一、烧伤外科病历书写要求
(一)病史 同普通外科病历,但须注意下列各项:
1.询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法,有无其他外伤及中毒,确定有无休克
、吸入性损伤,了解转送工具与路途、时间等,电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位,现场抢救情况及当时有无昏迷等。 2.注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理,包括输液、用药、创面处理、全身
情况与尿量
等。 3.对意外事件,自杀或被杀经过详情与病情有关者,应如实记载,不加主观评论与揣测。
(二)体格检查
1.一般检查 同普通外科。
2.烧伤外科情况 着重描写烧伤部位、面积、深度(注意烧伤部位的颜、水疱
的大小、创面基底的颜及伴同的表现)。烧伤面积的估计,应依创面所占全身体表面积的百分率计算,是否有环状焦痂,肢(指、趾)端循环情况,创面渗出及伴有的症状,如呼吸道
烧伤。如来院时创面已感染
,应记录创面感染情况。如系电烧伤,应记录电流出、入口。 (三)检验及其他检查 除常规检查外,应根据烧伤轻重,酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。对外院转入的患者,应加血培养。酌情施行心电图及X线检查。
鉴于烧伤事故发生时,入院伤员较我,故入院记录大多采用表格式。
(许丰勋)
二、烧伤外科病历示范
烧伤入院记录
门诊号 911005
床号2 住院号 100521
| 陈兵 | 性别 | 男 | 年龄 csg | 36岁 | 婚否 | 已 | 籍贯 | 江苏省南通市 |
工作单位职别 | 上海七一童车厂工人 | 住址 | 上海江宁路10号 |
烧伤日期 | 1991年10月5日20时 | 入院日期 | 编程语言实现模式1991年10月5日21:50时 |
经济新常态的要求 | | | | | | | | | |
病史
烧伤原因 火焰 接触时间10min(短暂)伤后至入院时间2h
入院前经过 在家中油漆家具时,不慎香蕉水着火,家具、衣服燃烧。周围邻居发现后用水灭火,约10分钟后被人救出,当时神志清楚,被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。
入院前处置 在东方医院静脉注射平衡盐液500ml,肌注TAT1500U,哌替啶50mg。创面清创包扎好用救护车送来本院。
过去病史 平素体健。14岁时患过“痢疾”,服用氯霉素治愈,未再复发。1979年曾预防接种五联制剂三次。生于江苏南通。父、母、妻体健。
体格检查
体温37.8℃,脉搏100/min,呼吸20/min,血压11.6/9kPa(88/70mmHg)。
体重58kg。
一般情况发育正常,营养中等。神志清楚,表情痛苦,不断呻吟。四肢冰冷,发声不嘶哑。
头面部 头部头皮无烧伤,面部红肿,大小不等散在水疱。角膜透明、光滑。结膜无水肿。鼻毛烧焦。口腔粘膜无水肿。耳部无烧伤。
胸部 胸部皮肤呈黄褐,小部分呈灰白,痂下可见粗大血管网,表面潮湿,无弹性。呼吸运动
自如,无窘迫感。心界叩诊正常。心律剂,各瓣音区未闻及杂音。两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音。 腹部 右肋下皮肤呈灰白。痛觉迟钝。腹平软,无压痛及反跳痛,肝、脾触诊不肿大。肠鸣音3~5/min。
脊柱及四肢 无畸形。上肢呈黄褐,部分焦痂
外阴及肛门 无特殊发现
其他损伤 无
损伤情况及损伤面积 见附图
检验及其他检查
血常规:血红蛋白149g/L,白细胞计数28×109/L(28000),中性93%,淋巴7%,出血时间1min,血凝时间2in,血小板计数95×109/L
尿常规 比重1.020,蛋白,尿糖+++,红细胞2~4/HP,白细胞0~1/HP。
粪常规 阴性
血液生化检测:血K+2.8mmol/L,血Na+140mmol/L,血Cl-114mmol/dl,血糖10.1mmol/L肝功:总胆红素10µmol/L,白蛋白36g/L,球蛋白20g/L,ALT12U
胸部X线片 无异常发现
心电图 正常
诊断 1.火焰烧伤,总面积64%,浅Ⅱº8%,深Ⅱº25%,Ⅲº31%
2.烧伤性休克
3.吸入性损伤(轻度)
医师 欧阳林/王风
