩氟烷等均低，但比地氟烷高。因此七氟烷组织溶解度比地氟烷高，从组织中洗脱的速度比地氟烷慢。但是，七氟烷具有自身独特优势，表现在对呼吸道刺激小，具有扩张支气管、减轻支气管痉挛、降低气道反应性的作用。研究表明，在吸入麻醉药浓度较高时，七氟烷和地氟烷均能明显抑制气道刺激引起的反应；在吸入浓度小于1.0MAC时，七氟烷对上呼吸道反
应性的抑制作用较地氟烷更强[7]。七氟烷对气管插管引起的气道痉挛具有显著舒张作用[8]。这些优点使其适用于麻醉诱导，加之无刺激性气味，七氟烷已成为一种较理想的小儿麻醉诱导药物。若术中需要短时间加大吸入麻醉药浓度，七氟烷与地氟烷相比，对血液动力学和儿茶酚胺变化的影响明显要小，且不增加心肌应激性[9]。此外，七氟烷对肝、肾功能影响小，并能增强肌肉松弛药的作用。
2. 临床应用
Nathanson等[10,11]对比正常成年人手术中应用地氟烷和七氟烷麻醉的效果发现，两药引起的血流动力学变化无差异，围术期呼吸系统并发症发生率以及病人预后均相仿，但地氟烷复苏更迅速。这与地氟烷组织溶解度更低的特性密切相关。Fanelli等[12]刘德跃
进行了一项前瞻性多中心随机对照临床研究，比较地氟烷-瑞和七氟烷-瑞在腹腔镜胆囊切除手术中的应用，发现地氟烷和七氟烷组病人围术期血流动力学均稳定，地氟烷组患者术后苏醒时间以及送往麻醉后恢复室（Postanesthesia care unit, PACU）的时间，明显快于七氟烷组，但在PACU停留时间两者无显著性差异。 2.1. 老年病人的麻醉
老年患者肝、肾等重要器官功能衰退，基础代谢水平降低，药物代谢速度减慢，作用时间延长。此外，老年人中枢神经系统神经元及相应血流量、耗氧量减少，机体神经递质和相应受体数量也减少，容易发生术后认知功能障碍（Postoperative cognitive dysfunction, POCD）。因此，高龄患者进行手术时，对麻醉药物的需要量减少，对手术及麻醉的耐受能力降低，围术期容易发生血流动力学明显波动、心肌缺血、心律失常等心血管意外，术后复苏时间延长、出现POCD的可能性增加，最终影响患者预后。选择镇静、镇痛效果好，对循环呼吸影响小，以及术后苏醒快的麻醉方式和药物对老年患者至关重要。围术期地氟烷或七氟烷均能维持老年病人血流动力学稳定[13,14]。研究发现，地氟烷和七氟烷用于老年病人历时2小时以上的手术时，地氟烷组的患者复苏早期拔管时间、睁眼时间、根据指令握手时间以及定向力恢复时间几方面均明显优于七氟烷组的患者[15]。除七氟烷血/气分配系数比地氟烷高以外，七氟烷降解产物对机体的影响，也可能是导致长时间七氟烷麻醉后苏醒延迟的另一原因[16]。Rortgen等[17]报道，老年人应用地氟烷麻醉时，复苏期睁眼和拔管时间比七氟烷组短，病人麻醉后的满意度更偏向于地氟烷，但同时发现，老年人应用地氟烷或七氟烷麻醉术后6~8h以及66~72h，两组患者的觉醒程度、辨别力、定向力、注意力、记忆力、反应能力无明显差异。
2.2. 肥胖病人的麻醉
