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Clinical Journal of Chinese Medicine 2015 V ol.(7) No.10从“阳明三急下”谈谈大承气汤在中医肛肠科的运用An issue on application of the Da Chengqi decoction in anal and rectal DP 李宇栋
（首都医科大学附属北京中医医院，北京，100010）
中图分类号：R657.1 文献标识码：A 文章编号：1674-7860（2015）10-0070-02
【摘要】作者通过总结在中医肛肠科多年的工作中运用大承气汤急下阳明腑实证的经验，结合自身对《伤寒论》原文的认识，从中医肛肠科三个常见的情况出发，介绍了运用大承气汤的指征和时机，使一线肛肠科医师在临床工作中迅速把握住“阳明三急下”中大承气汤在中医肛肠科急下存阴的脉络，在某些危候或者即将出现危候之时，运用大承气汤将其消弭于无形。
【关键词】“阳明三急下”；大承气汤；中医肛肠科
【Abstract】 The author summarizes the work experience with treating Yangming Fu of anorectal branch on the Da Cheng Qi decoction. According to the Treatise on Febrile Diseases and three commo
n situations of the TCM anorectal, the timing and indication of the Dacheng Qi decoction was introduced. In clinical work, doctors were guided to grasp Jixia Cunyin of anorectal branch. The Dacheng Qi decoction could gain efficacy in certain hazardous or impending dangers.
【Keywords】Yangming San Jixia; Dacheng Qi decoction; TCM aorectal banch
doi:10.3969/j.issn.1674-7860.2015.10.033
[原文252条]伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。
[原文253条]阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。
[原文254条]发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。
以上三条从不同侧面强调了阳明三急下证病势之既重且急，不急下不足以挽救病势之垂危[1]。在阳明病篇论下条文中，仲景独于此三条，一反前慎用下法之常规，而提出急下，其理费解，众注家见解不一，笔者通过在中医肛肠科运用大承气汤“急下”大量病例的经验，在此提出个人肤浅认识，以求诸位同道批评指正。
1 见微知著，不以大便难为主诉的危候需急下
252条是阳明热盛、燥热亢极、真阴欲竭，宜用大承气汤急下存阴。乍看起来，此证既无发热恶寒、头痛等表证（一说为“既没有身热汗出不恶寒仅恶热的阳明外证”[2]），又无潮热、谵语等里证，只有身微热、大便难，病情似乎不甚危急，但伤寒六七日，说明邪已入里，从“目中不了了，睛不和”看，“目中不了了”即视物模糊，睛光昏暗或散乱，“睛不和”即眼球转动不灵活。系由阳明悍热之气循经上窜空窍，热邪不得下泄，灼伤真阴，燥屎内结，阴精不能上注于目所致。“无表里证”是说没有明显的阳明腑实证，“大便难”是指肠中津液枯涸。“身微热”是指日哺之时微热，乃热伏于内而燎于外的表现。中医肛肠科经常遇到的老年性、顽固性便秘患者，往往数日甚至十几日不大便，邪热深伏，外有羸象，此时触其腹部，鼓胀如丘，坚硬如石，患者神志昏聩，目不识人，甚则谵妄、骂詈不避亲疏，此证已是阳热亢极、真阴欲竭、邪热深伏于腑的危重证候。此一证候的出现，充分反映了病情之危急，不急下不足以挽救生命之垂危，故用大承气汤急下，泻阳热之实，存欲竭之阴，配合补液，往往可以挽大厦于将倾，使患者转危为安。2 审证求因，围手术期失液过多的危候需急下 253条是阳明病汗出过多，津液过耗，胃肠干燥，大便硬结，腑气不通，亦应用大承气汤急下存阴。阳明病发热是热邪极盛，必然体温很高，发热汗多是指头身有汗，同时有手足濈然汗出，汗是大汗，是里热向外蒸腾，迫津外泄。中医肛肠科围手术期患者由于应激状态、紧张、灌肠或口服泻剂等原因，体液丢失较多，必致胃肠干燥，邪热与肠中糟粕搏结则大便必干硬；反之，大便愈硬，燥热愈盛，又必愈加消耗津液，形成恶性循环。而中医肛肠科手术以局部麻醉及椎管内麻醉的中小型手术居
多，所以围手术期补液却容易被一些中医肛肠科医师所忽视，术后必然会出现“大便难”的情况，甚至因为循环灌注不足出现脏器衰竭的表现。此时术后48h内不大便，指诊、X线、腹部触诊等检查提示粪便嵌塞、硬结于肠道，则需用大承气汤急下之，大便出、肠腑通之后，患者腹胀、发热、排便时竭力努挣等诸症缓解，也有利于术后创面的恢复，可谓一举三得。此时若不用大承气汤急下亢盛之阳热，则阴液势必耗竭，至此则危候立至，故本条也在急下之列。
3 知常达变，失治误治的危候需急下
254条是发汗不解，津伤燥结，亦当用大承气汤急下存阴。发汗不解，有两种可能：一为本有太阳表证，由于发汗太过，津液外夺，邪从燥化，转为阳明内实；一为阳明病误汗，津液愈伤，燥热愈炽，邪热与肠中糟粕相结，形成阳明内实[3]。无论哪种原因，其审证关键均在于“腹满痛”三字。中医肛肠科术后尿潴留的发生率并不罕见，有学者统计25%～40%的患者会因为肛肠手术而出现或轻或重的尿潴留[4]，作为中医特若不顾辨证而一味留置导尿则落了下乘，但一线临床医师无论是遵《素问·汤液醪醴论》“开鬼门，洁净府”之理论，还是按照“提壶揭盖”的办法，均很容易过汗，本证即是“发汗不