烧伤部位和深度记录
烧伤面积(%)
分 度 | 头 | 颈 | 前 躯干 | 后 躯干 | 上臂 | 前臂 | 手 | 大腿 | 小腿 | 足 | 臀 | 外生殖器 | 总计 |
浅二度 | 3 | | | | | | | | 3 | | 2 | 《中小学班主任工作规定》 | 8 |
深二度 | 1 | 1 | | 11 | | | 2 | 10 | | | | | 25 |
三 度 | | 2 | 10 | 1 | 8 | 7 | 3 | | | | | | 31 |
合 计 | 4 | 3 | 10 | 12 | 8 | 7 | 5 | 10 | 3 | | 2 | | 64 |
正常值 | 7.0 | 3.0 | 12.0 | 12.0 | 8.0 | 7.0 | 5.0 | 20.0 | 13.0 | 7.0 | 5.0 | 1.0 | 100.0 |
| | | | | | | | | | | | | |
入院病历
| 咸潮入侵陈兵 | 工作单位职别 | 上海七一童车厂工人 |
性别 | 男 | 住址 | 上海江宁路10号 |
年龄 | 36岁 | 入院日期 | 199-10-5 22:00 |
婚否 | 已 | 病史采用日期 | 1991-10-5 |
籍贯 | 江苏省南通市 | 病史记录日期 | 1991-10-6 |
民族 | 汉 | 病情陈述者 | 患者妻 |
| | | |
主诉 香蕉水火焰烧伤周身2小时
现病史 今晚8时患者在家中油漆家具时,不慎香蕉水着火,家具和患者衣服着火并烧伤皮肤,邻居迅速用水灭火。约10分钟后患者被人救出,当时神志清楚,被人用床单包裹后用救护车送至东方医院,在该院静脉滴注平衡盐液500ml,肌注TAT1500U和哌替啶50mg,创面清创包裹后转来本院,急诊入院。
过去史 平素身体健康。14岁时患过“痢疾”,经用氯霉素治愈,未再复发。1985年春曾接
种五联制剂3针。
系统回顾
五官器:无眼痛、视力障碍、耳流脓、重听、流鼻血、牙痛等史。
呼吸系:无慢性咳嗽、咯痰、胸痛史。
循环系:无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。
消化系:14岁时曾有发热、酸痛、红白便每日10次,无呕血,黑便及黄疸史。
血液系:无头昏、鼻出血、牙龈出血及皮肤瘀斑史。
内分泌系:无怕冷、怕热、多汗、多食、显著消瘦或肥胖史。
泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系:无眩晕张自忠小学、抽搐及精神错乱史。
运动系:无游走性关节肿痛、关节脱位及骨折史。
外伤及手术史:无。
中毒及药物过敏史:无。
个人史 生于上海,7岁上学。曾到南通、北京等地工作。无挑食及烟酒嗜好。妻体健,生有一子。
家族史父母体健,两妹健在。否认遗传病史。
体格检查
一般状况 体温37.8℃,脉搏100/min,血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg),体重58kg。发育正常,营养中等。神志清楚,表情痛苦,烦躁,语音无嘶哑,检查欠合作。
皮肤 小腿、足部和大腿后侧皮肤正常,腹部和大腿内外侧皮肤微红,四肢冰冷,足背动脉搏动弱,趾端充盈反应缓慢。
淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。
头部
头颅:对称,无畸形,无压痛,头皮未烧伤。
眼部:眉毛存在。两眼睑水肿,眼球运动灵活,结膜轻度充血、水肿,巩膜不黄染,角膜光滑、透明,双瞳等大同圆,对光反应灵敏。
耳部:耳郭无畸形。外耳道无溢脓,乳突无压痛。听力粗测正常。
鼻部:鼻部皮肤潮红,鼻毛烧焦,通气畅通,鼻中隔无偏曲。嗅觉正常,鼻窦无压痛。
口腔:口周皮肤粘膜水肿,上有散在大小不等水疱,齿无异常,牙龈无出血。舌质淡红,苔薄白滑。品腔粘膜无肿胀及出血。咽稍充血,扁桃体不肿大。发音不嘶哑。
颈部 详见烧伤外科情况
胸部 胸廓 形态正常,两侧对称。皮肤见烧伤外科情况。
肺脏 视诊:呼吸运动两对称,节律正常。
触诊:呼吸运动两侧相等。
叩诊:反响正常。
听诊:呼吸音及语音传导两侧对称。未闻及干、湿罗音及摩擦音。
心脏 视诊:心前区无隆起,心尖搏动不明显。
触诊:心尖搏动在左侧第五肋间销骨中线内1cm。心前区无抬举性搏动、震颤及磨擦感。
叩诊:心浊音界如右表。锁骨中线距前正中线9.5cm。