伤寒论条目及学习笔记-50
50、脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。 简句：脉浮紧，法当身痛宜汗解。尺中迟者，不可汗。何以然？荣气不足血少故
（1）、伤寒论古今研究：【释义】脉浮紧，主表实，证见身疼痛发热恶寒等，应以麻黄汤发汗解表。若寸关浮紧而尺脉迟者，则不可使用麻黄汤发汗，因为汗血同源，尺脉迟是血少的表现，强发其汗则更伤其血，故不可单纯使用汗法。尺脉迟，此处是弱小之意，非一息三至之迟。本条以脉浮紧当以汗解，尺中脉迟不可发汗相对举，示人以不可发汗之理，是荣血虚少之故。又，前条是尺中脉微不可发汗，本条则尺中脉迟不可发汗，前后两条贯联起来可以看出，用麻黄汤等发汗之时，当用于表实而里不虚者，反之，凡气虚血少者，虽有表证，亦不可单纯发汗解表。其治法可补气发汗并施或养血发汗同用。 普朗克定律【选注】成无己：《针经》曰夺血者无汗。迟脉迟者，为荣血不足，故不可发汗。
方有执：尺以候阴，迟为不足。血，阴也，营主血。汗者，血之液，尺迟不可发汗者，嫌夺
血也。
张璐：尺中脉迟不可用麻黄发汗，当频与小建中和之，和之而邪解，不须发汗。设不解，不妨多与，俟尺中有力，乃与麻黄汗之可也。
柯琴：脉浮紧者，以脉法论，当身疼痛，宜发其汗，然寸脉虽浮紧而尺中迟，则不得据此法矣。尺主血，血少则营气不足，虽发汗决不能作汗，正气反虚，不特身疼不除，而亡血亡津液之变起矣。
周扬俊：攻邪者，必顾其正，尺中迟则真阳必虚，而真阴亦少矣。肾为血脉之源，未有肾气虚而荣血反足者，尚可汗之以伤其液乎！建中之设，正谓此也。
钱潢：浮紧伤寒之脉也，法当身疼腰痛，宜以麻黄汤汗解之为是。假若按其脉而尺中迟者，不可发汗，何以知之？夫尺主下焦，迟则为寒，尺中迟，是以知下焦命门真阳不足，不能蒸谷气而为荣为卫也。盖汗者荣中之血液也，为热气所蒸，由荣达卫而为汗，若不量其虚实而妄发之，则亡阳损卫，固不待言，此以寒气伤荣，汗由荣出，以尺中脉迟，则知肾藏真元衰少，荣气不足血少故也。未可以汗夺血也。559
尤怡：脉浮紧者，寒邪在表，于法当身疼痛，而其治宜发汗。假令迟中脉迟，知其营虚而血不足，则虽身疼痛，而不可发汗，所以然者，汗出于阳而生于阴，营血不足而强发之，汗必不出，汗即出筋惕肉润，散亡随之矣。可不慎哉！
唐宗海；以勿药俟愈解上节有误，而此节又将尺中迟连浮紧解，谓脉浮紧者不易出汗，而尺中迟又为阴气本虚，此不知寸关尺止一条脉，迟者均迟，安有关浮紧不迟而尺中独迟者哉！仲景凡部分言者，必曰寸口关上若何，尺中若何，今其文法明以假令二字别于上文，谓假令脉不浮紧而尺中迟者，则不可汗；举尺中迟者，则知其三部皆迟也，盖脉之动，必由尺而及于关寸，举尺则关寸可知矣。
讨论：对本条的认识总的精神是一致的，但对一些细节的解释尚有分歧，比如对尺脉迟的看法，多数注家随文解释为寸关浮紧而尺脉迟，唯唐氏提出异议，他说：“寸关尺止一条，迟者均迟，安有寸关浮紧不迟而尺中独迟者哉！”他认为“尺中迟，表示三部均迟。这种看法符合目前对脉象的认识，但《金匮要略》有“寸口脉沉而迟，关上小紧数”等语，若与本条相联系，知此为仲景原属，那么，前后两者，孰是孰非？我们认为，对此处所提出的“迟”，应灵活看待，不能拘泥于一息三至之迟，应广泛理解为涩而无力或细弱等脉象，
则更为符合临床实际。总之，本条重点是说明表实兼阴血不足时，不可单纯使用汗解，至于迟脉应如何理解并非重要。（后学按：医学非文学，春风可“绿”江南岸，然今“迟”恐非汉之“迟”矣！不可解而强解之风，一大弊！）
（2）、吕志杰《伤寒杂病论研究大成》：先建中补虚，后麻黄汤解表案 乡人丘忠臣，寓毗陵荐福寺，病伤寒，予为诊视。其发热头痛烦渴，脉虽浮数而无力，自尺以下不至。予曰：虽属麻黄证（后学按：既有“烦渴”，何不是太阳阳明合病？），而尺迟弱，仲景云：尺中迟者，荣气不足，血气微少，未可发汗。予于建中汤加当归、黄芪，令饮之。翌日，病者不耐，其家日夜督发汗药，其言至不逊。予以乡人隐忍之，但只用建中调荣而已。及六七五日尺部方应（后学按：如今日之病家，早远遁矣！），遂投麻黄汤，啜第二服，狂言烦躁且闷，须臾稍定，已中汗矣。五日愈。《伤寒九十论麻黄汤证第四》
（3）、曹颖甫《伤寒金匮发微》：（古人然字多有作曰字解者、宋玉《九辨》用然字、并同。有议扁鹤难经多用然字为伪书者、则不明古训之过也）
