㊃理论探讨㊃
作者单位:100040 北京，中国中医科学院眼科医院内科[李敏(硕士研究生)㊁荆鲁]
作者简介：李敏(1994-)，女,2017级在读硕士研究生㊂研究方向：中医内科学㊂E⁃mail:macbookmin@foxmail
通信作者：荆鲁(1974-)，女，博士，主任医师㊂研究方向：中西医结合心血管临床㊂E⁃mail:jinglu00@sina
从‘伤寒来苏集“初窥柯韵伯六经新论
李敏 荆鲁
【摘要】 ‘伤寒来苏集“是伤寒论的著名注本之一，作者柯琴，字韵伯，号似峰㊂柯氏采用 以方类证，方不拘经”的方法对‘伤寒论“原文次序进行重新编排和归纳，使仲景之作在理㊁法㊁方㊁药等方面得到重新诠解㊂此外对于六经的论述，依古而加以权变，主要表现为 首立六经地面学说” 匠心独具，详辨六经通路之来去出入” 重新蠡定六经提纲证” 别开只眼，五郁理论探讨六经证治”㊂其学术思想将仲景辨证施治的精义作简要发挥，拓宽了后世医家的眼界和思路，研究这部分内容对于了解中医伤寒学术思想的发展有重要的意义㊂ 【关键词】 伤寒来苏集; 柯韵伯; 六经; 伤寒论; 方证
【中图分类号】 R241.5 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2019.11.010Discussion on KE Yunbo ’s view on six⁃meridian syndromes from Shanghan Laisu Ji LI Min ,JING Lu. Eye Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences ,Beijing 100040,China Corresponding author :JING Lu ,E⁃mail :jinglu00@sina
【Abstract 】 Shanghan Laisu Ji is the representative works of studying academic thought of six⁃
meridian syndromes in Qing dynasty.Physician Ke Yunbo rearranged and inducted the original texts of Shanghan Lun in his work Shanghan Laisu Ji .This paper not only learns from the ancient literatures but also makes some changes.There are four points in his academic thought:(1)The first establishment about the theory of six⁃meridian as the earth’s surface;(2)The beginning and progressing of six⁃meridian diseases;(3)The creation of new list of six⁃meridian diseases;(4)New interpretation on six⁃meridian diseases with the theory of five depression syndromes.His academic thought about febrile diseases is of innovation based on the inheritance of Zhang Zhongjing ’s academic thought.Studies on his academic
