切除术中的应用策略
姜翀弋王巍
姜翀弋，复旦大学附属华东医院普外科暨微创中心副主任医师，医学博士，复旦大学上海医学院I 硕士研究生导师）长期从事胆道胰腺外科的临床与基础研究工作）在国內较早开展腹腔镜胰腺微
创手术，手术视频曾获2018年度中华医学会外科学分会金手指手术比赛胰腺组全国一等奖）主持完 迈好构建新发展格局第一步成国家自然科学基金与上海市科委课题各1项）发表论文30余篇，SCI收录11篇，总II50分）获[
国家专利2项）参编胆胰外科著作4本）曾获+中华医学科技进步奖一等奖”+教育部科学技术进步i I奖二等奖”+欧洲消化周优秀论文奖”+国际胰腺病学会优秀论文奖”等荣誉）任中国抗癌协会胰腺癌专委会微创诊治学组委员兼秘书、中国抗癌协会胰腺癌专委会青年委员、中国医师协会內镜医师分f 会腹腔镜青年学组委员、中国医药教育协会肝胆胰外科专委会委员、中国医疗保健国际交流促进会胰腺分会青年学组常：务委员、国际肝胆胰协会中国分会胆道结石专家委员会委员、上海市抗癌协会青年理事及胰腺癌专家委员会委员等I I职务）
自1994年Gaynaz和Pomp[1'报道第一例腹腔镜胰十二指肠切除术（lapa—scopic pancreaticoduodenectoma,LPD）起，该术式即以风险高、难度大，被誉为“外科手术中的珠穆拉玛峰”&2'%美国于2010-2011年完成的7061例胰十二指肠切除术中腔镜手术有983例（14%），腔镜手术病死率显著高于开腹手术（4.8%比3.7%），且LPD的中转率达9%[3]O2019年，在柳叶刀子刊发表的LEOPARD-2研究报道LPD的90d病死率达10%⑷。2013年起国内各胰腺中心逐步开展LPD，经5年多发展，在国内已呈燎原之势。回顾国内多个中心完成的1029例LPD,90d病死率5.93%，中转率5.93%，且学习曲线长达104例&5'%因此，在LPD广泛开展的前夕，有必要探索建立适合腹腔镜特点、安全有效并能规范化推广的LPD手术入路。
一、“动脉先行”技术在LPD的应用价值
钩突处理是LPD手术难度最大的步骤，难以控制的大出血及手术中转往往发生在此处。开腹手术处理钩突时，常在离断胰颈后，以左手自胰头后方托住钩突系膜，自头侧开始，血管钳沿肠系膜上动脉（superivz mesenteric arte—,SMA）右缘逐步分离切 DOI：10.3877/cma.j.imn.1674-6899.2019.04.006
基金项目：上海申康医院发展中心临床创新能力项目（16CR3107B）
作者单位:200040上海，复旦大学附属华东医院普外科、微创中心
盐酸二氟沙星通信作者：姜翀弋,Email:jiangzhongyif@126 断钩突系膜，直至标本完整切除。常规LPD的手术入路基本沿袭了开腹手术方法，只是为符合腔镜由尾侧向头侧的操作特点，在处理钩突时，先离断十二指肠第三段系膜，再向头侧推进。但切除方向仍为沿SMA右侧缘由腹侧向背侧逐步深入，直至胰腺系膜上缘门静脉（portal vein,PV）后方与SMA根部%这种方法的缺点在于沿肠系膜血管右侧缘由腹侧向背侧深入钩突系膜的过程中，深埋于系膜组织内的胰头供应血管难以用钛夹夹闭，且操作过程中一旦出血，则腔镜下止血困难⑷％
“动脉先行”技术是由Pessauc等于2003年率先提出的；其目的在于通过探查SMA与肿瘤的关系从而在手术早期判断肿瘤的可切除性，随后完成SMA与腹腔干右侧神经和淋巴组织的完全切除，以达到后腹膜切缘R0切除％随着影像学技术的发展，术前对肿瘤可切除性的判断精准度越来越高。目前开放手术中的“动脉先行”技术更多的被实际应用于肿瘤部位特殊、血管受侵等传统手术入路难以保证手术安全的特殊情况下，以实现更高的肿瘤切除率与R0率[8]o开放手术的“动脉先行”入路包括几种技术方法：右侧入路、钩突入路、左侧和后侧入路、前方入路、上方入路等⑼％但不论何种入路方法，其基本原则均是在解剖胰头区域前，于SMA 根部长程显露SMA主干，并解剖离断动脉周围淋巴结缔组织％腹腔镜相较于开放手术更适合在狭小空间内显露解剖结构，其独特的“尾侧”与“背侧”视角则利于从后方与侧方解剖显露SMA%“动脉先行”