（4）、陈慎吾《伤寒论讲义》：山田宗俊:本条“法当”、“假令尺中迟”、“荣气不足”皆非经文辞气。
《本事方》：一人病伤寒，发热头疼烦渴，脉虽浮而无力，尺以下迟而弱，因与建中汤加当归、黄芪，令饮，翌日脉当如故。五日尺部方应，遂投麻黄汤，啜二服发狂，须臾稍定，略睡得汗。临证必须顾其表里虚实，待其时日，若不循次弟，暂时得安，亏损五脏，以促寿限，何足贵也。
王焘:黄帝问岐伯曰：当发汗而其人适失血及大下利，如之何？岐伯曰：数少与桂枝汤，使体润絷絷之汗出，连日如此，自当解也。
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（5）、李翰卿《伤寒讲义集要》：[尺中迟]不是单指尺脉而言，根据实践，没有寸关二脉不迟而尺脉独迟者。
[荣气]指血液循环之生理机能。
【按语】本节再一次说明脉浮紧而身疼痛者，可用汗解；同时着重指出脉迟者，不可发汗之辨证方法。前段宜汗解，可用麻黄汤；后段不可发汗，当用小建中汤治之。
骗纸（6）、倪海厦《人纪》：脉浮紧就是寒,法当身疼痛,他应该感觉到全身痛, 宜以汗解之,要用汗来解他,假令尺中迟者,尺中脉很迟的时候,就是血不足了,血里面有百分之六十的水,血不
够代表血里面的津液不足了,这时候不可以发汗,所以在开麻黄汤之前,要确定病人有没有足够的津液来发汗,张仲景提供一个方法,就是摸一摸尺脉,平常开麻黄汤,病人的尺脉都很大,又浮又紧,摸寸脉是『阳』,也就是胸、肺、皮肤表面、上焦,摸关脉就是肝、胆、脾、胃、中焦,尺脉是『阴』,就是肾、膀胱、下焦,平常开麻黄汤给病人发汗的时候,一定是寸、关、尺三脉都浮在上面的,才用麻黄汤,这是用脉证来确定病人的身体虚不虚,如果吃了麻黄汤会手脚厥逆,就是病人变成甘草干姜汤证了。一般来说,如果吃了麻黄,不会感觉到心悸的人,都是心脏比较好的。吊耳
（7）、冉雪峰《冉注伤寒论》：金鉴曰：脉浮紧者，寒伤营之脉也。身疼痛者，寒伤营之证也。脉证皆表邪实，则当发汗，宜麻黄汤。设若寸关脉浮紧，惟尺中迟者，则又不可发汗。何也？以其人平素营气不足，血少故也，由此可知脉阴阳不俱紧，不可轻汗也。
柯韵伯曰；脉浮紧者，以脉法论，当身疼痛，宜发其汗。然寸脉虽浮紧，而尺中迟，则不得据此法矣。尺主血，血少则营气不足，虽发汗，决不能作汗，正气反虚，不特身疼不除，而亡血亡津液之变起矣。假令是设词，是深一层看法，此与脉浮数而尺中微者同义。阳盛者不妨发汗，变证惟衄，衄乃解矣。阴虚者不可发汗，亡阳之变，恐难为力。
李东垣曰：尺中脉迟，不可用麻黄发汗，当频与小建中和之。和之而邪解，不须复汗，设不解，不妨多与，俟尺中有力，乃与麻黄汗之可也。138
合肥pm2.5舒驰远曰：按此二条，俱为里虚不可发汗。然病在表，不得不发其。但当以法汗之，营气不足，发汗药内宜加归地，心悸身重者，乃为阳虚，发汗药内宜重加茯苓附子，则俱得之矣。
冉雪峰曰：按本条重要关键，在假令尺中迟者，不可发汗二句。脉浮紧，为伤寒麻黄证的脉。身疼痛，为伤寒麻黄证的证。宜以汗解，为伤寒麻黄证的。这个理性，为研究伤寒论正规普讯知识。前各条已反复辨论。本条重举者，不过以总结作一个撇笔。经论以上多条，均言当发汗，可发汗，更发汗，或汗出则解，汗出则愈。惟本条与上条，是言不可发汗。上条脉浮数，此条脉浮紧，上条曾误下，此条未经下，上条言可汗的脉，而以不可发汗的证区别。此条言可发汗的证，而以不可发汗的脉区别。且同是诊尺，上条是尺中微，此条为尺中迟，尺主里，微是里气薄而不敦厚，迟是里气弱而不运行，微迟均主阴分，均主血分，又均显于气分，此可看出营卫同出异名，气血原是一家，不仅上条微单言气言卫，此条迟单言血言营，脉微弱者不可发汗，在前大青龙条已申其禁，微弱微迟，互
文见义。但大青龙条是浑言脉，此两条是专言尺脉。率词揆方，参错尽义，会而通之，必更有进一步的领悟。本栏是辨论麻黄汤证，不可发汗，是对麻黄汤言，曰不可发汗，对面即有合理可发汗者在，各注有主张先培其里，俟尺脉应，尺脉强，然后再汗的，有主张于发汗剂中，阳虚加附子茯苓，阴虚当归生地的，各有见地，各悟彻一面，要二须看病机的轻重缓急，然后再定疗法的分合先后，未可拘执一面，反先活泼化机，素问至真要有云，各随胜气，安其屈优，又曰随其攸利，归其所宗，愿学者三复，深深记入。
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