-71- CJCM 中医临床研究 2015年第7卷第10期 王安石百科解”、阳明燥热引起，又有燥屎内结，故除“腹满痛”外，必有大便难、身热、口干舌燥或潮热谵语等表
现，此时若不急下存阴，制其燥热，势必继而消灼真阴，将使阳明悍然之气，成炎炎莫制之势。粪便及尿潴留持续加重，将造成严重的危及生命的后果。从现代医学解释，无论是粪便嵌塞导致直肠压迫膀胱还是手术及粪便对迷走神经以及化学感受器、压力感受器的影响，还是因为大便干结难以排出导致的创面疼痛抑制，当干结粪便排出之后，尿潴留的问题往往就能顺利解决了。
以上三条，从几个侧面叙述了阳明三急下证的危重证候，如252条突出了阳热亢极、真阴欲竭之危象，253条突出了热势燎原，津液不保，254条突出了燥实内结之甚。三条叙证角度不同，然燥热亢极，阴津耗伤的病理是统一的，故三条并不孤立，应结合对待，均宜大承气汤急下存阴。且每条后曰“宜大承气汤”，是提示人可根据病情，在大承气汤中斟酌取舍之意[5]，后世医家受此启发，大大发展了大承气汤的临床运用范围，如《温病条辨》的牛黄承气汤、宣白承气汤、增液承气汤、护胃承气汤，以及新加黄龙汤等，在中医肛肠科中均有不同层面的广泛运用，待日后再整理付梓，以飨同道。
参考文献：
[1]张振芳.论阳明三急下证与少阴三急下证[J].陕西中医函授,1991,2:9-11
[2]何志雄.伤寒论选释和题答[M].广州：广东科技出版社,1981,7:227
[3]石宜明.对“阳明三急下”的认识[J].四川中医,1984,3:3-4
[4]黄陈江.肛肠术后尿潴留原因分析及防治进展[J].中外医疗,2010,29(23): 186-187
钱莹微博
[5]李培生，刘渡舟，等.伤寒论讲义(全国高等中医院校函授教材)[M].长沙：湖南科技出版社,1986,6:256-257
作者简介：
李宇栋（1988-），男，北京人，讲师，主治医师，主要研究方向为中医、中西医结合肛肠外科，年收治各类病人400余例，已发表期刊论文6篇，其中第一作者2篇，参与编写专著1部，有多年的临床手术及诊治慢性病经验。
编辑：段苏婷编号：EA-140714116（修回：2015-04-03）
A study on pathogenesis of diabetes
唐年亚
（南阳医学高等专科学校，河南南阳，473000）
中图分类号：R255.4 文献标识码：A 文章编号：1674-7860（2015）10-0071-02
三乙胺
【摘要】目前关于消渴的病因病机研究已经从历代“阴虚为本、燥热为标”，“上消在肺、中消在胃、下消在肾”的八纲辨证、脏腑辨证研究，转为消渴之气血津液精病变、经脉肉皮骨病变等较之细小、微观方面的研究，并取得疗法上的突破和良好临证效果。但是本篇试从消渴病程中，肝脏参与程度及范围，论述肝郁在整个消渴病因病机中地位，以期为临证提供一点帮助。
【关键词】消渴；肝郁；六郁病理；六郁病位；代谢
faith狗
【Abstract】At present, the research on the etiology and pathogenesis of diabetes has been changed from the syndrome research to the microscopic study , acquires a breakthrough on the therapy and has good clinical efficacy. According to the participation and the range of liver during diabetes course, the status of Ganyu in diabetes was discussed, in order to provide some help for clinical efficacy.
【Keywords】Diabetes; Ganyu; The pathology of liuyu; The disease location of liuyu; Metabolize
校花们
doi:10.3969/j.issn.1674-7860.2015.10.034
后结构主义
中医“消渴”病历史悠久。“消渴”之名，首见于《素问•奇病论》，根据病机及症状的不同，《内经》
还有“消瘅、肺消、膈消、消中”等名称的记载。《内经》认为，五脏虚弱，过食肥甘，情志失调是引起消渴的原因，而内热是其主要病机。近年来，中医对消渴病发病原因的看法较为一致，认为主要有过食肥甘、五志过极、房事不节、热病火燥及先天不足几个方面。对病机的认识主要有以下几种：①阴虚燥热说：认为其本在阴虚，燥热为标；②气虚说：认为关键在肺脾气虚，重点在脾气虚；③气阴两虚说：目前最具有广泛的代表性，认为发病机理为燥热伤阴，阴损气耗，致气阴两虚；④瘀血说：许多人通过临床观察及实验研究后认为，瘀血为贯穿消渴病发病始终的重要病机。以上几种学说，在消渴病发病中均可存在，分之各有局限，合则较为完整[1]。笔者试从消渴病程中，肝脏参与程度及范围，论述肝郁在整个消渴病因病机中地位，以期为临证提供一点帮助。
1 从六郁病机试论消渴病因病机
“六郁”是气、血、湿、火、痰、食等六种郁症的合称。郁，是壅遏不通畅或郁结不舒。元代朱丹溪认为“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”“百病生于气”，气不行则血行不畅而血瘀，同样气郁可致水液代谢失常、产生湿郁、痰郁、食郁，说明气血郁结，则其他郁证就会相继而生，并且六郁相互影响。
消渴病常累及多个脏腑，病理改变影响广泛，未及时以及病情严重的患者，常可并发多种病症，如肺失滋润，日久
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