视锐5超声引导下MST行PICC置管导针器分离时机的研究与应用 常英红;孙运波
【摘 要】目的:探讨视锐5超声引导下改良塞丁格技术(MST)行PICC置管时导针器分离的最佳时机.方法:将160例患者随机分为实验组和对照组各80例,两组均采用视锐5超声引导下MST置入PICC导管.对照组采用传统方式,即穿刺针尖进入血管,血从穿刺针尾部溢出时停止进针,探头和导针器即与穿刺针分离,左手放好探头后接替右手扶住穿刺针,右手将导丝沿着穿刺针送入;实验组采用延迟导针器分离的方法,即针尖进入血管见回血从穿刺针尾部溢出,此时停止进针,将导丝送入穿刺针内,随即将超声探头、导针器与穿刺针一起降低角度,继续推送导丝.结果:两组血管直径<5 mm的病例中一次性导丝送入成功率比较差异有统计学意义(P<0.05),血管直径>5 mm的病例中一次性导丝送入成功率比较差异无统计学意义(P>0.05);两组一次性导管置入成功率、静脉炎发生率、出血量比较差异均无统计学意义(P>0.05).结论:延迟导针器分离可提高直径<5 mm血管导丝送入成功率,减少出血量.%Objective: To study the ideal separation time of acuductor in peripherally inserted central catheter! PICC ) insertion under ultrasound guidance with Site -rite V by using modified Seldinger technique( MST ). Method s: 160 patients were randomly divided into the experimental group and the control group(80 cases in each group ). PICC was catheterized under ultrasound guidance with Site - rite V by using MST in both groups. The conventional insertion method was used in the control group,that was inserting the puncturing needle into blood vessel and stopping the insertion when blood flowed from the tail end of the puncture needle, and at this time probe and acuductor were separated with puncture needle; the method to delay the separation of acuductor was adopted in the experimental group, namely inserting the puncturing needle into blood vessel and stopping the insertion when blood flowed from the tail end of the puncture needle, then guiding the wire into the puncture needle and subsequently reducing the angle of the probe puncture needle and acuductor together to continuously insert the guide wire. Results:The difference in the comparison of the success rate of one tine insertion of guide wire in the patients whose vessel diameter was < 5 mm between the two groups(P < 0.05 ); the volume of bleeding was less in the observation group than the control group( P <0. 01 ). Conclusion:Delaying the separation of acuductor can increase the success rate of catheterization in the patients whose vesse
蛋白糖基化l diameter was < 5 mm and effectively reduce the volume of bleeding during operation.
【期刊名称】《齐鲁护理杂志》低硅铁
【年(卷),期】2013(019)008
【总页数】3页(P11-13)
【关键词】PICC;超声引导;导针器;分离时机
【作 者】常英红;孙运波
【作者单位】青岛大学医学院附属医院
【正文语种】中 文
【中图分类】R473.6
PICC被公认为安全、经济、创伤小的一种可靠的静脉输液途径，适用于长期静脉输液或者间歇的患者［1］。然而，对血管状况差的患者，常常无法实施穿刺。视锐5超声仪为
马萨诸塞紧急状态置管专用血管超声仪，在其引导下使用改良塞丁格技术(MST)置入PICC成为国际置管的金标准［2］。在临床操作中发现，常规操作方法在具体实施操作过程中导针器与穿刺针分离时因有一定阻力且需左右手倒换，在此时间点可有穿刺针头移位、脱出血管情况发生，导致导丝无法送入，降低一次性导丝送入成功率。也有报道穿刺针尖进入血管后分离导针器时患者躁动致针尖脱出血管［3］。2010年5月～2012年9月，我们对80例患者应用延迟导针器分离的方法置入PICC导管，效果满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组160例，男68例，女92例;年龄18～81岁，平均43.5岁。血管直径纳入标准:16岁以上、肘部无可视或可触及血管或患者自愿选择肘上穿刺的患者。排除标准:烦躁不能配合、上肢屈曲挛缩的患者;有置管史的血管、直径＜3 mm血管。采用信封法随机分为实验组和对照组各80例，实验组管腔直径＜5 mm 47例，＞5 mm 33例;对照组管腔直径＜5 mm 46例，＞5 mm 34例。两组性别、年龄、血管条件比较差异无统计学意义(P＞0.05)。
