不倒翁为什么不倒摘要
世界卫生组织提出至2030年消除病毒性肝炎对公共卫生的威胁。阻断乙型肝炎病毒的母婴传播是消除病毒性肝炎的关键，也是乙型肝炎防治领域的热点。为规范阻断乙型肝炎母婴传播的临床管理，降低母婴传播发生率，中国肝炎防治基金会组织专家根据最新研究进展和近期发表指南编写了《阻断乙型肝炎病毒母婴传播临床管理流程（2021年）》，流程包括了妊娠期管理和产后随访过程的10个环节，其中筛查、抗病毒和婴儿免疫是核心内容。
祝健2016年5月，世界卫生大会通过了《全球卫生部门病毒性肝炎战略（2016—2021）》，这一战略提出至2030年消除病毒性肝炎公共卫生威胁的目标（包括至2030年，要在2015年数据的基础上将新发病毒性肝炎感染率降低90%，并将病毒性肝炎引起的病死率减少65%）[1]。其中，消除乙型肝炎（以下简称乙肝）对公共卫生的威胁需要将5岁儿童的HBV感染率降至0.1%。母婴传播是HBV的重要传播途径，阻断HBV母婴传播是消除乙肝的关键，加强慢性H
BV感染孕妇及其所分娩婴儿的规范化管理是切断HBV母婴传播的有效措施。近年来，国内外实施的消除病毒性肝炎策略为消除HBV母婴传播提供了有利时机。为进一步规范我国阻断HBV母婴传播的临床管理，中国肝炎防治基金会于2017年组织专家编写并发表了《乙型肝炎母婴阻断临床管理流程》[2-3]。该管理流程已在阻断HBV母婴传播的临床实践中广泛采纳，对预防HBV母婴传播的工作起到了积极的促进作用。近年来，阻断HBV母婴传播成为公共卫生领域的热点，围绕这一热点的相关研究取得了令人瞩目的进展。现参照近期国内外发表的预防HBV母婴传播的指南或共识和最新研究成果[4-15]，对第1版《乙型肝炎母婴阻断临床管理流程》进行更新，以帮助临床医师更新观念，并为阻断HBV母婴传播提供规范的临床管理流程。
泉州汽车运输总公司一、感染HBV孕妇的筛查
我国是乙肝的中高流行区，一般人中HBsAg阳性率约为6.1%[16]，孕产妇中HBsAg阳性率约为6.3%[17]。在孕妇中普遍筛查HBV感染的血清学标志物是实施HBV母婴阻断的第1个环节。我国预防AIDS、梅毒和乙肝母婴传播项目要求，所有妊娠早期妇女均应筛查AIDS、梅毒和乙肝[18]。筛查HBV血清学标志物应包括HBsAg和抗-HBs。若孕妇HBsAg阴
性，通常表明无HBV感染，给予常规妊娠期保健服务，并了解其丈夫有无HBV感染；若孕妇HBsAg阳性，表明存在HBV感染，需详细询问病史及家族史，并按管理流程评估HBV感染相关情况。由于乙肝存在家庭聚集性，建议其家庭成员筛查乙肝。
二、HBV感染的病情评估及
HBsAg阳性孕妇需检测HBeAg、抗-HBe、HBV DNA水平、肝功能生物化学指标和上腹部超声检查，以判断其是否出现肝炎活动及进行纤维化分期，需特别关注是否存在肝硬化。
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1.若HBV DNA阳性，出现ALT显著异常，≥5×正常值上限（upper limit of normal，ULN），排除导致ALT升高的其他相关因素（如药物和脂肪肝等），或诊断为肝硬化者，经感染病或肝病专科医师评估及患者知情同意后，建议给予富马酸替诺福韦酯（tenofovir disoproxil fumarate，TDF）抗病毒。
2.若HBV DNA阳性，ALT为（1～＜5）×ULN，且总胆红素＜2×ULN时，可继续观察，如果观察期间ALT≥5×ULN，或总胆红素≥2×ULN，则按上述“二、1.”部分处理；如果ALT＜1×ULN，则按“二、3.”部分处理；如果随访至妊娠24周ALT仍为（1～＜5）×ULN，经患者知情同意后，给予TDF进行抗病毒。
3.若HBV DNA阳性，ALT正常，无肝硬化表现，可以暂不，继续观察肝功能情况。在随访期间，如果出现ALT持续升高（ALT≥1×ULN），则根据ALT水平按“二、1.”或“二、2.”部分处理，注意总胆红素和PTA的检查结果，用于判断肝脏损伤的严重程度。
湖南电视台百科全说北京中国城夜总会4.若HBV DNA低于检测下限，表明患者可能处于非活动期，建议于妊娠24周复查HBV DNA，若仍低于检测下限，则无需干预。
对于出现乙肝活动而需要进行抗病毒的孕妇，药物首选TDF，如果患者存在骨质疏松、肾损伤或导致肾损伤的危险因素，可选用富马酸丙酚替诺福韦（tenofovir alafenamide fumarate，TAF）。
三、阻断HBV母婴传播的抗病毒
对于高HBV载量的孕妇，在妊娠晚期进行抗病毒，结合新生儿乙肝疫苗及乙型肝炎免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin，HBIG）的接种，能够进一步降低HBV母婴传播的发生率，并且未增加胎儿的不良妊娠结局[9-11]。因此，妊娠期抗病毒阻断HBV母婴传播已被广泛接受并应用于临床实践中，对消除HBV母婴传播起到了积极的作用[15]。
经病情评估后肝功能正常的未服用抗病毒药物的孕妇，在妊娠中期检测HBV DNA水平（推荐采用高灵敏试剂检测），根据HBV DNA水平，决定是否需要进行抗病毒以阻断HBV母婴传播。如果无条件定量检测HBV DNA，可以HBeAg作为其替代指标，HBeAg阳性者给予抗病毒[6]。
1.若孕妇HBV DNA≥2×105 IU/mL，经知情同意后，可于妊娠28周给予TDF进行抗病毒。如果孕妇存在骨质疏松、肾损伤或导致肾损伤的高危因素，或消化道症状严重，可以选择TAF或替比夫定（telbivudine）。分娩前应复查HBV DNA，以了解抗病毒效果及HBV母婴传播的风险。
TAF在我国被批准上市后，在母婴传播阻断的临床研究和临床实践中得到了初步应用。现有数据表明，TAF用于妊娠期HBV母婴传播阻断的效果和安全性良好。TAF有望成为妊娠期抗病毒阻断HBV母婴传播的新选择[13-14]。
2.若孕妇HBV DNA＜2×105 IU/mL，发生HBV母婴传播的风险低，一般对其新生儿给予乙肝疫苗+HBIG免疫即可预防，不需要抗病毒。
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