thought are of great significance for understanding development of Chinese medicine academic thou
ght of febrile disease.【Key words 】 Shanghan Laisu Ji ; KE Yunbo ; Six⁃meridian; Shanghan Lun ; Rescriptions
and syndromes
‘伤寒来苏集“是清代著名医家柯韵伯所著，柯韵伯采用 以方类证，方不拘经”的方法对‘伤寒论“原文次序进行重新编排和归纳，使仲景之作在理㊁法㊁方㊁药等方面得到重新诠解，是研究伤寒学术思想的上乘之作㊂其对伤寒六经进行多方面研究，发前人所未发，批前人注解之谬，参悟仲圣本旨，为后世传承和发展六经体系开辟新道路㊂笔者现将其
书中六经思想择其一二，加以阐述，以期能窥仲圣学术一隅㊂
1 首立六经地面学说
对于六经实质，以往医家多以‘素问㊃热病论篇“为凭，举经络理论分解立说以证实六经之理㊂方有执‘伤寒论条辨“ 经络筋脉，类皆十二，配三阴三阳而总以六经称，六经之经与经络之经不同㊂若以六经之经断然直作经络之经看，则不尽道，惑误不可胜言”[1]，方有执推翻朱肱所创的经络六经学说，认为六经非六条经络，而是人身的六大分部，故以人体解剖部位和五脏六腑分属六经，柯韵伯在其基础上，在伤寒论的研究发展中，更多地运用了 六
经地面学说”，柯韵伯认为仲景六经以阴阳大法为
旨，非单纯拘泥经络循行之说㊂‘素问㊃皮部论篇“
曰 皮有分部，脉有经济，其生病各异，别其部分，左
右上下，阴阳所在，诸经终始”[2]，此为六经分部思想源泉㊂柯韵伯指出，伤寒六经为人体分界之六
经，虽冠以经络之名，实以经络为载体㊂伤寒六经
为 地面”，经络如 地面”之 道路”，六经借经络通
调各方，外涉皮㊁脉㊁肉㊁筋㊁骨，内及五脏六腑，此是
对整体观念的进一步发展，在藏象学说基础上，以
六经分类对机体重新进行整体划分㊂机体正气受
损时，六经地界杂合内伤外感㊁表里寒热㊁阴阳虚实
等多种因素，称为六经病㊂机体不同部位分布气血
有异，所受邪气从本经所禀阴阳气血多寡而变化,
六经如诸列国，风土人情不同，邪气从化因经而异㊂
正如柯韵伯所云: 夫病寒热，当审人阴阳之盛衰,
不得拘天气之寒热㊂天气之寒热必因人阴阳之多
少㊁元气之虚实为轻重，不全凭时令之阴阳为转移
也㊂所以仲景制方，全以平脉辨证为急务，不拘于
受病之因，不拘于发病之时为施治㊂”[3]
阴阳为经纬，腰为阴阳出入升降之关隘，腰以上为
阳，由三阳主持；腰以下为阴，为三阴宰制㊂膀胱
数学机械化位于腰下，属阴，故不得为六经之太阳㊂柯韵伯提
出，心为阳中之太阳，外统一身气血，营卫防护体
表而为御敌之将㊂因此，心为太阳之大主㊂太阳
经界为 内至心胸，外至巅顶，前至额颅，后至肩
背，下及于足，内合膀胱”，居人身最表，如防御抗
敌之边疆；柯韵伯认为，心胸为太阳之里，阳明之
表，为太阳㊁阳明营卫气血流转出入之通衢，营卫
环周不休，自表及里，故 内自心胸至胃及肠，外自
头颅，由面至腹，下至于足”，为阳明之地；阳明界
上，少阳主之, 由心至咽，出口颊，上耳目，斜至
巅，外自胁，内属胆”，为少阳地面；腹为三阴夹界
之地, 自腹由脾及二肠魄门，为太阴地面” 自腹
至两肾及膀胱溺道，为少阴地面” 自腹由肝上膈
至心，从胁肋下及于小腹宗筋，为厥阴地面”㊂柯
韵伯将人体分为六经地面，内接脏腑㊁外达肢体㊁
上达于巅，下及胸腹，在部位上相互嵌合㊁功能上
