第七章椎管内麻醉
Intravertebral Anesthesia
椎管内麻醉含蛛网膜下腔阻滞麻醉(spinal anesthesia)和硬膜外间隙阻滞麻醉(epidural anesthesia)，后者还包括骶管麻醉(sacral canal anesthesia)。将局麻药注入蛛网膜下腔，作用于脊神经根引起的阻滞称蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称脊麻，也叫腰麻；将局麻药注入硬膜外间隙作用于脊神经，使感觉和交感神经完全被阻滞、部分运动神经纤维被阻滞，称为硬膜外腔阻滞。在硬膜外腔放置导管，经导管间断或持续用药称为连续性硬膜外麻醉(continuous epidural anesthesia，CEA)。另外近年来已成功用于临床的腰硬联合麻醉(spinal and epidural combination anesthesia)也属于椎管内麻醉的范畴，它是将蛛网膜下腔阻滞和硬膜外麻醉联合使用的一种麻醉方式。液态镁
第一节 椎管内麻醉的相关解剖
一、椎管的解剖
椎管内麻醉必须依赖于盲探性椎管内穿刺术的成功，因此熟悉椎骨的骨性标志、棘间韧带 、神经组织、硬膜与骨性结构的关系，是提高穿刺成功率，减少并发症的前提。
1．脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎以及尾椎组成。
2．成人脊椎呈现4个生理弯曲，颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后。
3．为帮助记忆各椎体的大致结构，便于理解各部位穿刺的要领，提供以下短句供参考：
颈椎：颈椎体小棘分叉，横突有孔通上下；
胸椎：胸椎棘突长而斜，两处肋凹构关节；
腰椎：腰椎体大形似肾，棘突板状水平伸；
骶椎：骶椎融合倒三角，确定裂孔扪骶角。
颈椎的椎管最宽大，但椎体最小，椎孔呈三角形，横突短，椎弓根伸向后外，横突孔中穿行的是椎动脉，提示在穿刺时误伤椎动脉可引起椎动脉血肿，另外注意在实施颈丛阻滞时，穿刺针有可能误入椎管；
典型的胸椎体横断面呈心形。椎板宽，从上向下相互重迭。棘突长，从颈椎到第4胸椎棘突与椎体的横断面呈水平方向，穿刺时可垂直进针。从第4胸椎到第12胸椎，棘突呈叠瓦状排列，棘突与椎体呈锐角，此段硬膜外穿刺如果采用正中入路，常较困难，旁正中入路可避开狭窄的椎间隙，穿刺针要向患者头端倾斜，方能进入黄韧带；
腰椎椎体大，呈肾形，椎板短而宽，棘突与椎体横断面平行，椎间隙相对较宽松，垂直进针较易刺入椎管，穿刺时脊椎向前弯屈，还可增大椎板间裂隙。除非有韧带钙化，否则不必要常规使用旁正中入路穿刺；
骶椎由5个骶骨融合而成。骶管裂孔是骶管下端后面的斜形三角形裂隙，是硬膜外间隙的终点。通过触摸骶角以确定骶管裂孔的准确位置，以便进行骶管穿刺实施骶管麻醉。
二、皮肤到脊髓之间的组织结构
相邻两椎骨的椎弓由三条韧带相互连结，从皮肤到脊髓之间的组织结构依次顺序是：皮肤、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬膜外间隙、硬膜、硬膜下间隙、蛛网膜、蛛网膜下腔、脑脊液、软膜、脊髓。见图7-1。
图7-1脊椎椎管纵切面
三、脊髓、脊神经与体表标志
1．脊髓与脊柱的关系：胎儿3个月时脊髓与椎管等长，以后椎管生长较快，至新生儿脊髓终止于第3腰椎下缘，成人则在腰椎1～2椎体之间。由于椎管与脊髓的不等速生长，腰骶神经根需斜行才达到相应的椎间孔，长的下行神经根形成马尾。上段胸神经根也呈斜行，颈神经根则几乎成水平状进入相应椎间孔。
2．脊神经与体表标志：麻醉平面是指痛觉消失的阻滞平面，表示脊神经被阻滞的范围。感觉神经的阻滞平面要低于交感神经的阻滞平面，运动神经的阻滞平面又低于感觉神经的阻滞平面，各段脊神经在人体体表的分布标志如图7-2。 图7-2 脊神经在人体体表的分布示意图
四、椎管内腔和间隙