技术相较于传统手术方法能够更好的先行控制胰头 供血动脉，显著减少术中出血，而腹腔镜下对出血
的 控制能力较弱恰是其弱点因此，在LPD 术中采 用“动脉先行”技术能充分发挥腹腔镜手术的技术 优势，同时避免其弱点。根据腹腔镜手术操作由尾 侧向头侧推进的特点，综合利用“动脉先行”技术中 右侧入路、钩突入路、左侧入路等方法可极大提高 LPD 的安全性。
二、肠系膜血管无侵犯的LPD “动脉先行”策略通过对胰腺钩突系膜血供解剖的研究，笔者团
队借鉴开放手术“动脉先行”的方法提出在无肠系
膜血管侵犯的LPD 术中采用“钩突系膜薄层化”策 略处理钩突[S ，10] o 具体方法：在Kochar 切口拓展胰
头背侧Treize 间隙平面时，于下腔静脉与左肾静脉
夹角上方到SMA 根部。由于SMA 起始部约3 cm 距离内无重要血管分支，因此可用超声刀（或电钩）
沿SMA 右侧缘骨骼化血管约3 cm 。经此步骤可使 附着于肠系膜上血管的钩突系膜组织变薄，仅包含
胰十 二指肠 下动脉 （inferior pancreaticoduodenai stery ，IPD A ）及肠 系膜上静脉（supelgr mesenteac vein ，SMV ）分支，为后续的钩突安全切除奠定基础。 随即打开屈氏韧带并离断空肠，
将近端空肠通过肠 系膜血管下方移至血管右侧，同时连同待切除标本 一并翻转向右侧，使胰腺钩突与空肠系膜处于同一 平面内。助手向左侧牵开SMV 后，在其背侧显露 SMA %此时可见仅有一薄层钩突系膜组织附着于肠 系膜血管之上。由足侧往头侧方向离断钩突系膜
时，依次离断胰十二指肠下静脉、IPDA 及胰十二指 肠上后静脉。除这3支血管需要以血管扣夹闭外， 其他系膜组织均可使用电能量器械安全离断（图
1）%该策略集合了“动脉先行”中“后方入路”与
“钩突入路”的方法。在笔者回顾的91例LPD 中， 相比传统手术入路，采用“钩突系膜薄层化”策略处
理钩突可以显著减少标本切除时间，提高R0切除
率。因此,“钩突系膜薄层化”策略应该成为LPD 中 钩突处理的规范化手术处理策略。
三、肠系膜血管侵犯的LPD “动脉先行”策略对于存在肠系膜血管侵犯，尤其位于钩突部的 肿瘤，无论开放手术还是腹腔镜手术均推荐采用 “动脉先行”技术。此时采用“动脉先行”除了可于
手术早期及时判断SMA 受侵程度以及完全阻断胰 头侧的动脉血供外，还能在充分游离显露SMA 主干 后，使PV-SMV 与标本单独相连，为静脉切除重建 建立充分的操作空间[11] %对该类病例施行LPD 的
主要难点在于显露胰腺体部远段的SMA 主干。该 段SMA 主干发出（诸如IPDA 、第一支空肠动脉、结 肠中动脉、结肠右动脉等）诸多分支血管。该处出 血量大且汹涌，腔镜下止血困难，盲目止血存在误伤 SMA 主干的风险。笔者经验，在解剖游离SMA 主
干时，应尽可能紧贴SMA 血管鞘行走，依照血管鞘 的导引，超声刀小步快走，如此可最大限度地避免误
伤SMA 主干并清晰显露各分支动脉。具体操作：将 横结肠系膜向头侧提起展开，沿十二指肠第三段背
侧横行打开横结肠系膜根部，即可显露SMV 主干。 继续向左侧延长横结肠系膜切口，可在SMV 左侧探 及SMA 主干。沿SMA 向头侧探寻结肠中动脉，若 肿瘤有侵犯，可离断。继续向头侧解剖，即可完全打 通横结肠系膜抵达胰体下缘。悬吊SMA ，离断其背 侧与钩突间的组织，并在根部离断IPDA 。然后遵循