相辅相成，正常时相互为用，异常时相互影响，此
种划分在生理上可囊括人体全部功能，病理上则
可反映人体各种病变㊂柯韵伯曰 四经部位，有内
外出入㊁上下牵引之不同，犹先王分土域民㊁犬牙
相制之理”[3]，将六经形象化㊁具体化，是对六经学说的丰富和补充，为后人学习㊁利用六经辨证提供
有利理论依据㊂
柯韵伯对‘伤寒论“的阐释可谓独辟蹊径，俞根
初的 六经形层说”即是对柯韵伯的学术思想的继
承与发展，俞氏以六经为依据将人体分为六个层
次，以辨明病邪的浅深与进退[4]；现代伤寒大家李培生肯定了柯韵伯 六经地面学说”的观点，认为柯
韵伯独具慧眼，洞见仲景之精髓，意义非凡，并对柯
韵伯六经观点进行补正，指出其否定经络学说的偏
激之处，强调应将六经地面学说与手足十二正经相
结合解释伤寒六经[5]；当代医家宋俊生[6]认为，柯琴就‘伤寒论“六经提出了与众不同的 经界说”，这种划分能够较好的揭示六经疾病传变规律，六经地面学说是对单纯以经络来解释六经的一大补充，扩大了六经的范围，对六经的辨治系统贡献了坚实的理论基础；孙金芳[7]对‘伤寒来苏集“ 六经地面”学说进行了归纳，认为 六经地面”既可用来阐释人体各个脏腑的生理功能和特点，又可说明脏腑功能之间相互辅佐又相互制约的关系，奠定了诊断疾病和遣方用药的基础㊂ 2摇匠心独具，详辨六经通路之来去出入
柯韵伯除创制 六经地面学说”以外，对于 六
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经邪路”之隐旨，尚未见人掘取，笔者读书稍见此间
微理，故起笔略陈管见，以使前贤高论得以出潜离
隐㊂‘读医随笔“云: 大抵治病必先求邪气之来路㊂
而后能开邪气之去路㊂”[8]正邪斗争是疾病发生发展的主要矛盾，病邪在人体脏腑组织出入皆有通路可循，柯韵伯明确将六经视作病邪通行道路,‘伤寒论翼“曰: 兵法之要，在明地形，必先明六经之路，才知贼寇所从来，知某方是某府去路，某方是某郡去路㊂”[3]六经地形是根据人体的形态结构㊁生理特性所划分，各经地形藏邪深浅与祛邪之难易程度均有差别，故柯韵伯称: 太阳是大路，少阳是僻路，阳明是直路；太阴为近路，少阴为后路，厥阴为斜路也㊂”[3]诸邪以六经地形为交通，视正气之强弱而出入㊂阳经位居体表，守城卫护，倘三阳正气不足则风寒邪气得以乘虚伤之，因此柯韵伯认为三阳经为邪气来路；伤寒之中多阴邪，喜趋阴传里，伏三阴之地，故柯韵伯认为三阴经为邪气去路，所谓去路即邪气传变趋向㊂当世为医者多从解决疾病去路一端入手，常忽略疾病来路，建立疾病从何而来，由何而往的双向辨证思维，可先安未受邪之地，预先截
止疾病发展变化，于临证有重要指导意义㊂‘伤寒论“载: 太阳病，头痛至七日以上者，是行其经尽故也㊂若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈㊂”[9]预先通运阳明以防止疾病内传；再如大柴胡汤，柴胡桂枝汤，麻黄附子细辛汤等，皆同时考虑了疾病的来路和去路，并分别轻重，来路往往是病变首因，
是去路的先导，可见仲景对于疾病的终始进退认识深刻，知常达变，治中兼防的临床思想值得后世医家学习㊂若临床见少阴证只着眼肾阳受损㊁阴邪内侵于少阴，未曾意识到寒湿袭虚的来路在于太阳之表不开，单用补肾扶阳祛寒之品则不能从根本上解决问题㊂
