简明扼要，补液知识全带走
临床上，补液是非常重要的手段，但这个“技术活”，需要考虑到多方面的问题。补液怎么补？补液的给药途径有哪些？各种液体都有什么特点？补液顺序和速率又该怎么选择？
补液的概念
补液是指液体（如葡萄糖水、生理盐水、电解质、胶体、血液、酸性或碱性液体等）通过输液器具或口服进入人体内环境的方法。其目的是纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱和补充能量，以恢复机体的正常生理功能。 广义上也包括静脉营养、胶体液的输入、输血或腹膜透析等。常用液体大致分为两种：
∙非电解质液。如静脉输入5%~10%葡萄糖注射液。可补充由呼吸 、皮肤蒸发所失水分及排尿丢失的液体；纠正体液高渗状态 ；补充机体能量。但不能补充体液丢失。
∙电解质溶液。如生理盐水、林格氏液、复方乳酸钠注射液、2:1溶液(2份生理盐水 ，1份1.4
%碳酸氢钠或1/6摩尔乳酸钠溶液)等。
主要功能是：补充体液损失、纠正体液低渗状态及酸碱平衡紊乱。需要提醒的是，0.9%氯化钠注射液为等渗等张液，可以较好地维持血管的血容量。5%葡萄糖注射液为等渗低张液，葡萄糖进入体内很快被氧化为二氧化碳和水，不能起到维持渗透压的作用，主要用于补充水分及供能。但是在糖代谢障碍（如高渗、糖尿病酮症酸中毒患者）中应谨慎使用。 也有将补充液体分为晶体和胶体，晶体液常用：葡萄糖水、等渗盐水、糖盐水、平衡盐液等；胶体液常用：全血、血浆 、右旋糖酐、羟乙基淀粉等。 各种液体都有什么特点呢？
各种晶体液的特点
晶体液的溶质是小分子物质，可自由通过大部分的毛细血管，使毛细血管内外具有相同的晶体渗透压。晶体液对凝血、肝肾功能基本没有影响，缺点是扩容效率低、效应短暂，输注液体主要分布于细胞外液，仅约 20% 的输液量保留在血 管内，大量输注可致组织水肿、肺水肿等。以下介绍常用的电解质晶体液。
1、生理盐水
即 0.9% 氯化钠溶液，是临床上最早和最常用的一种等渗晶体液。
虽然名为生理盐水，其实并不生理，与正常的血浆成分相差较大，其氯含量较血清高 50 mmoL/L。另一方面，生理盐水不含血浆中的钾、钙、镁等电解质，也缺乏维持血浆正常 pH 值所需的缓冲剂。
因此，大量输注生理盐水后可引起高氯性代谢性酸中毒，减少肾脏血流，増加急性肾损伤的发生，引起电解质紊乱。总而言之，生理盐水价格便宜，使用方便，一般用作 Na+的补充液或药物输入的载体。
若用于补液勿超出代偿极限，建议控制其每日总量不超过 1000 mL，长期使用时注意监测血液中的氯离子和酸碱平衡。
2、林格氏液（复方氯化钠林格液）
在生理盐水中加入氯化钾及氯化钙，其比例组成为氯化钠 0.85%、氯化钾 0.03%、氯化钙 0.033% 这增加了一定的生理功能，成为第一代平衡液。
林格氏液可代替生理盐水使用，以调节体液、电解质及酸碱平衡，其不足之处与生理盐水基本相同。
3、乳酸钠林格液
在林格液的基础上加入乳酸钠，则成为乳酸钠林格液，也称哈特曼氏溶液。
作为第二代等渗平衡晶体液，其优点在于不仅含有生理浓度的 Cl-，还有乳酸盐可代谢为碳酸氢盐而增强体内的缓冲作用，尤其适用于酸中毒或有酸中毒倾向的脱水病人。然而，大量输入含乳酸盐的液体可能引起高乳酸血症，尤其是合并乳酸代谢障碍病人。
4、醋酸林格液
使用醋酸盐代替乳酸盐，升级成第三代等渗平衡晶体液，其突出优点是 pH 值为 7.4，Cl- 和 Na+ 浓度接近血浆，K+ 和 Mg2+ 浓度接近细胞外液。
乳酸的代谢依赖肝脏和肾脏，而对醋酸的代谢主要通过三羧酸循环，受肝肾影响较小。因此，对于肝肾功能受损或高乳酸血症的病人，醋酸平衡盐溶液优于乳酸林格液。
5、复方醋酸钠林格液
阳性作为第四代等身平衡盐晶体液，除具有采用醋酸作为缓冲体系的优点外，其电解质配较上一代更接近细胞外液，可有效维持内环境稳定。添加的镁离子可调控钙离子进入细胞并发挥正 常作用，是酶的主要激活物质，可以减少中枢系统易激惹、癫痫发作、反射亢进及骨骼肌痉挛等现象的产生。
此外，复方醋酸钠林格注射液增加 1% 葡萄糖，对于非糖尿病患者而言，不会引起血糖升高，还可有效降低因术前禁食、手术时间较长出现的低血糖现象，可预防或减轻危重症患者应激状态下出现的胰岛素抵抗，同时还可降低酮体生成，抑制脂肪和蛋白质的代谢，利于术后康复。