“后方入路”显露SMA 的方法，在下腔静脉与左肾 静脉夹角内探及SMA 根部，并向远端游离直至与胰 体下缘游离的SMA 主干会师。此时，动脉已经完全 与胰头侧分离，仅留PV-SMV 与标本相连，通过阻
断肿瘤近远端PV-SMV ，即可安全施行血管重建（图 2）%该方法结合了“动脉入路”中的“后侧入路” “钩突入路”“左侧入路”方法％但该方法从多个方
向完成SMA 的骨骼化，清扫更为彻底，随之术后腹 泻的风险也相应增加，应给予重视％
注：通过Kocher 切口充分游离胰头十二指肠，于下腔静脉与左肾静脉夹角上方到肠系膜上动脉根部，并骨骼化其右侧缘约3 cm
（A ）。离断近端空肠后，连同待切除标本一并翻转向右侧，助手向左侧牵开肠系膜上静脉。此时可见仅余薄层钩突系膜组织附着岳城水库
于肠系膜血管之上。由足侧往头侧方向离断钩突系膜时，依次离断胰十二指肠下静脉（B ）、胰十二指肠下动脉！C ）及胰十二指肠上
后静脉（D ），完整切除钩突。町V.第一支空肠静脉;IPDA.胰十二指肠下动脉；IPDV.胰十二指肠下静脉;IVC.下腔静脉;LRV.左肾
静脉;Pan.胰腺;PSPDV.胰十二指肠上后静脉;PV ..门静脉；SMA .肠系膜上动脉;SMV .肠系膜上静脉;UP .钩突
图"腹腔镜胰十二指肠切除术中“钩突系膜薄层化”
吉普之星
策略流程
注：沿十二指肠第三段背侧横行打开横结肠系膜根部显露肠系膜上静脉主干（A ）o 向左侧延长横结肠系膜切口，可在肠系膜上静 脉左侧探及肠系膜上动脉主干（B ）o 沿血管主干向头侧解剖即可完全打通横结肠系膜抵达胰体下缘，悬吊肠系膜上动脉，离断其
背侧与钩突间的组织，使与胰头侧完全分离，仅留肠系膜上静脉-门静脉与标本相连（C ）o Du.十二
指肠（MCA •结肠中动脉（SMV. 肠系膜上静脉；SMA .肠系膜上动脉（SA .脾动脉（SV .脾静脉（TM .横结肠系膜
图2肠系膜血管侵犯的腹腔镜胰十二指肠切除术“动脉先行&策略
四、结语
腔镜下采用“动脉先行”技术具有的优点：保证 SMA 右侧神经与淋巴组织的完全切除，提高R0切
除率；早期离断胰头十二指肠区域的动脉血供，减轻
标本内的淤血，有利腔镜下出血控制；对于PV-SMV 侵犯病例，达到更好的“无接触（no touch ）”整块切 除，有利腔镜下静脉重建。目前的非随机对照研究
均表明，“动脉先行”的LPD 不增加并发症发生率，
且手术时间更短、出血量更少、R0切除率高、淋巴结
清扫数量更多&12-3'%因此，“动脉先行”技术应作为 LPD 的首选手术入路方式，根据肿瘤与血管关系，综 合采用各类“动脉先行“入路，制订个体化手术方 案。但LPD 仍是目前外科技术难度最大的手术
之 一，学习曲线颇长，“动脉先行”技术虽可在一定程 度上提高手术的安全性，术者仍应根据自身所处学 习曲线阶段，谨慎选择开展病例。术中一旦出现不
易控制的意外出血时，及时中转开腹不失为明智 之举。
参考文献
1
Gagnes M , Pomp A. Laparoscopic
pyloms- prese —ing
pancreatoduodenectomy [J ]. Surg Endose , 1994,8（5） ： 408-410.2 Palanivelu C , Rajan PS , Rangarajan M , et al. Evolution in
techniques of laparoscopic pancreaticoduodenectomy : a decade long experience from a terUary center & J] .J Hepambiliary Pane —at Surg , 2009,16（6） ：731-740.