agagcl参比电极‘类经“载: 大凡疾病之生，必有所自，是有道以来也㊂知其所自而径拔之，是有道以去也㊂”[10]柯韵伯认为治病应使邪气有所出路，因势利导，顺应机体生理自然，着手于病势所趋之向，以截断疾病出路为大忌㊂‘伤寒附翼“曰 三阴之表自三阳来，所以三阴表剂，仍用麻黄㊁桂枝为出路”[3]，三阴经邪气自三阳而来，生邪之地亦为外出之通路，以来路为通路，明晰疾病邪气通行路径，是祛邪外出时要注意的问题㊂如对于 伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤不差者，小柴胡汤主之”，柯韵伯认为此肝乘脾证，更方为小柴胡汤是为欲使亢盛之厥阴肝木有转少阳之机㊁有路可出，邪气得透则克乘脾土之势衰减，即 阴出之阳而愈”之意㊂正如岳美中先生所言: 祛邪于体外，所取之路就其近便之处㊂”[11]
病邪亲和趋向和正气抗邪趋向，就辨析最佳病邪出路而言，大多较就近祛邪更为重要，更具有决定性㊂因势利导往往为医家所重视[12]，如后世医家魏长春认为 治病需从生理自然，用药当视病势所趋，祛邪应乘势利导，切忌截病出路”，寥寥数语，即点中审病求法之要旨，在治病过程中，若有邪，应当做到因势利导，祛邪而不伤正，以求 屈人之兵不如趋人之兵”[13]㊂已故名医李可先生在应用伏邪理论对急危重症的中，针对顽固性疾病提出 表是邪之入路，亦是邪之出路”，开创了扶阳托邪法[14]㊂
智能气功
李可认为医者治病，当助人体之本气也，制之得法，则阴证化阳，由里出表，治不得法则表邪内陷三阴，危矣㊂观李可临证处方，其搭建方药格局框架之时，同时着手病邪的来路与去路，分别轻重，方向清晰，诚为方药格局的境界高妙之处，也是其考虑周全缜密之处，值得学习与借鉴㊂3摇重新蠡定六经提纲证
‘伤寒论条辨“指出: 曰六而言本之三阴三阳者，道生于三，一阴一阳之维也㊂是故言六，则十二在其中，言十二则五脏六腑，四肢百骸，周身内外，所有无一物不在其中矣㊂”[1]六经提纲之说发于方有执，经柯韵伯发扬广大㊂柯韵伯认为六经名目并非概括六经内涵，故将‘伤寒论“的条文以六经分证的形式加以整理，重新规划六经脉证，并从六经脉证中列举可概括该经病症全貌的条文作为本经纲领标准㊂柯韵伯认为 六经提纲各主一局”[3]，六经提纲中当包括病因㊁病机㊁病性㊁病位㊁病症等多方面内容，并可体现该经的传变过程㊂
如太阳经，柯韵伯认为: 表证表脉独太阳得其全”，故太阳病特别突出 表象”重要性㊂柯韵伯另将 项强”作为太阳必备证，因太阳主寒水之化，故恶寒亦较他经尤甚㊂病在三阳，正盛邪实，正邪交争体表，相持不下，脉当浮而有力㊂心外统一身气血，心火不足，风寒有机可乘，故柯韵伯创造性的提出太阳经为心所主㊂太阳诸方皆以麻黄㊁桂枝汤为统领，二者皆含桂枝甘草汤，以扶心阳，温通营卫㊂阳明主阖，胃气不降，阳气内壅是阳明病根源㊂柯韵伯提出, 胃家实”为阳明提纲证，所指 胃家实”非燥屎坚硬，只是针对 不下利”而言，如‘伤寒论翼“: 故阳明必以阖病为主，不大便故阖也，不小便亦阖也，
不能食㊁食难用饱㊁初欲食反不能食，皆阖也㊂自汗盗汗，表开而里阖也㊂反无汗，内外皆阖也㊂种种阖病，或然或否，故提纲独以胃实为主㊂”[3]少阳主枢，是气机交接转枢之地，位于半表半里㊁半阴半阳，有输转表里㊁斡旋内外之效㊂柯韵伯根据口㊁咽㊁目三窍为表入里，里出表之处，能开能阖，符合少阳枢机特性，故认为三者为少阳经气循行出入场所，少阳枢机不利，相火郁极上扰发病，故提纲证为 口苦㊁咽干㊁目眩”㊂太阴提纲证是 腹满，时痛而吐利”，太阴位三阴之表，卫护三阴经，邪犯太阴，里气不足则运化失调，水湿流溢，腹痛吐利，符合 太阴主开”特点㊂少阴为阴枢，病理变化有从阳化热而阴虚者㊁有从阴寒化而阳虚者㊁有阴盛极而转为厥阴者㊁有转阳出表类同太阳者㊁有转阳入府而归阳明者，百般变化，不一而全㊂少阴枢折，既济受损，神明不通，血弱气竭，故以 脉微细，但欲寐”为提纲㊂厥阴为风木之脏，邪气侵袭，风生火起，机体一派内热之象，故柯韵伯认为: 厥阴提