1.2 材料与方法
1.2.1 材料 美国巴德公司的Site Rite 5超声仪，MST微插管鞘套件，导针器套件、三向瓣膜4F PICC导管。
1.2.2 置管方法 两组病例均选择贵要静脉穿刺置管。对照组:视锐5超声引导下MST进行穿刺，当在显示屏上看到靶血管横切面顶部有被外力压迫略变形之后又恢复原状的动态画面或看到血管内出现白亮点，是针尖进入血管的图像，见回血从穿刺针尾部溢出，停止进针，右手保持穿刺针位置，左手移开探头和导针器，放好探头后接替右手扶住穿刺针，右手将导丝沿着穿刺针送入，当导丝进入血管后，降低穿刺针角度，继续推送导丝送入血管，体外保留10～15cm。实验组:超声操作步骤同对照组。针尖进入血管见回血从穿刺针尾部溢出，此时停止进针，穿刺针与导针器不分离，直接将导丝送入穿刺针内，随即将超声探头与穿刺针一起降低角度推送导丝入血管，后续步骤同对照组。如导丝送入不成功，穿刺针上提退出。操作人员:选择两名具备中级以上职称并有5年以上PICC置管临床经验人员。
1.3 观察指标 观察两组一次导丝送入成功率(穿刺针尖进入血管后，将导丝送入血管在15cm以上为成功)、一次导管置入成功率(导丝成功送入后导管送至上腔静脉或异位后调整至上腔静脉为成功)、出血量、静脉炎发生率。
1.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件进行数据分析。计数资料行χ2检验;计量资料采用±s表示，行t检验。以P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
太原师范学院学报2.1 两组各项指标比较 见表1。
性蚀表1 两组各项指标比较［n(%)］注:与对照组比较，*P ＜0.05静脉炎实验组 80 46(97.87)* 33(100.00) 79(98.75) 0(0.00)组别 n 一次导丝送入成功血管直径＜5 mm 血管直径＞5 mm一次性导管置入成功对照组 80 40(86.96) 34(100.00) 78(97.50) 0(0.00)
2.2 两组患者出血量比较 实验组出血量为(4.35±1.27)滴，对照组为(8.21 ±1.36)滴，两组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。
3 讨论
视锐5超声引导下采用MST行PICC置管的开发与应用旨在提高置管成功率、降低置管并发症。尤适用于血管条件不佳，如肥胖、水肿、小儿、反复和化疗的患者［4］。经过多
年临床验证及改进，在超声引导下PICC置管成功率为92.6% ～99%，而常规方法成功率为56% ～70%［5］。且术后静脉炎、血栓发生率均明显低于传统方法。目前，此项技术在美国已经成为常规操作并成为置管的金标准，其优势在于使操作者很清楚地观察到血管的状态，减少组织损伤，提高一针穿刺成功率。自2010年以来，我们采用视锐5超声引导下MST行PICC置管已超过500例，发现按照常规操作，即穿刺成功见回血后即将穿刺针与探头、导针器分离，在操作中无优势作用，尤其对血管较细的患者，如果早期分离导针器与穿刺针，在左右手交换操作时易出现因穿刺针晃动而造成穿刺失败，此时，再次穿刺增加了患者痛苦，且导针器再次使用时因与穿刺针已分离过，沟槽变松固定不良，再次穿刺增加了困难。如导丝不能送入，导管就无法置入，造成操作失败。
本研究发现，视锐5超声引导下采用两种方法均可获得很高的一次置管成功率，获得高成功率可能与操作者和选择受试者条件相关。参与本次试验2名操作人员均为超过5年PICC置管经验且成功例数超过500例。两种操作方式在血管管径较大的病例中一次导丝送入成功率均为100%，而对血管管腔＜5 mm的一次导丝送入成功率两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。此项技术的开展对操作者要求很高，需要较长时间的培训，并形成严格的培训体系。本次试验样本中已经体现出管腔较小患者采用延迟导针器分离的方法可提高一次性穿
刺导丝送入成功率。两组一次性置管成功率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。导丝安全送入是导管成功置入的基础，但并不代表导丝成功送入导管也可顺利置入，两组病例中实验组有1例、对照组2例一次性置管不成功，其中1例为送至腋静脉时血管变细未能送入，2例因异位调整失败而留置于锁骨下静脉，与导丝置入并无直接相关性。两组静脉炎发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，考虑可能与两组在穿刺部位于肘上和超声引导下一次性置管率高密切相关。在目前超声引导下置管操作中，由于先行分离，延长置入导丝时间，从而出现了一个人为因素的“空白期”，增加患者的失血量。本次研究发现，采用延迟将穿刺针与探头、导针器分离，利用此时间送入导丝可明显降低失血量。在本试验中，操作者在保证穿刺针稳定性的前提下，采用延迟分离穿刺针与探头导针器的方法，利用此时间先行置入导丝，可有效减少操作中出血量。
通过大量病例及多医疗中心公布临床研究发现，通过超声引导下PICC置管均可明显提高一次性置管成功率，降低血栓形成及静脉炎的发生率，从而明显减少患者的痛苦，我国引进此项技术较晚，但也有多名学者获得与国外大致相同临床效果［6］。通过本次研究可证实延迟分离穿刺针与探头导针器可增加操作稳定性及减少人为干扰因素，可能会在更大样本量病例中降低一次性导丝送入失败率并减少术中操作出血量。我们认为超声引导下PICC置
管延迟分离穿刺针与导针器更加合理，可为规范操作提供参考。
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