3 Adam MA , Choudhu — K , Dinan MA , et al. Minimal l y invasive versus open pancreaticoduodenectomy for cancer ： practice pWtems
石墨钢
and short- temi outcomes among 7 061 patients & J ]. Ann Surg , 2015,262（ 2） ：372-377.
4 Van Hilst J , Rooij T do , Bosscha K , et al. Laparoscopic versus
open pancreatoduodenectomy for pancreatic or periampullary tumours
(LEOPARD-2 ) : a multicenWe , patient-blinded , randomised
conWolled phase 2/3 hial & J]. Lancet Gastroenterol Hepatol ,2019 , 4(3) ：199-207.
5 Wang M , Peng B , Liu J , et al. Practice pWtems and perioperative
outcomes of laparoscopic pancreaticoduodenectomy in china : a
retrospective multicenter analysis of 1029 patients & J]. Ann Surg , 2019. DOI ： 10.1097/SLA. 0000000000003190.
6王巍.胰腺系膜的临床解剖与腔镜下钩突系膜处理方式优化
& J ].外科理论与实践，2017,22(2) ：99-102.
7
Pessauc P , Varma D , Amaud JP. Pancreaticoduodenectomy :
superior mesenteUc aUery fix- approach & J]. J Gastrointest Surg , 2006,10(4) ：607-611.
8 Nevoi -, Hostiuc S , Runcanu A , et al. SupeUos mesenteric aUery Omt approach versus standard pancreaOcoduodenectomy : a systematic review and meta-analysis & J]. Hepatobiliary Pane —at
Dis Int ,2017,16(2) ： 127-138.
9 Sanjay P , TakaoU K , Govil S , et al. ' Arte —-first ' approaches to
pancreatoduodenectomy & J ]. Br J Surg ,2012 ,99(8) : 1027-1035.10姜翀弋，王巍.腹腔镜胰十二指肠切除术的血管解剖与手术径
哄抢猪肉5人被拘路分析&J ].腹腔镜外科杂志,2018,23(5) ：329-332.
11
Weitz J , Kienle P , Schmift J , et al. PoUal vein resection for
advanced pancreatic head cancer & J ]. J Am Col l Surg , 2007,204
(4) ：712-716.
12 P%dziwiats M , Pisarska M , Matczak P , et al. Laparoscopic uncinate
process fixt pane —amduodenectomy-feasibilita study of a modified
1 arte — first ' approach to pancreatic head cancer & J]. Langenbecks Ash Surg ,2017,402(6) ：917-923.13
Nagakawa Y , Nakamura Y , Honda G , et al. Leaming curve and surgical factors ineuencing the surgical outcomes duUng the initial
expeUence with laparoscopic pancreaticoduodenectomy & J ]. J Hepatobilia — Pancreat Sci ,2018 ,25(11) ： 498-507.
(收稿日期：2019-07-18)
(本文编辑：薛瑞华)
姜翀弋，王巍.“动脉先行”技术在腹腔镜胰十二指肠切除术中的应用策略[J/CD ].中华腔镜外科杂志（电子版），2019,
12（4） :
219-221.
豫公网安备41160202000603
站长QQ:729038198
关于我们
投诉建议