热射病的规范化诊断与专家共识
热射病(heatstroke，HS)即重症中暑，是由于暴露在高温高湿环境中导致机体核心温度迅速升高，超过40℃，伴有皮肤灼热，意识障碍(如谵妄、惊厥、昏迷等)等多器官系统损害的临床综合征。劳力性热射病(exertionalheat stroke, EHS)是由于在高温高湿环境中高强度体力活动导致机体核心温度迅速升高超过40℃，伴有意识障碍、横纹肌溶解、DIC、急性肝肾损害等多器官.系统损伤的严重临床综合征。是中暑中最严重的一种类型，其特点为发病急，病情进展快，如得不到及时有效的救治，死亡率高达50%以上。 （一） 病因
荀子的思想热射病发病与高温、高湿、无风三个环境因素密切相关。中暑的气象阂值为日平均气温>30℃或相对湿度>73%。患者在本身存在发热、感冒、胃肠炎、腹泻、呕吐、无汗症、睡眠不足、肥胖等状况时也更易发病。剧烈运动则是发生劳力性热射病的最主要的原因。
根据临床表现，一般可将中暑分为先兆中暑、轻症中暑、重症中暑，重症中暑又可分为热痉挛、热衰竭、热射病三类。
1.先兆中暑
在高温环境下，出现头痛、头晕、口渴、多汗、四肢无力发酸、注意力不集中、动作不协调等，体温正常或略有升高。如及时转移到阴凉通风处，降温，补充水和盐分，短时间内即可恢复。 2.轻症中暑
除上述症状外，体温往往在38℃以上，伴有面潮红、大量出汗、皮肤灼热，或出现四肢
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湖南水利水电杂志湿冷、面苍白、血压下降、脉搏增快等表现。如及时转移到阴凉通风处，平躺解衣，降温，补充水和盐分，可于数小时内恢复。
3.重症中暑
（1）热痉挛 热痉挛是一种短暂、间歇发作的肌肉痉挛，可能与钠盐丢失相关。热痉挛常发生于初次进入高温环境工作者，或大量出汗时仅补水者。救治时可迅速转移到阴凉通风处平卧，补充盐水或饮用电解质溶液可迅速缓解热痉挛症状。
（2）热衰竭 是热应激后以血容量不足为特征的一组临床综合征，可有体液、血钠丢失过多的表现，但常无明显中枢经系统损害。临床可表现为多汗、疲劳、乏力、眩晕、头痛、判断力减弱、恶心和呕吐，有时可表现为肌肉痉挛、体位性眩晕和晕厥。实验室检查可见红细胞压积增高，高钠血症、轻度氮质血症、肝功能异常及肌酸激酶增高。救治原则为迅速降温；当血容量严重减少时及时静脉输液，纠正水电解质平衡紊乱。应避免过快纠止高钠血症，因为渗透压下降过快可引起脑水肿，导致意识障碍或癫痫发作。热衰竭如得不到及时诊治，可发展为热射病。
（3）热射病 典型的临床表现为高热、无汗、昏迷。根据病因不同可分为劳力性热射病和非劳力性热射病。
劳力性热射病是热射病合并严重的横纹肌溶解，故急性肾衰、急性肝损害、DIC出现早，在发病后几小时即可出现。劳力性热射病常见于健康年轻人，多于高温高湿环境下作业后忽感全身不适，出现发热、头痛，或忽然晕倒、神志不清，或恶心、呕吐、呼吸急促等，继而高热可达40℃以上，并伴有谵妄、嗜睡和昏迷。皮肤干热，开始大汗之后无汗，并有心动过速甚至休克。劳力性热射病可表现多器官功能损害，具体为①中枢神经系统受损：旱期即可出现严重神经系统功能障碍，特征为谵妄和昏迷。还可出现其它神经学异常表现，包括行为怪异、角弓反张、幻觉、去大脑强直、小脑功能障碍等。②凝血功能障碍：临床表现为皮肤瘀斑、穿刺点出血及瘀斑、结膜出血、黑便、咯血、血尿、颅内出血等。重度凝血功能异常合并DIC提示预后不良。③肝功能障碍：肝损害是热射病的固有特征。天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）在发病后迅速升高，在第3-4天达到高峰，之后开始逐渐下降。而胆红素的升高相对滞后，通常在热射病发病后第24-72h开始升高。④肾功能损害：多与横纹肌溶解有关。表现为少尿、无尿，尿为浓茶或酱油。25~30%的劳力性热射病可出现急性少尿型肾哀竭。⑤呼
吸系统症状：早期主要表现为呼吸急促、发热、躁动等，进一步可发展为ARDS。⑥消化系统症状：腹痛、腹泻，消化道出血较常见。⑦心血管系统症状：低血容量性休克，表现为低血压，心动过速等。⑧横纹肌溶解：表现为肌肉酸痛、无力、茶尿，后期可出现肌肿胀、骨筋膜室综合征。
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非劳力性热射病见于慢性疾病或年老体弱的患者，一般为逐渐起病。前驱症状不易发现，其后症状加重，出现神志模糊、谵妄、昏迷，或有大小便失禁，体温可高达40-42℃。