超重或病态肥胖病人围术期发生上呼吸道梗阻、支气管痉挛等气道并发症的风险显著增高，且这类病人耐受缺氧能力减弱，易发生低氧血症。此外，肥胖病人体内脂肪过多，脂溶性高的麻醉药物会蓄积在脂肪，导致药物代谢时间长，出现苏醒延迟。地氟烷比七氟烷脂肪/血分配系数更低的特性，使其在肥胖病人中的应用更具优势。Kaur等[18]研究表明，长时间腹腔镜手术的病态肥胖患者应用地氟烷或七氟烷麻醉，两组术中平均动脉压和心率无明显差异，且都维持在基础值的20%以内。他们还发现，地氟烷组复苏更迅速，肥胖人术后并发症的发生减少。Mckay等[19]报道，肥胖病人七氟烷麻醉后机体保护性反射恢复较地氟烷延迟。此外，随着麻醉时间的延长，七氟烷组病人复苏更慢，这可能是由于七氟烷在脂肪内蓄积，以及其代谢产物影响所致。肥胖病人应用地氟烷，围术期低血压发生率很低[20]。另有研究表明，肥胖病人行颅脑外科手术时，地氟烷组患者复苏和拔管时间更快，麻醉后认知功能恢复更早，预后更佳[21]。
2.3. 门诊手术的麻醉
门诊手术多短小、快速，病人术后恢复快，留院时间短。低组织溶解性的吸入麻醉药因其能实现迅速安全的复苏，更适用于门诊手术。研究发现，地氟烷复苏比七氟烷应用于门诊关节镜手术病人，地氟烷组复苏更快， 但出院时间并未缩短[11]。虽然地氟烷的血/气分配系数比七氟烷低，使其复苏更快，但因地氟烷对气道有刺激性，尤其是在高浓度吸入时，因此在日间手术中，应用高浓度地氟烷（>1.0MAC）时，应注意气道反应等并发症发生。Mahmoud等[22]研究结果表明，地氟烷和七氟烷用于妇科门诊手术，两组病人的气道并发症发生率相似。该研究还发现，地氟烷组术后早期患者的复苏比七氟烷更快，出院更早，术后第一天恢复也更快，能更早进行正常生活和工作。
2.4. 喉罩麻醉
七氟烷对气道无刺激性，且有一定的扩张支气管作用，可以安全应用于喉罩麻醉；地氟烷对气道有刺激性的这一缺点，使其在喉罩应用中的安全性受到质疑。Eshima等[23,24]研究证实，地氟烷和七氟烷均可安全用于喉罩麻醉，术后复苏早期，地氟烷组病人苏醒比七氟烷更快，且尚无证据表明地氟烷组和七氟烷组气道反应存在明显差异。七氟烷组病人术后恶心发生率略高，这可能与麻醉维持期七氟烷应用的MAC比地氟烷略大有关。此外，这两
种吸入麻醉药术后相关的咳嗽等症状多为自限性，并未出现更严重的临床并发症盐卤水[25]。
3.器官保护作用烷基铝
3.1. 心血管手术的麻醉
心脏手术围术期容易发生心肌损伤，导致患者住院时间延长，围术期死亡率升高。心脏手术麻醉的选择、麻醉药物的特性以及对手术预后的影响，是麻醉医师及外科医生、体外循环灌注师均需关注的问题。Tritapepe等[26]证实吸入麻醉药不仅能减少心脏手术围术期肌钙蛋白的释放，还可减少术后强心药的应用，并缩短病人术后ICU停留时间和住院时间[27]。此外，Guarancino等[28]提议存在心肌缺血风险的病人行非心脏手术，应用吸入麻醉药可能是最好的选择。一项包含414位接受体外循环下冠脉手术病人的研究发现，相较于全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia, TIVA），七氟烷和地氟烷麻醉组术后肌钙蛋白T的释放明显减少，住院时间也明显缩短[29]。Landoni等[30]也报道七氟烷和地氟烷麻醉可减少心脏手术病人心肌梗死发生率以及围术期死亡率。他们在最新的一项荟萃分析中报道，与TIVA相比，心脏手术应用七氟烷或地氟烷麻醉可明显改善患者预后，减少术后死亡
率[31]。此外，Ozarslan[32]等比较了冠脉搭桥手术中七氟烷、异氟烷和地氟烷对微循环的影响，结果发现七氟烷对微循环有抑制作用，而地氟烷能维持微循环稳定，而微循环受到吸入麻醉药的这种影响是暂时的，在术后24小时均会恢复至基础水平。
3.2. 神经外科手术的麻醉