纲是温病” 要知温乃风木之邪，是厥阴本病”[3]，但该经仅涉病性，未明确指出厥阴提纲证，为本书一大遗憾㊂
柯韵伯言: 仲景六经各有提纲一条，犹大将立旗鼓，使人知有所向㊂故择本经至当之脉症而标之㊂读书者应当谨记提纲以审病之所在㊂”[3]但关于‘伤寒来苏集“中的六经提纲证，后世医家意见分歧，伤寒学家尤在泾‘伤寒贯珠集“时，对提纲之说颇为赞同，但也指出其中破绽，如 然阳明条下无口干恶热之文；少阳证中无往来寒热之目；少阴病欲寐，仅举一端；太阴㊁厥阴，多言脏病，学者当参合他条，毋徒执一可也”[15]；后世日本学者丹波元简[16]㊁伤寒大家刘渡舟教授等[17]均认为六经提纲条文所述，
脉症是六经病所必备的，具备某经提纲之脉症，则属某经病，反之则非[18]，均对六经提纲证持肯定观点㊂恽铁樵㊁陆渊雷等[19⁃21]认为柯韵伯所述六经提纲证不尽完备，将错综复杂的病证简单㊁教条化，从而扼制了仲景辨证论治思想；若机械地依据提纲之脉症㊁病机辨识某病所属的各种病证，易混淆六经本经发病与由它病 转属”者在症状或病机上的区别，给六经之辨识造成混乱；姜春华[22]亦认为六经提纲证不符合各经主要证候，实用价值不大㊂肖和聚[23]认为前任沿袭的六经提纲证是一个错误的命题，否定六经提纲证有利于正确认识，全面理解和准确发扬仲景学说和经验㊂张正昭[24]认为伤寒六经病为 病”的概念，其中包括了很多证，而 提纲证”其实是六经病初起时的脉证，随着病情的转归发展, 证”发生了变化，临床症状也不仅仅局限于 提纲证”㊂综上，柯韵伯所立六经提纲证，一定程度展示了人体正气盛衰递减过程及疾病传化发展特点，有利后世提纲挈领的把握‘伤寒论“主要精神，但提纲证只对本经最具有代表性的疾病特征加以概述，适用范围难以详尽概括本经全部病理变化，对此后学者仍应抓住六经根本，遵循张仲景的思维方法，从常与变的思维方法和辩证观去认识及正确对待提纲证㊂
4 别开只眼，五郁理论探讨六经证治
柯韵伯认为: 夫诸病皆因于气，秽物不去，由气不顺也”[3]，六经病机纲领在于气机愆滞郁结㊂其以 开阖枢”为出发点探索六经病变化发展，气机的升降出入运动推动和调节六经经气的开闭状态㊂流水不腐，户枢不蠹，气机郁滞与否关系到人体枢机的功能㊂如‘通俗伤寒论“中指出 伤寒为病，虽然病症复
杂，但究其根本乃一气之通塞” 凡伤寒病均以开郁为先”[4]㊂柯韵伯对六经的阐述中，将五郁理论贯穿其中㊂ 五郁”理论实际包括两方面内容：一为疾病的病机，包括病位和病理状态；二为手段，以何种方式祛邪外出㊂将经典理论与伤寒具体病证结合，对丰富经典内涵和拓宽临证思路有重要意义㊂
4.1 木郁达之
历代医家多认为 木郁”为肝胆郁结，疏泄不利㊂柯韵伯对此有自己独到见解，他根据厥阴中风，脉象不浮反沉，悟出：厥阴病因里气虚馁，风木升发无力，陷入地中，木郁不疏故脉沉，此当行草木升发之令㊂‘素问㊃天元纪大论篇“: 金木者，生成之终始也㊂”[2]气机升降，咸赖金木为之，升降有序则万物悉成㊂此时之 木”，并非局限有形脏腑，而是指气机升降中 升发”之势㊂但凡 升发”之机受阻，则成木郁之态㊂ 达之”即是恢复气机升发之机也㊂木郁为病，或升达不利，无以宣上㊁卫外，或反气馁败陷，扰于中下，或郁而化火，冲灼诸窍㊂如风邪袭表，卫阳不固，以桂枝汤，辛甘升散，透达外邪；小柴胡汤中，柴胡与黄芩配伍，升阳降火相兼，标本咸宜，则上焦得通，又以参㊁姜㊁枣顾护中气，恐中焦被扰；再如白头翁汤中，以黄芩㊁黄连泻下陷之火，佐秦皮升达风气则下利得解㊂柯韵伯认为 温温欲吐”之瓜蒂散证亦是阳气郁结，升达无力之过，当因势利导，助其升发㊂瓜蒂青味苦，象东方甲木之化，得春升之机，可升提胃气；豆豉腐糜之品，引阳气上升，皆为 高者越之”之法㊂
4.2 火郁发之