椎管内腔和间隙分为硬膜外间隙、硬膜下间隙、蛛网膜下腔以及血管间隙。颅内骨膜与硬膜紧密相连，致使脑硬膜外间隙不清楚，但在枕骨大孔以下，两层分开，中间形成硬膜外间隙。硬膜与蛛网膜下腔之间，存在一个潜在的、不太连贯的结缔组织间隙，内含少量的浆性组织液。此为硬膜下间隙，它与蛛网膜下腔不直接沟通，组织液可能是从脑脊液渗透过来的，也可能由蛛网膜绒毛渗出而形成。蛛网膜下腔在蛛网膜与软膜之间，其中有无数蛛丝小梁，内含脑脊液。血管间隙是血管进入脑或脊髓处周围的间隙。
第二节 椎管内麻醉对机体的影响
蛛网膜下腔麻醉与硬膜外麻醉对机体的生理影响既有区别也有相似之处，二者的作用效应也不相同，总结如表7-1：
表7-1 蛛网膜下腔麻醉与硬膜外麻醉的区别与联系
| 蛛网膜下腔麻醉 | 硬膜外麻醉 |
作用机理 | 直接作用于脊神经前后根及脊髓，产生阻滞作用 | 在硬膜外间隙、椎旁孔内的硬膜外间隙以及蛛网膜下腔阻滞脊神经 |
注药后麻醉作用发挥的时间 | 短，1～2分钟即可产生麻醉作用 | 长，5～10分钟方才产生麻醉作用 |
产生相似麻醉效应所需局麻药的剂量 | 极少(如成年人布比卡因常用量为8～15mg) | 约为前者的10倍(成年人0.5%布比卡因用量为50～75mg) |
神经阻滞效果 | 完全阻滞 | 药物浓度过低时，运动神经阻滞不完善 |
神经阻滞平面 | 有麻醉上界平面 | 即有上界平面，也有下界平面 |
神经阻滞时间 | 根据所用药物不同可产生2～5小时的阻滞效果 | 采用导管法进行连续性硬膜外麻醉，阻滞时间可根据手术时间的长短决定 |
| 叶小纲大地之歌 麻醉平面的可控性 | 通过控制药物剂量、比重、体位来调整麻醉平面 | 主要通过药物浓度、容量、穿刺间隙来控制麻醉平面 |
| 网睡 血压 | 可引起血压快速显著下降，与阻滞平面的高低成正相关，常来不及代偿 | 也可引起血压下降，并且与阻滞范围成正相关，但发生较缓和，机体常可代偿 |
心率 如何应对涉警舆情 | 常由于血压的下降而引起心率代偿性增快 | 中低位硬膜外麻醉由于血压的下降而代偿性引起心率增快 高位硬膜外麻醉阻滞支配心脏的交感神经而致心率减慢 |
呼吸功能 | 低位脊麻对通气影响不大，随着阻滞平面的上移，肋间肌的麻痹愈广泛，愈可能引起通气量不足，当阻滞平面达颈部时，由于膈神经被阻滞，可因膈肌麻痹而发生呼吸停止 | 与阻滞平面相关，尤其以运动神经被阻滞的范围更重要，当感觉平面在T8以下时，呼吸功能基本无影响，当阻滞平面过高时，可引起膈神经阻滞，膈肌麻痹而发生呼吸停止 |
胃肠道 | 迷走神经功能相对亢进，胃肠蠕动增强 | 迷走神经功能相对亢进，胃肠蠕动增强 |
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第三节 蛛网膜下腔阻滞
分量接口
一、适应证
适用于体格条件较好的病人行下腹部、下肢、会阴、肛门直肠以及泌尿生殖器等部位的手术，手术时间不超过3～4小时者。
二、禁忌证
1．绝对禁忌
(1)全身感染或穿刺部位有感染者；
(2)低血容量性休克病人。
2．相对禁忌
(1)中枢神经系统疾病，如脊髓或神经根病变，脊髓前灰白质炎，颅内高压者；
(2)高血压并存冠状动脉病变；
(3)腹内压明显增高者；
(4)脊柱外伤或有严重腰背痛病史者；
(5)精神病、严重神经官能症及小儿等不合作的病人；
(6)6岁以下或身体发育明显滞后的小儿。
三、用具及消毒
蛛网膜下腔阻滞应准备的用具有：7号蛛网膜下腔阻滞针一根，2ml和5ml注射器各一副，6 号和 7 号注射针头各一枚、清毒钳一把、小砂轮一枚、纱布数块、洞巾一块及供脊麻阻滞用的各种局麻药安瓿、集合在一起扎成“脊麻穿刺包”。用高压蒸气消毒备用。也可使用一次性脊麻用穿刺包。无论采用何种穿刺包，使用时务必查对消毒灭菌的有效日期及规格与型号。
四、麻醉前用药
无特殊情况的病人，术前使用抗胆碱能药物与镇静类药物。
五、常用脊麻药配制