詹姆士布朗特（三） 实验室检查和诊断标准
患者的实验室检查的主要表现有：①血常规：发病早期因脱水使血液浓缩可出现血红蛋白升高、红细胞比积增加；血小板可迅速降低，尤以发病后1-3日明显。②感染指标：白细胞
总数、中性粒细胞一般有所升高，在一定范围内，其增高的程度与中暑的严重程度相关。合并感染者可伴有C反应蛋白、降钙素原(PCT)升高。③水电解质：可表现高钾、低钠、低氯、低钙、高磷血症。④肝肾功能：血尿素氮、肌酐均会出现不同程度的升高。肝功能AST、ALT、LDH在早期显著升高，最高可达5000U/L以上，可伴有低蛋白血症，总胆红素、直接胆红素在24h-72h后开始升高，最高可达300μmol/L以上。⑤横纹肌溶解：CK通常>1000U/L，最高达300000~40 0000 U/L。CK>5倍正常值可诊断横纹肌溶解，CK>5000U/L表明肌肉损伤严重，CK>16000U/L提示与急性肾衰竭相关。血肌红蛋白明显升高，一般血Mb> 1000ng/ml，最高可达70000 ~ 80 000ng/mL。尿肌红蛋白>1000ng/mI，最高可达100000 ng/ml。初期尿肌红蛋白低于血肌红蛋白，后期随着肾功能恢复，尿肌红蛋白高于血肌红蛋白。⑥凝血功能：凝血功能障碍常见于发病初期，实验室检查指标可表现为PLT<100×109/L或进行性下降；纤维蛋白原(Fib)<1.5/L或进行性下降；FDP>20mg/L、D-二聚体升高或3P试验阳性；凝血酶原时间(PT)缩短或延长3s以上，或APTT缩短或延长10s以上。上述检查有三项异常者，即可诊断DlC。发病早期应每4~ 6h复查凝血功能。⑦动脉血气：常提示代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒，高乳酸血症、低氧血症。⑧尿粪常规：尿多为茶或酱油，镜检可见大量颗粒管型和红细胞，尿中肌红蛋白
明显增高。 粪潜血可阳性。⑨影像学检查：头颅CT检查显示发病初期多无阳性发现，于3~5天后可出现脑实质弥散性水肿，凝血功能差者可出现蛛网膜下腔出血。头颅MRI检查显示热射病患者后期MRI表现为基底节、苍白球、双侧内囊、壳核和小脑缺血软化灶。部分患者MRI显示双侧小脑、尾状核、皮质下白质异常和海马区均匀增强。严重者会出现小脑的缺血坏死、甚至脑萎缩。
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劳力性热射病的诊断标准为：高温、高湿环境下高强度活动；严重中枢神经系统功能障碍表现(昏迷、抽搐、精神错乱)；核心温度高于40℃；皮肤温度升高或持续出汗；肝转氨酶明显升高；血小板明显下降，很快出现DIC；肌无力、肌痛、茶尿；肌酸激酶大于5倍正常值。
（四） 原则
热射病早期有效是决定预后的关键。有效三个关键点：迅速降低核心温度、血液净化和防治DIC。救治具体救治措施参考解放军总医院宋青教授提出的“九早一禁”的原则，即早降温、早扩容、早血液净化、早镇静、早气管插管、早纠正凝血功能紊乱、早抗感染、早肠内营养、早免疫调理，在凝血功能紊乱期禁止手术。
1.1. 降温
快速降温是的首要措施，病死率与体温过高的持续时间密切相关。如果降温延迟，死亡率明显增加。当患者脱离高温环境后立即开始降温，并持续监测体温。降温目标为2h内将体温降至≤38.5℃。在现场抢救时，可将患者迅速转移至通风阴凉处，平卧并去除患者衣物，并采用凉水喷洒等方式加快散热；转运时可利用救护车内空调降温；到医院抢救时，可采用控制室温于20~24℃、冰块冰敷、冷水浴降温(15~200C)等物理降温手段，或进行4℃冷盐水灌胃、灌肠，静脉补充低温液体，使用冬眠合剂降温，必要时可考虑血液净化降温。
1.2. 循环监测与液体复苏
应连续监测血压、心率、呼吸频率、脉搏血氧饱和度(SPO2)、动脉血气分析、每小时尿量和中心静脉压(CVP)。液体复苏时首选晶体液，如生理盐水，输液速度控制在使尿量保持200~300ml/h；在尿量充足的情况下，第一个24h输液总量可达10L左右，监测血压、脉搏和尿量，动态调整输注速度。早期充分补液扩容后，如尿量仍不达标，可给予呋塞米10~20mg静推，之后可根据尿量追加剂量。同时注意监测电解质，及时补钾。可进行碱化
尿液，即适度补充碳酸氢钠使尿pH值保持大于6.5。
1.3. 血液净化
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