气机郁久化火成火郁，火郁是在木郁的病理基础上，产生无形㊁燔灼之邪热㊂ 发”者，发泄也㊂在疏畅气机的基础上，注意透泄郁火㊂‘伤寒论“中第一次出现 发之”，当为 大青龙汤证”，大青龙汤证为麻黄证兼内热证，以麻黄汤提壶揭盖，宣通周身气化，恢复气机升降出入，兼以石膏清泄郁热，达热出表，其火必消㊂栀子豉汤为火郁证最具代表性的方剂，柯韵伯认为此为阳明涌泄之剂，热结心中，上焦火郁不达之象㊂豆豉轻浮上行，生发气机于上，栀子苦寒泄热，火郁发之也㊂柯韵伯视阳黄之茵陈蒿汤㊁栀子柏皮汤㊁麻黄连翘赤小豆汤，不拘于何经，皆为热不得越的火郁证，三者皆可升阳散火，与栀子豉汤有异曲同工之妙㊂
4.3 土郁夺之
‘伤寒论“云: 阳明居中，主土也，万物所归，无所复传”[9]，柯韵伯认为阳明处于中土，包容万象，表里寒热之邪皆可转属阳明，从燥化为土实之证㊂俞根初认为 阳明之地清肃，则太㊁少两路之阳邪不攻自解”[4]，如邪气结于三阳，内结有形者，太㊁少邪气往往不能自出，需借阳明以通达㊂如太阳蓄血证，需要桃核承气汤，使蓄血自阳明之道而出；少阳腑证(大柴胡汤证)，其内实之邪亦需借道阳明；柯韵伯谓: 阳明为三阴之表，故三阴皆看阳明之旋转”[3]，如太阴病，得当，胃阳渐复，则可转出阳明为实热；再如阳明实热壅盛，土实而克伐肾水出现口燥咽干㊁自利清水㊁腹满不大便等急下之证，当与大承气汤急下之方可土和水静，故有 少阴负趺阳为顺”之语㊂
4.4 金郁泄之
通过上文分析, 金郁”的概念是指气机斡旋状态中，气机下降的道路为邪气所阻，结热在里致烦渴引饮㊁能食而大便等症状㊂柯韵伯以白虎汤为代表，以石膏为君，石膏大寒可胜热，质坚硬主降，白通肺，具有金生水之象；知母体肥白且外覆皮毛，具肺金之象，为臣药，君臣相合，清热降气，使金清气肃㊂白虎主西方金也，秋金得令㊁气化得行而火热自可清解㊂
4.5 水郁折之
水气泛滥所致疾病，集中见于太阳病篇，因太阳为心火所主，邪水犯溢最易袭火㊂柯韵伯对苓桂剂降饮平冲的解释较详细，如苓桂草枣汤治 脐下悸，欲作奔豚”，柯韵伯认为此为肾水乘心而上克，君茯苓之淡渗，以伐肾邪，佐桂枝㊁甘草护卫心气，草枣培土制水，取用甘澜水煎煮，以流利灵动之性散水邪之郁结㊂另有以桂枝加桂汤奔豚，柯韵伯指出加桂非温阳，而是制衡木邪以折水气，从这一点，可得到启示，水郁为木郁进一步而来㊂当人体气机上升之势为邪气郁滞，气化不利，水亦运转无权㊂轻灵活泼之正气非坐以待毙，反会奋起上冲，打破被制约的状态，上发为奔豚㊂加桂者，实借桂枝辛散之性，疏散气机于四方，则上冲之势自然衰弱㊂
‘素问㊃六元正纪大论篇“所论述的五郁及其原则是郁邪致病辨治学说的起源㊂魏景景等[25]认为‘伤寒论“中以 四方神”命名的青龙汤㊁白虎汤㊁真武汤及以 泻心”命名的五张泻心汤方，皆可揭示五郁治则在‘伤寒论“中深刻含义与应用特点㊂张玉苹等[26]认为仲景继承了‘黄帝内经“
五郁”学说，结合外感病的特点，认为六经的发病均与 郁”密切相关，并创立了 开郁泄热”的法则贯穿六经病始终㊂裴卉等[27]亦认为，五郁可导致多种疾病的发生,‘伤寒论“中的六经病本证均可从五郁理论进行辨证，其主要方证也可从郁解释其原理，并指出吾辈今后当继续对‘伤寒论“进行研究与探讨，以期在多层面上加强对五郁所致六经病证学说的理论学习与实践运用㊂
5 结语
‘伤寒来苏集“一书阐发医理精辟，见解多独到之处，体现柯韵伯深谙医道，尊古而不泥古的精神㊂本文仅简述其六经思想，未涉制方大法等思想，但其中蕴含着宝贵的思想财富㊂从该书可探柯韵伯学术思想渊源及处方用药之法，是研究伤寒学术思想不可或缺的书籍㊂
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