摘要：《伤寒论》中六经均论述小便异常，除太阴病篇及厥阴病篇外，其他四经均有小便异常方剂。赖海标教授临证时从六经辨证入手，结合八纲辨证，临证审明小便异常之病机，方证对应，取效快，疗效显著。 关键词：伤寒论；小便异常；六经辨证；经验总结
《伤寒论》中提到“尿”“小便”“溲”共100余次，分别见于《伤寒论》各个篇章中。其中太阳病有20个条文和7个方剂；阳明病有18个条文和6个方剂；少阳病有3个条文和3个方剂；太阴病有2个条文而无方剂；少阴病有4个条文和3个方剂；厥阴病有1个条文而无方剂，可见小便不利证治主要集中在太阳、阳明、少阳和太阴病篇。赖海标教授临证以六经辨证为基础，结合八纲辨证小便异常，疗效确切。本文总结赖海标教授临证时小便异常的六经辨证经验，现综述如下。
环球经贸1.《伤寒论》中小便异常病机分析
小便异常包括小便量、的异常，赖海标教授给我们讲解，临证时需要详细问明小便量、及伴发症状，对于准确方证对应意义非常大。中冶集团华冶资源开发有限责任公司
1.1 小便量异常
小便不利可以理解为排尿不顺畅，是临床最常见的排尿异常症状之一，在《伤寒论》中用“小便不利”、“小便难”、“欲小便不得”、“不尿”及“关格”描述小便不利的不同程度，共计出现 30余处。赖海标教授总结小便量异常有如下原因。
津液耗伤是小便不利常见原因之一。《伤寒论》第59条：“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈”，可见津液耗伤，导致小便无以生化会导致小便不利。赖海标教授临证时用六味地黄丸加减小便不利，取六味地黄丸善补阴津而使小便生化有源之意。一近不惑之年的黄姓男患者，因患尿频尿急3月求治，尿量少黄，时有口干涩，舌淡见齿痕，脉细。赖海标教授予知柏地黄丸合二至丸，其中六味地黄丸滋阴养液，使小便有生化之源，知母黄柏则泄热。二诊后告愈。
上海财务管理进修学院水湿之邪亦可致小便不利，水湿之邪表现有四：水饮停聚、水热互结、阳虚水泛和湿邪阻滞。太阳蓄水之五苓散证是典型的水饮停聚，猪苓汤为水热互结方证，阳虚水泛则以真武汤为代表。赖海标教授临证常用此三方，并指出三者鉴别点。五苓散证为外邪犯表，表邪循经入腑，与水饮相结于膀胱，而成蓄水证，可见小便不利、口渴和身热等症，用五苓散化气利水和表。猪苓汤中猪苓、茯苓和泽泻淡渗利饮，滑石清热利湿滑窍，阿胶育阴清热止血，全方有清热、利水、养阴、止血的功效。如果血虚不甚，可去阿胶，因阿胶昂贵且滋腻，用生地、墨旱莲、白茅根等代替，既清热凉血止血又养阴生津润燥，使清热而不伤胃，利水而不伤阴。真武汤则为太阳少阴合病，以附子温肾助阳，茯苓、白术健脾化湿，白芍利水行水气，生姜助附子温阳并能散水湿，以精神萎靡、水肿、舌淡胖大、脉沉为用
方眼目。
湿性粘滞，无论从寒化抑或从热化均可致小便不利。若太阴虚则易从寒化；阳明热盛则易从热化。第199条“阳明病无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄”，此为阳明里热，湿从热化后小便自利，并有心中懊憹，身发黄。茵陈蒿汤证也是如此。赖海标教授临证时用麻黄连翘赤小豆汤小便不利，前医辨为湿热互结，予以龙胆泻肝汤、三仁汤类，尿频稍有改善，后赖教授改为麻黄连翘赤小豆汤14剂，汗出而湿去，小便舒畅，数日全治。赖海标教授临证时讲解，湿热之邪长时间留连气分，缠绵难倒，症状反复发作。若湿热俱重，如果单纯去湿则伤胃津，胃热更重；单纯清热则伤脾阳，脾湿益甚。应该清热祛湿同治，以祛湿为主，湿去则热孤。方用麻黄连翘赤小豆汤加减，以麻黄、杏仁、桑白皮、浮萍宣肺利湿于上，赤小豆、生薏苡仁利湿以下，连翘、金银花清热透邪，大枣益气养胃。全方合奏宣肺开表及利湿清热，使湿热邪气从表解及尿清，诸症减轻。此等病例在赖海标教授门诊患者中比比皆是。
寒湿也可导致膀胱气化失司引起小便不利，如“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之”。
