第三章 肺部感染性疾病
1社区获得性肺炎：临床诊断依据是：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。④WBC>10×109／L 或<4×109／L，伴或不伴中性粒细胞核左移。⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可做出诊断。CAP常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒(甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒)
2医院获得性肺炎：临床诊断依据是X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床征候中的两个或以上可以诊断为肺炎：①发热超过38℃。②血白细胞增多或减少。③脓性气道分泌物。无感染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属等；有感染高危因素患者为铜绿假单胞菌 、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等，金黄葡萄球菌的感染有明显增加的趋势。
3肺炎临床表现
细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。肺炎病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热。早期肺部体征无明显异常，重症者可有呼吸频率增快，鼻翼扇动，发绀。肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱。 4肺炎评估严重程度
肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度，肺部炎症的播散和全身炎症反应程度
5重症肺炎标准
⑴主要标准:①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩剂。
⑵次要标准：①呼吸频率≥30次／分；②氧合指数(Pa02／Fi02)≤250；③多肺叶浸润；④意识障碍／定向障碍⑤氮质血症(BUN≥20mg／dL)；
⑥白细胞减少(WBC<4．0×109／L)；⑦血小板减少(<10.0×109／L)；⑧低体温(T<36℃)；⑨低血压，需要强力的液体复苏。
符合骚乱全家1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU。
6肺炎抗感染是肺炎的最主要环节。重症肺炎的首先应选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药。 肺炎的抗菌药物应尽早进行，一旦怀疑为肺炎即马上给予首剂抗菌药物。病情稳定后可从静脉途径转为口服。肺炎抗菌药物疗程至少5天，大多数患者需要7～10dpph天或更长疗程，如体温正常48～72小时，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物。临床稳定标准为：①T≤37．8℃；②心率≤cruise软件100次／分；③呼吸频率≤24次／分；④血压：收缩压≥90mmHg；⑤呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度≥90％或Pa02≥60mmHg；⑥能够口服进食；⑦精神状态正常。
如72小时后症状无改善，其原因可能有：①药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药。②特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等。③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素(如免疫抑制)。④非感染性疾病误诊为肺炎。⑤药物热。需仔细分析，作必要的检查，进行相应处理。
7肺炎链球菌肺炎病因及发病机制：G+ 有荚膜，其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关；成人致病菌多属1～9及12型，以第3型毒力最强。本病以冬季与初春多见，病变开始于肺的外周。
病理改变充血期、红肝变期、灰肝变期及消散期
8肺炎链球菌肺炎临床表现
⑴症状：发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状。起病多急骤，高热、寒战，全身肌肉酸痛，体温通常在数小时内升至39～40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉率随之增速。可有患侧胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血或呈铁锈，胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，易被误诊为急腹症。
⑵体征：患者呈急性热病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹；病变广泛时可出现发绀。有败血症者，可出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染。早期肺部体征无明显异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，叩诊稍浊，听诊可有呼吸音减低及胸膜摩擦音。肺实变时叩诊浊音、触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。心率增快，有时心律不齐。重症患者有肠胀气，上腹部压痛多与炎症累及膈胸膜有关。重症感染时可伴休克、急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状，表现为神志模糊、烦
躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。累及脑膜时有颈抵抗及出现病理性反射。
本病自然病程大致1～2中知网周。发病5～10天，体温可自行骤降或逐渐消退；使用有效的抗菌药物后可使体温在1～3天内恢复正常。患者的其他症状与体征亦随之逐渐消失。
9肺炎链球菌肺炎实验室检查
⑴血白细胞计数↑、中性粒细胞↑，并有核左移 ⑵聚合酶链反应(PCR)检测及荧光标记抗体检测可提高病原学诊断率⑶重症肺炎应做血培养⑷如合并胸腔积液，应积极抽取积液进行细菌培养。
10肺炎链球菌肺炎X线检查
塔塔尔⑴早期仅见肺纹理增粗，或受累的肺段、肺叶稍模糊⑵随着病情进展，支气管充气征⑶在消散期，“假空洞”征，多数病例在起病3～4周后才完全消散。⑷年患者肺炎病灶消散较慢，容易出现吸收不完全而成为机化性肺炎
11肺炎链球菌肺炎