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6、碳酸氢钠林格液
碳酸氢钠林格注射液是一种由多种电解质（含钠、钾、镁、钙离子）成份组成的复方制剂，作为最新的第五代平衡盐晶体液，其采用独特的 HCO3- 缓冲体系，代谢不经过肝肾，而是通过呼吸代谢，适用于肝肾功能不全患者的液体，优势显著。
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碳酸氢钠林格液电解质配比与血浆比较接近，其主要用于循环血流量和组织间液减少时细胞外液的补充校正，以及代谢性酸中毒的纠正。
值得注意的是，在日本开展的 III 期临床试验中，51 例接受碳酸氢钠林格注射液的患者中有 9 例（17.6%）发现不良反应，共计 16 件。所观察到的不良反应主要是血中碳酸氢盐升高，碱剩余升高，血液 pH 上升。
晶体液补液常见问题？
为什么“先盐后糖”？
1、先补糖：糖会代谢，代谢后还会形成低渗液，而且扩容性比较小，因此影响吸收。快速输糖水还容易导致应激性低血糖，结果更糟。麻醉药品五专
2、先补盐：盐水能扩容，在补液过程中可以选择速度较快的静输方式，还能同时使用多个静脉通道进行补充，这样才能充分使补液扩容，快速吸收。
成人性行为先输葡萄糖容易造成电解质紊乱。如果先糖后盐，糖被细胞摄取利用之后，血浆渗透压将极速下降，会导致水中毒。
为什么“先晶后胶”？铸造工艺设计
晶体溶液可以有效的纠正体液及电解质平衡，而胶体溶液是增加血容量，改善微循环，提高血压。
1、先胶体：血容量是上去了，电解质反而更加失衡。这个跟「先盐后糖」说法差不多。
2、先晶体：能补充血容量外，由于容易渗出血管壁，还能恢复组织间液；还可以降低血液的粘稠度，疏通微循环，有利于氧气的运送和细胞代谢。
胶体不易通过细胞膜，会产生细胞内外渗透压差，如果先胶后晶，会导致红细胞等脱水。而先补晶体液，则会平衡分配到细胞内外。
各种胶体液的特点
胶体液的溶质是大分子物质，不能自由通过大部分毛细血管而在血管内产生较高的胶体渗透压。胶体溶液的优点是维持血容量效率高、持续时间长。天然胶体液包括白蛋白和血浆。人工胶体液主要有羟乙基淀粉（HES）、琥珀酰明胶和右旋糖酐。
1、白蛋白
人血白蛋白是人体血浆中含量最丰富的蛋白质，约占血浆蛋白总量的 60%。输注 4%～5% 的人血白蛋白将增加与输注量相同的血容量，而 20%～25% 的浓缩溶液则会达到 4～5 倍输注溶液体积的扩容效果。白蛋白可引起持久性血浆容量扩张，其血管内半衰期为 9.1 小时，故输注时应小心确保蛋白质有足够的水化作用。
蛋白量应受到监控以免循环超负荷或水分过多。在安全性方面，尽管白蛋白是人血制品，但其仍是所有胶体中最安全的，尤其适用于脓毒血症患者的液体复苏。但由于白蛋白为血制品，价格昂贵，所以大量使用受到限制。
2、血浆
临床上最常用的是新鲜冰冻血浆，含有单位原血中所含的全部凝血因子和其他蛋白。血浆制品不应作为蛋白质源或营养源，也不应用于扩充血容量，因为白蛋白和/或其它溶液可提供所需成分且不易引起血浆相关并发症。
3、琥珀酰明胶
明胶是一种动物蛋白质，临床上最常用的是 4% 琥珀酰明胶。明胶的扩容量即为输注量，作用持续时间很短（2-3 小时），因其黏稠度与血浆相近，故有增加血容量、血液稀释和改善微循环的效果。
明胶即使是大剂量输入（作为大输液的组分，24 小时输入达 15L），也不影响凝血功能和肾功能，但可导致严重过敏反应，发生率在 1/6000 和 1/13000 之间，需保持警惕。
4、羟乙基淀粉（HES）
羟乙基淀粉是以玉米淀粉为原料，经羟基化而制成的人工胶体液。临床上最常使用 6%HES（中分子 HES 130/0.4），其渗透浓度约为 300 mmol/L，输注 1 L HES 能够使循环容量增加 700～1000 mL，扩容效应能维持 4～8 小时。
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