脊麻药物常选用丁卡因或布比卡因的重比重溶液，也可使用布比卡因的等比重溶液，配制原则和目的：使用一定浓度的葡萄糖(Glucose,Glu)、生理盐水(N.S)或脑脊液(C.S.F)作为载体加入一定量的血管收缩药物将规定剂量的局麻药带入蛛网膜下腔，以产生脊麻所应有的麻醉效应。
常用配比方法见表3-2。
表3-2 各种常见腰麻液配方
常用配比方法 | 载体 | 血管收缩药物 | 局麻药 | 总容量 (ml) | 备注 |
丁卡因重比重液(1) | 10%Glu.1ml | 3% eph.1ml | 1% dica.1ml | 3 | 根据病情斟情减量用药 |
丁卡因重比重液(2) | 10%Glu.1.2ml | 先进制造技术的应用 0.1% adr.0.3ml | 1% dica.1.5ml | 3 |
布比卡因重比重液(1) | 10%Glu.1ml | 3% eph.0.5ml | 0.75%bupi.1.5ml | 3 |
布比卡因重比重液(2) | 10%Glu.1.2ml | 0.1% adr.0.3ml | 0.75%bupi.1.5ml | 3 |
布比卡因等比重液(1) | N.S. 4ml | 3% eph.0.5ml(or 0.1% adr.0.2ml) | 0.75%bupi.1.5ml | 6 |
布比卡因等比重液(2) | C.S.F 4ml | 3% eph.0.5ml(or 0.1% adr.0.2ml) | 0.75%bupi.1.5ml | 6 |
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注：(dica.=丁卡因，bupi.=布比卡因，eph.=，adr.=肾上腺素)
六、操作要点
1．体位：可取侧卧位或坐位。采用重比重溶液时，手术侧置于下侧。鞍区麻醉一般取坐位。侧卧位时，两手抱膝，大腿贴近腹壁，头部尽量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，使患者脊柱与手术台平行，左右肩连线与脊柱垂直。
2．穿刺部位和消毒范围：脊麻穿刺选用腰3～4棘突间隙，不得超过腰2～3 间隙。确定穿刺点的方法是：取两侧髂后上嵴的最高点作连线，与脊柱相交处，即为第4腰椎或腰3～4棘突间隙，消毒范围应上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线，即穿刺点周围至少20cm范围。消毒后铺无菌孔巾。
3．穿刺技术要点：
(1)穿刺点用2%利多卡因作皮内、皮下和棘间韧带逐层浸润麻醉；
(2)应用不接触技术，用无菌纱块包绕穿刺针，双手协同用力；
(3)脊麻穿刺针针尖的斜口应与脊柱平行；
(4)穿刺针进针的角度应与脊椎垂直、缓慢进入；
(5)当针尖通过黄韧带及硬膜时，相继有一阻力消失或落空感，拔出针芯，有脑脊液流出，表明针尖已进入蛛网膜下腔，有时若感觉穿刺针已进入蛛网膜下腔但仍未见脑脊液流出，可嘱病人咳嗽或作屏气动作，以增加腹压，以促使脑脊液流出，也可旋转针干或用注射器缓慢回抽；
(6)当见有清亮透明之脑脊液流出后方可注入局麻药。一般以每5秒钟注入1ml药液为宜。常用正中入路法穿刺多能成功，当正中入路有困难时也可采用侧入穿刺法；
(7)穿刺过程中如一侧下肢有持续或一过性异感、脑脊液自针内流出伴有明显出血者，应放弃腰麻，更换麻醉方式；
(8)阻滞平面的调节：局麻药注入蛛网膜下腔后，应随时密切观察麻醉平面扩展情况，通过调整手术床的倾斜角度及患者的体位在5～10分钟之内进行麻醉平面的调节和控制麻醉平面以达到手术所需要的范围，但必须避免平面过高。如肛门、会阴部手术可取坐位，在腰4
～5间隙穿刺，以小剂量药物(一般用量的1/2)缓慢注射，仅阻滞骶尾神经。
影响脊麻阻滞平面因素很多，如病人的体位、身长、麻醉药的性能、剂量、浓度、容量和比重，以及注药速度、针尖斜口方向等。因而对麻醉平面的调节应综合分析。
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