肖相如概说《伤寒论》
太阳包括手、足太阳二经和膀胱、小肠二腑。
太阳的原始意义就是日。太者,大也。太阳,就是阳气盛大之义。王冰说:“阳气盛大,故曰太阳。”又称“巨阳”“老阳”“三阳”。在十二正经中,足太阳的经脉最长,与其他经脉的联系最广,所有的俞穴都在膀胱经上。太阳经脉分布于背部,与督脉并行,阳气最旺盛。《素问·热论》曰:“巨阳者,诸阳之属也,其脉连于风府,故为诸阳主气。”太阳经脉具有强大的防御功能,能防止虚邪贼风的侵袭。《灵枢·九宫八风》曰:“从其冲后来为虚风……故圣人日避虚邪之道,如避矢石然。”《素问·灵兰秘典论》:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”“小肠者,受盛之官,化物出焉。”《灵枢·本脏》曰:“肾合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其应。”膀胱为津液之腑,即水腑。内与水脏肾相合外应腠理毫毛。外邪侵袭人体,卫外功能失调,水液代谢障碍,是太阳病的基本病理变化。
太阳病是伤寒初期的表证阶段。此定义有两个要点：
一是病理阶段是初期,即伤寒的开始阶段；二是证候性质属于表证。
太阳病的病因是寒邪；病机是寒邪袭表,营卫失调,进而影响津液代谢。
我对太阳病病因的认识,与以往的学说有区别,这是基于对《伤寒论》原文的理解,具体的解释详见对太阳病提纲证的解释。
张仲景把太阳表证的基本特点概括为“脉浮、头项强痛而恶寒”。
由于人体体质有强弱,腠理有疏密,外邪有轻重,故其病情、病机亦有所别,因而太阳病有不同的证候类型。主要有三种：
其一,以发热、头痛、汗出、恶风寒、脉浮缓等为主要临床表现,病机为外感寒邪,腠理疏松,营卫不调,即“营弱卫强”或“阳浮而阴弱”,称为太阳中风证。
其二,以恶风寒、发热、头痛、无汗、脉浮紧、身体骨节疼痛等为主要临床表现,病机为寒邪外束,腠理致密,卫阳被遏,营阴郁滞,即“卫闭营郁”称为太阳伤寒证。
其三,表郁轻证,即表证较久,邪气渐轻,然因无汗或汗出不彻而留连不解,以发热恶寒、热多寒
称呼后缀少、如疟状、头痛、脉浮等为主要临床表现,称为表邪轻证。
太阳表证若不当,则变化迅速。
若表邪不解又兼有其他证候,称为太阳病兼证,如小青龙汤证是太阳伤寒兼水气内停等；
若因误治失治出现黄金龟甲虫
变证,即太阳病没有痊愈,也不是传入他经,其证候表现不属于六经病的范围,如结胸证、痞证等。 这一部分内容占了太阳病篇的主要篇幅,是辨证论治的主要内容。将太阳病变证和从太阳病而致的其他经病证结合起来理解,就是伤寒从太阳开始以后的主要变化规律。
此外,某些病证如十枣汤证、瓜蒂散证、风湿证等,它们本属杂病,但在其发病过程中可能出现一些类似太阳病的表现,故称为车流波动理论太阳病类似证,这些病的实质也不是太阳病,而是为了达到鉴别诊断的目的。
对太阳本证的用汗法,其中太阳中风证治以解肌祛风、调和营卫,方用桂枝汤；太阳伤寒证治以发汗散寒、宣肺平喘,方用麻黄汤；对表郁轻证的仍宜发汗散寒,但宜减轻剂量,方如桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤等。
而太阳兼证、变证、疑似证的治法当“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。
太阳病的转归有三，即：痊愈、传经、变证。大多数太阳病,经过及时、正确的,可以痊愈,或者可以自愈；若太阳病失治、误治,或者因为体质因素,使病邪传入他经,而成为其他经病则为传经；若是失治、误治后疾病的变化不能归入六经病的范围,就是太阳变证了。
《伤寒论》讨论的是外感病,外感病的治病关键是初期阶段,如果在初期阶段得到及时正确的,则不会有传变。
再者,从的效果和成本来看,初期阶段的效果最好,成本最低。比如,伤寒的第一天是麻黄汤证,用麻黄汤往往一服汗出病瘥；若失治误治,则有可能变成大青龙汤证,大青龙汤证用大青龙汤也还可以汗出热清烦止,但风险已然增加很多,从大青龙汤的禁忌和误用以后的变证已经可以看出；如果继续延误,可能就是麻黄杏仁甘草石膏汤证了,麻黄杏仁甘草石膏汤证虽然可以治好,但风险、成本、周期都已显著增加。《素问·阴阳应象大论》谓:“故善治者治皮毛,其次治肌肤,其次治筋脉,其次治六腑,其次治五脏。治五脏者,半死半生也。”这就是《伤寒论》中的太阳病篇为什么占了将近二分之一篇幅的原因。这也是学习《伤寒论》要首先建立的概念。每个医生都要问自己,我能治好外感病的初期阶段吗?
