记录时间：2021年12月09日 12:51
患者:XXX 女 岁
2.现病史:患者近1月来无明显诱因时有阵发性头痛，以前额及后枕部为甚，呈胀痛或搏动性头痛，经休息或郑州龙湖蓄水扩管可缓解；可伴尿频、耳鸣等不适。有时监测血压最高可达200/? mmHg，未规律。无发热、咳嗽；无昏迷、抽搐；无偏瘫、失语；无黑矇、呛咳；无心慌、气促；无浮肿、血尿。为进一步诊治，故来我院以“高血压病”收治。
发病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，二便正常，体力、体重无明显变化。
3.既往史：有“高血压”病史约3年；有“泌尿道感染”病史多年；否认糖尿病，结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。
4.入院查体：T：36.4℃_P：96次/分_R：18次/分_BP教师培训的意义：180/92mmHg_神清合作，口角无歪斜，伸舌居中，额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表 淋巴结无肿大，头无畸形，颈软，双肺呼吸音清晰，双肺未及明显干湿性啰音，心率96次/op07分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，四肢活动自如，肌力正常oli，生理反射存在，病理反射未引出。
5.门诊资料：无。
初步诊断：1.高血压3级（极高危） 2.血管神经性头痛 3.泌尿道感染
诊断依据：1.患者XXX 女 78岁；2.因“头痛1月。”入院；3.既往有"高血压"病史约3年；有"泌尿道感染"病史多年；4.查体：BP：180/92mmHg_神清合作，口角无歪斜，伸舌居中，额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈软，心肺（-），四肢活动自如，肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
鉴别诊断：
1.脑出血：多于活动中或情绪激动时起病，多用高血压病病史，病情进进展快，头痛，恶心，呕吐多见，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶性症状、头颅CT或MRI有助于 明确诊断。
2.蛛网膜下腔出血：各年龄组均可见，以青壮年多见，多在动态时起病，病情进展急骤，头痛剧烈，多伴有恶心、呕吐、多无局灶性神经功能缺损的症状和体症，头颅CT、头颅MRI及脑脊液检查有助于明确诊断。 3.硬膜下血肿或硬膜外血肿：多有头部外伤史，病情进行性加重，出现急性脑部受压的症状，如意识障碍，头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，瞳孔改变及偏瘫等。某些硬膜下血肿，外伤史不明确，发病较慢，老年人头痛不重，应注意鉴别。头部CT检查在颅骨内板的下方，可发现局限性梭形或新月形高密度区，骨窗可见颅骨骨折线。火力发电厂设计技术规程
诊治计划:
1.完善辅助检查(心电图、肝肾功能、CT等)；
2.给予降压、扩管、改善脑循环等对症支持；
3.观察病情变化，视病情调整；必要时转上级医院进一步诊治。
医师签名：
>皮相猎影
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