⑴首选青霉素G，对青霉素过敏者，或耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用呼吸氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物，多重耐药菌株感染者可用万古霉素、拉宁等。
⑵若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑肺炎链球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎。⑶持续发热的其他原因尚有耐青霉素的肺炎链球菌(PRSP)或混合细菌感染、药物热或并存其他
疾病。肿瘤或异物阻塞支气管时，经后肺炎虽可消散，但阻塞因素未除，肺炎可再次出现
12葡萄球菌肺炎：葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症。常发生于有基础疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、营养不良、酒精中毒、静脉或原有支气管肺疾病者。儿童患流感或麻疹时也易罹患。多急骤起病，高热、寒战、胸痛，痰脓性，可早期出现循环衰竭。X线表现为坏死性肺炎，如肺脓肿、肺气囊肿和脓胸。若不及时或不当，病死率甚高。G+,可分为凝固酶阳性的葡萄球菌(主要为金黄葡萄球菌，简称金葡菌)及凝固酶阴性的葡萄球菌(如表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌等)。葡萄球菌的致病物质主要是毒素与酶，葡萄球菌致病力可用血浆凝固酶来测定，阳性者致病力较强。金葡菌凝固酶为阳性，是化脓性感染的主要原因。近年亦有耐甲氧西林金葡菌(MRSA)院内暴发流行的报道。
13葡萄球菌肺炎临床表现：
⑴症状：本病起病多急骤，寒战、高热，体温多高达39～40℃，胸痛，痰脓性，量多，带血丝或呈脓血状。毒血症状明显，全身肌肉、关节酸痛，体质衰弱，精神萎靡，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。院内感染者通常起病较隐袭，体温逐渐上升。老年人症状可不典型。血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖痈和中心静脉导管置入等，或静脉史，咳脓性痰较少见。
⑵体征：早期可无体征，常与严重的中毒症状和呼吸道症状不平行，其后可出现两肺散在性湿啰音。病变较大或融合时可有肺实变体征，气胸或脓气胸则有相应体征。
14葡萄球菌肺炎实验室检查：
外周血白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增加，核左移。胸部X线显示单个或多发的液气囊腔X线阴影的易变性
15葡萄球菌肺炎应早期清除引流原发病灶，选用敏感的抗菌药物。可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素。
16肺炎支原体肺炎
⑴临床表现起病较缓慢。症状主要为乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛等。咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，咳少量黏液。发热可持续2～3周，体温恢复正常后可能仍有咳嗽。偶伴有胸骨后疼痛。肺外表现更为常见，如皮炎(斑丘疹和多形红斑)等。体格检查可见咽部充血，儿童偶可并发鼓膜炎或中耳炎，颈淋巴结肿大。胸部体格检查与肺部病变程度常不相称，可无明显体征。
⑵本病有自限性，多数病例不经可自愈。大环内酯类抗菌药物为首选，如红霉素、罗红霉素和阿奇霉素。迷惘的一代
17肺炎衣原体肺炎首选红霉素
18肺真菌病是最常见的深部真菌病。
19肺曲霉病临床上主要有三种类型：
⑴侵袭性肺曲霉病（是最常见的类型，局限性肉芽肿或广泛化脓陛肺炎，伴脓肿形成。晕轮征/新月体征。首选两性霉素B）
⑵曲霉肿(可有刺激性咳嗽，常反复咯血，x 线胸片显示在原有的慢性空洞内有一团球影，随体位改变而在空腔内移动。)
⑶变应性支气管肺曲霉病（气道高反应性疾病，中央支气管扩张征象如“戒指征”和“轨道征”。急性ABPA需用糖皮质激素）
20肺孢子菌肺炎PCP是免疫功能低下患者最常见、最严重的机会感染性疾病。
21肺脓肿：是肺组织坏死形成的脓腔。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。胸部x线显示一个或多发的含气液平的空洞，如多个直径小于2cm的空洞则称坏死性肺炎
22肺脓肿病因和发病机制：病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌。90％肺脓肿患者合并有厌氧菌感染，毒力较强的厌氧菌在部分患者可单独致病。常见的其他病原体包括金黄葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌。大肠埃希菌和流感嗜
血杆菌也可引起坏死性肺炎
(一)吸入性肺脓肿：病原体经口、鼻、咽腔吸人致病。正常情况下，吸人物经气道黏液一纤毛运载系统、咳嗽反射和肺巨噬细胞可迅速清除。但当有意识障碍如在麻醉、醉酒、药物过量、癫痫、脑血管意外时，或由于受寒、极度疲劳等诱因，全身免疫力与气道防御清除功能降低，吸入的病原菌可致病。此外，还可由于鼻窦炎、牙槽脓肿等脓性分泌物被吸人致病。脓肿常为单发，其部位与支气管解剖和体位有关。由于右主支气管较陡直，且管径较粗大，吸人物易进入右肺。仰卧位时，好发于上叶后段或下叶背段；坐位时好发于下叶后基底段；右侧卧位时，则好发于右上叶前段或后段。病原体多为厌氧菌。
(二)继发性肺脓肿：某些细菌性肺炎，如金黄葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌肺炎等，以及支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、空洞等继发感染可导致继发性肺脓肿。支气管异物阻塞，也是导致肺脓肿特别是小儿肺脓肿的重要因素。肺部邻近器官化脓性病变，如膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱脓肿或食管穿孔等波及到肺也可引起肺脓肿。阿米巴肝脓肿好发于右肝顶部，易穿破膈肌至右肺下叶，形成阿米巴肺脓肿。
(三)血源性肺脓肿：因皮肤外伤感染、疖、痈、中耳炎或骨髓炎等所致的菌血症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿。静脉者如有右心细菌性心内膜炎，三尖瓣赘生物脱落阻塞肺小血管形成肺脓肿，常为两肺外野的多发性脓肿。致病菌以金黄葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌为常见。
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