地氟烷和七氟烷对正常人脑电图波形的影响基本相似，表现在低浓度时为快波特征的电活动，随着麻醉加深，脑电图振幅加大，节律明显减慢，进一步加深出现以慢波为主的脑电活动，而节律性已基本消失。Enehrglad等[33]采用不完全脑缺血大鼠模型研究发现，地氟烷可减少神经功能的缺失,这可能与其降低脑代谢，抑制脑电活动有关。Hoffman等[34,35]发现，在维持脑灌注压(CPP)的前提下，短暂脑动脉阻断前吸入9%地氟烷可改善脑组织代谢状况，延长术中大脑中动脉阻断时间，这对术前伴有脑缺血症状的患者具有重要临床意义。地氟烷的脑保护作用可能与其降低脑代谢、扩张脑血管有关。临床上，低氧血症和高碳酸血症会引起脑血管舒张以及脑充血，对颅脑手术非常不利，最终可能导致术后早期复苏阶段颅脑并发症出现[36]。因此，神经外科手术后尽早恢复认知功能及血气至术前水平非常重要。地氟烷具有促进脑血管舒张的作用，使其在神经外科手术中的应用存在
争议[37,38]。但事实上临床研究表明，地氟烷和七氟烷组病人围术期的颅内压和脑水肿情况与术前相比均无明显改变[39]。同时，研究发现神经外科患者应用地氟烷，其术后复苏和拔管均比应用七氟烷时快速，早期复苏有利于术后尽早对病人的神经功能进行评估，发现是否出现新的神经功能异常，对判断病情具有重要意义[40,41]。地氟烷术后认知恢复迅速的特点，对神经外科病人非常有利。
3.3. 胸科手术的麻醉
肺泡损伤会引起肺泡稳定性降低、肺泡相关蛋白释放改变、粒细胞及巨噬细胞在肺泡腔异常聚集[42]。胸科手术中，单肺通气可能导致通气肺的肺泡损伤，从而导致肺炎症反应，引起肺损伤[43]。研究发现，行单肺通气时通气肺炎症介质在肺泡的浓度增加。而与全凭静脉麻醉不同，使用地氟烷或七氟烷行吸入麻醉，可减轻通气肺炎症反应发生，表现为可抑制局部肺泡内炎症介质的释放，从而减轻炎症因子的作用，但无法抑制单肺通气及胸科手术中系统性炎症反应的发生[44]。然而Modolo等[45]总结了20篇吸入麻醉与静脉麻醉用于单肺通气期间的对比研究，进行meta分析后指出，目前尚无有力证据提示围术期使用的麻醉药物种类会影响患者预后。此外，Dupont等[46]报道，七氟烷和地氟烷对肺部手
术病人的血流动力学影响无明显差异，而应用地氟烷组术毕复苏更快更早。
综上所述，地氟烷和七氟烷均能安全有效地应用于临床麻醉。与七氟烷相比，地氟烷组织溶解度更低，洗脱更快，麻醉复苏更迅速。
参考文献
1. McKay, R.E., et al., Airway reflexes return more rapidly after desflurane anesthesia than after sevoflurane anesthesia. Anesth Analg, 2005. 100(3): p. 697-700, table of contents.
2. Dexter, F., E.O. Bayman, and R.H. Epstein, Statistical modeling of average and variability of time to extubation for meta-analysis comparing desflurane to sevoflurane. Anesth Analg, 2010. 110(2): p. 570-80.
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