干货压疮的诊疗及护理规范

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来源：手术室护理（号：ORNURSES）

喷射混凝土用速凝剂定义

压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。手术压疮的定义：术后2小时到术后六天之内的压疮。

好发部位

压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。

高危患者

1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压。

2.老年人：>70岁。

3. 肥胖者：加大了承受部位的压力。

4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。

5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力。

6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。

7.石膏固定病人：翻身活动受限。

8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。

9.发热病人：排汗过多。

10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。

11.强迫体位严格限制翻身。

诊断：分期和表现

分期	临床表现
可疑的深部组织损伤 SubspectedDeep Tissue Injury	⒈皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜改变如紫或褐红，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。　⒉厚壁水疱覆盖的黑伤口床进展可能更快。 ⒊足跟部是常见的部位。 ⒋这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。需要谨慎处理！
Ⅰ期 Stage Ⅰ	⒈在骨隆突处的皮肤完整，但伴有压之不褪的局限性红斑。　⒉受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。　⒊表明处于“危险状态”。
Ⅱ期 StageⅡ	⒈真皮部分缺失；表现为一个浅的开放性溃疡；伴有粉红的伤口床（创面）；也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。　⒉无腐肉或瘀伤。
Ⅲ期 StageⅢ	⒈全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确。 ⒉因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡。
挠脚心论坛Ⅳ期 StageⅣ	⒈全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂；常有潜行或窦道。　⒉有可能造成骨髓炎；可以直接看见或触及骨头/肌腱。 ⒊因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡。
不明确分期 Unstageable	⒈全层组织缺失，但是溃疡底部有腐肉覆盖，或者伤口床有焦痂附着。 ⒉只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期。　⒊足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除。

压疮的和处理　

原则：局部为主，辅以全身。

压疮处理的原则：１明确引起压疮的原因。２排除或减少引起压疮的危险因素。３根据整体病情或预后评估临床目标，确定方案。

压疮分期	局部处理	综合处理
可疑的深部组织损伤	⑴谨慎处理，不能被表象所迷惑。 ⑵取得患者及家属的同意。 ⑶严禁强烈和快速的清创。 ⑷早期可用水胶体敷料，使表皮软化。	1、经常评估患者，向患者及家属做健康教育及心理护理，使其主动参与护理。这是一个光荣的名字不朽的名字 2、减压护理： ⑴ 气垫床、水垫、海绵垫、软枕头、翻身垫等。 ⑵ 定时翻身，间歇解除身体各部位的压力，是预防及压疮最有效的措施。潘恩思九江县一中⑶ 掌握翻身技巧，避免拖、拉、推等动作。 3、加强营养，改善全身状况。何时需更换方案？ ⑴创面加深或变大。 ⑵创面上渗出液变多。 ⑶伤口在2-4周内没有明显改善迹象。 ⑷伤口出现感染迹象。 ⑸方案执行有困难。
Ⅰ期	透明贴、水胶体或泡沫敷料保护。换药间隔：7－10天或敷料自然脱落。
Ⅱ期天津水灾	创面渗液少：水胶敷料，如透明贴、溃疡贴、安普贴、薄形多爱肤等；创面渗液多：藻酸盐－水胶体敷料泡沫敷料外敷。换药间隔：3－5天。水泡的处理： ⑴小水疱：注意保护，可用水胶体敷料。 ⑵大水疱：无菌注射器抽出疱内液体，挤出疱液，早期保留疱皮，用透明贴或溃疡贴等水胶体敷料外敷。
Ⅲ期、Ⅳ期	黑期：机械清创或外科清创或自溶清创后充分引流（藻酸盐、脂质水胶体）＋高吸收性敷料外敷。换药间隔：1－2天。黄期：清创，水凝胶/水胶体糊剂、藻酸盐类敷料＋高吸收敷料或水胶体敷料或纱布外敷。换药间隔：2－3天。红期：水胶体糊剂＋高吸收性敷料或水胶体敷料外敷。换药间隔：3－5天。窦道（潜行）： ⑴渗出液多者用藻酸盐填充条＋高吸收性敷料或纱布外敷。 ⑵渗出液少者用水胶体糊剂＋吸收性敷料或纱布外敷。
不可分期	清创是基本的处理原则。足跟部稳定的干痂予保留。
局部处理注意事项：⒈严格遵守无菌操作原则。⒉可用生理盐涡流式冲洗创面（不主张创面过多使用消毒液），伤口边缘至周围125px区域,干燥后用敷料封闭伤口。⒊如怀疑伤口有感染，不能用密闭性湿性愈合敷料。

本文发布于:2024-09-21 22:43:39，感谢您对本站的认可！

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