二、阳明病是伤寒过程中里热炽盛的阶段
阳明病属于里、热、实证,与后世温病学中的气分证相似。
阳明,指手、足阳明二经二腑而言。足阳明胃主受纳,手阳明大肠主传导；人体所摄入之水谷,通过整个肠胃功能的生理活动,能化生躯体所赖以濡养的津液与旺盛的阳气。
阳明病的成因有以下几个方面:
一是太阳病失治或误治,伤津耗液,胃中干燥而转属者,谓之“太阳阳明”。
二是少阳病误用发汗、利小便等法,伤津化燥而成者,谓之“少阳阳明”。
三是素体胃阳旺盛,感受热邪,发病即为阳明病者,谓之“正阳阳明”。
此外,太阴病湿去津伤化燥,亦可转入阳明,谓之“太阴阳明”。
阳明病的病机,仲景概括为“胃家实”。胃家是整个肠胃的泛称；实当指邪气实而言。
阳明病可概括为两大类型:
一为燥热亢盛,肠胃无燥屎阻结,出现身大热、汗出、不恶寒、反恶热、烦渴不解、脉浮滑等,称为阳明热证,亦有人将此称为阳明经证。此外,表证已罢,邪热内留胸膈,出现心烦懊侬不得眠,为栀子豉汤证。邪热内陷,胃热气滞,出现热痞表现,为大黄黄连泻心汤证。若下后水热互结,出现脉浮发热,渴欲饮水,小便不利,为猪苓汤证。若下后外邪化热入里,上蒸于肺,下迫大肠,出现肠热下利或喘利并作,为葛根黄芩黄连汤证。因已涉及阳明,故亦列入本篇。
春暖花开 亚洲转帖二为燥热之邪与肠中糟粕相搏结而成燥屎,腑气不得通降,出现潮热、谵语、腹满硬痛,或绕脐疼痛,大便硬结,手足澉然汗出,脉沉实有力,舌苔黄燥或焦裂起刺等,称为阳明实证,亦有人将此称为阳明腑(实)证。
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又有阳明病热邪不解,与太阴脾湿相合,湿热郁于中焦,热不得外泄,湿不得下行,导致身热发黄、小便不利等症。也有阳明热甚,深入血分,而见口燥但欲漱水不欲咽、鼻衄等症。
阳明病以热证、实证为主,但也有寒证、虚证,如阳明中寒证以及白虎加人参汤证。
阳明病治则,主要是清、下两法。阳明病热证用清法,如白虎汤之类。若邪热内扰,郁于胸膈,宜清宣郁热,如栀子豉汤类。若胃热气滞,当泻热消痞,如大黄黄连泻心汤类。若水热互结,小
便不利,则宜育阴润燥,清热利水,如猪苓汤。若里热上蒸于肺,下迫大肠,则宜清热止利平喘,如葛根黄芩黄连汤。阳明实证用下法,如三承气之类。若津伤便秘,则用润下法或导法。若湿热熏蒸发黄,宜清热利湿,如茵陈蒿汤之类。
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总之,阳明里热实证的原则,以清下实热、保存津液为主,不可妄用发汗利小便等法。若阳明中寒证,则用温中和胃、止呕降逆之法。
三、少阳病是伤寒过程中正气已显不足,正邪双方都呈衰减之势,正邪分争,相持不下的阶段其中正气已显不足是矛盾的主要方面。
因此少阳病既不同于太阳、阳明以邪气亢盛为主的纯实证,也不同于三阴病以正虚为主的纯虚证,这就是少阳病的本质特征。
伤寒是张仲景对外感病发展过程的概括,是外感病的共性规律,六经病就是外感病过程中不同的病理阶段,每个病理阶段各具特征。
太阳病是伤寒初起的表证阶段，其性质为表、寒、实证；
阳明病为伤寒的邪热极盛阶段,其性质为里、热、实证；
少阳病是伤寒由邪实向正虚变化的过渡阶段,其性质为半实半虚、半寒半热,但实多于虚、热多于寒；
太阴病是伤寒阳气虚衰的开始阶段,其性质为脾阳虚证；
少阴病是伤寒正气虚衰的严重阶段,其性质为心肾虚衰；
厥阴病是伤寒最后的厥证阶段,其性质是阴阳气不相顺接(处于阴阳离决的边缘,阴阳气不相顺接的再发展就是阴阳离决,阴阳离决意味着死亡),临床表现为厥证(热厥和寒厥)。
张仲景以邪实和正虚为根据,将外感病划分为三阳和三阴。
三阳中太阳病和阳明病都是典型的实证,符合三阳的规律,但少阳病已经不是典型的实证了,正气开始虚衰,并不完全符合三阳的规律,比较而言,实多于虚,将少阳放在三阳更合理一些；
三阴中太阴和少阴都是典型的虚证,符合三阴的规律,但厥阴病也有特殊性,就是厥阴病中的厥包括热厥和寒厥,其中热厥是实证,不是虚证,只是厥阴病中的热厥也很危重,很容易转化成寒厥,比较而言,将厥阴放在三阴更合理一些。
少者,小也。少阳即小阳,指阳气尚弱,不太充盛之义。《素问·阴阳类论》按阴阳气多少划分三阴三阳。少阳阳气最少,故为一阳。这就是少阳病为什么会有正气不足的病机的根据。
少阳包括手少阳经与足少阳经,其分布在人体的侧面。这是少阳病会出现胸胁苦满、咽干、目眩、目赤、两耳无所闻、头痛(两侧头痛)的根据，这些都是少阳经脉不利的表现。所以,凡是人身两侧出现的病证都应考虑少阳病的可能。
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