少阳枢机不利也是小便不利的常见原因。少阳为半表半里，主枢机。邪入少阳，三焦水液通道受阻，故小便不利。“小柴胡汤证”七个或然证和“四逆散”的四个或然证均有小便不利。“柴胡加龙牡汤”证及 “柴胡桂枝干姜汤”证，误下后，邪热内陷少阳均也可出现小便不利，可见少阳枢机不利和津液损伤有密切关系。赖海标教授临证时采用柴胡类方或合方小便不利的病案不胜枚举。
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脾肾虚寒也可导致小便不利，其病机是中焦阳虚，寒湿内盛，脾失健运，转运失职，以致水谷不别而小便不利。“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故。”赖海标教授一男性24岁患者，反复尿频，伴有腰酸双脚乏力，心情焦躁。舌淡有齿痕、脉细，予肾气丸七剂后，小便舒畅，心情大好。仲景之理中汤及其类方和后世之肾气丸、桑螵蛸散为赖海标教授临证脾肾阳虚之小便不利的常用方。
1.2 小便的尿变化
赖海标教授强调通过尿辨别寒热，符合第56、282、339条文含义，“清亮”多是无“里热”之证。赖海标教授认为尿血虽多由热邪所致，但要鉴别虚实。如抵挡汤之实热尿血。“
太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满。小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之”。猪苓汤证则为阳明热盛、热盛伤津，余热未清虚热之水热互结证。2018年刘伯温全年资料
2.通过观察小便辨别病位和病性
赖海标教授临证时给我们讲解《伤寒论》以六经辨证为特点，实则内寓八纲辨证。如桂枝加附子汤证为阴阳俱虚所致之小便不利。真武汤证与猪苓汤证，一为阳虚水气不化，一为阴虚水热互结。
察小便可以辨知疾病之表里属性。小便自利或清长，为邪气在表；若小便不利或黄赤，表明邪气已入里。第56条：“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；若小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，宜桂枝汤。”
小便颜是鉴别寒热的参考指标之一。正如前所述，小便异常包括尿异常，通过尿可以判断寒热属性。第282条：“少阴病……，若小便白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令白也。”而茵陈蒿汤证之湿热证见小便不利，尿黄赤。
赖教授临证时还分析小便不利之虚实，如真武汤证与猪苓汤证均可见小便不利，一为阳虚水气不化，一为阴虚水热互结。根据潮热、谵语、大便不通、腹满胀痛等辨别阳明腑实证之小便不利。胃强脾弱并小便数的麻子仁丸证。
3.小便异常的六经分治
同方一卡通3.1太阳病致小便异常的病机分析
太阳病之变证包括小便异常，五苓散是典型方证。第71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠。欲得饮水者，少少与饮之。令胃气和则愈。若脉浮。小便不利。胃热消渴。五苓散主之。”五苓散主证发热、汗出、口渴及小便不利。赖海标教授认为五苓散为调整水液异常分布的临床好用之方。“蓄水证”是指水液潴留在身体某部位。若停留在膀胱则表现为小便不利；若停在中焦则为心下痞；在上则见“吐涎沫而癫痫”；若蓄于表，则为无汗；蓄于肠则为下利；蓄于肌肤则发为水肿。赖海标教授临证时单方或与他方合用，如柴苓汤、柴平煎、五苓散与猪苓汤合方，五苓散与真武汤合方等，并指出五苓散用量遵仲景之意则利尿之力最强。
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