!创# $ 2021 %第 16 '第 2 (
Journal of Minimall y Invasive Medicinc ,2021,16(2)
-231 -
.综述.
"
郭俊江 蔡小勇*
*陈永军 黄 俊 赵 波▲ 项目：广西自然科学基金(编号:2018 GXNSFAA281036)
*超低碳钢
通信作者
(广西医科大学第二附属医院普通外科，广西南宁市530007)
【提要】D3根治术和完整结肠系膜切除术(CME )在淋巴结清扫数量和肿瘤学预后方面的 优势已经被多中心临床研究证明。结肠肝 者岀现胃结肠
，但移机制仍未完全明确。基于胃结肠韧带淋巴结属于非区域淋巴结这一特点，
结肠切
除术被认为是结肠肝 的标准术式。针结肠肝曲癌患者，胃结肠韧带淋巴结是否应行常规
扩大性切除；如何考量胃结肠
淋巴结与肠系膜上静脉淋巴结的相关性；肠系膜上静脉淋巴
结是否也应
性切除：以上这些问题仍存在着争议。
下区域解剖层面管变异、层面 ，扩大清扫范围可能
来相应的 。充分
区域的
学基础
和局部解剖学特点，可以廓清疑惑和更好地指导临床实践。
【关键词】结肠 ；结肠肝；完结肠系膜切除；淋巴结转移；淋巴结清扫
【中图分类号】R656.9【文献标识码】A 【文章编号】1673-6575(2021 )02-0231-05
D0I ：10- 11864/j. issn. 1673.2021.02.22
在全球癌症数据中，结直肠癌发病率和死亡率排 名分别为第3位和2位[1]o 近 来，结肠癌患者手
术 的
直肠 者一样，且结直肠
病率有“右倾”趋势，即
结肠 结肠
、直肠癌多发[2](结肠肝
cielab解剖位置、胃结肠
淋巴结转移、淋巴结清扫范围等方面有别
结肠 置的 ( ，结肠肝 胃结肠韧
淋巴结清扫和转移机制等方面仍 争议。因此，通过学习国内外相关的研究进展， 胃结肠韧带淋
巴结解剖学和 学 、 移
机制、结肠肝
手术
淋巴结清扫范围作一综述。
1 D3根治术与完整结肠系膜切除术
1.1 D3根治术20世纪80年代，日本学者根据淋 巴回流方向沿着肠
脉分布的特点提出了 D3
根治术，即淋巴结进行系统分站，这一手术原则一
直沿用至今。肠系膜上动脉区域淋巴结分为肠旁淋 巴结(No. 201、No. 211、No. 221 )、中间淋巴结
(No.202、No. 212、No. 222 )、主淋巴结(No. 203、 No. 213 .No. 223 )、中枢淋巴结(No. 214、No. 216)和
其他淋巴结(No. 206、No. 204、No. 210)，而其他淋巴
结归为结肠非区域性淋巴结[3]o D3根治术要求切除
肠段，并强 肠系膜上动脉主干根部结 管
并清扫主淋巴结的重要性。
1.2 完整结肠系膜切除术 2009年Hohenberger 教
授基于“全直肠系膜切除术”理论提出了“完 结肠
系膜切除术(cempleie mesocolic excision ，CME )"，认
为结肠系
中形 与直肠
解剖层面相类似的“神”平面，
CME 使
肿瘤复发率从6. 9%下降至3. 6%，5年生存率从
82.1%上升至89.1%⑷。CME 要求对胚胎时期形成
的肠系 筋膜与后腹膜下 筋膜之间的疏松
结缔组织间隙分离，强结肠系膜的完整性，同时避
系膜内的
dwg残留。
1.3 D3根治术与CME 的争议与融合 随着日本
D3根治术和欧洲CME 技术的出现，两者在对比及选
择上都存在着争议。West 等⑸对比分析了日本D3
根治术和欧洲CME +中央静脉结扎，结果显示两者
都 很高的肠系膜平面切除率，而D3根治术
的标本长度较CME 短(162 mm v 324 mm ,M<0.01),
切除的系膜面积较CME 小(8 309 mm 2 vs. 17 957 mm 2 ，
M<0. 01 )，淋巴结清扫数目较CME 少(18 v 32,
M<0.01)°随着膜解剖理念的深化和传播，CME +
D3或者CME +中央静脉结扎的手术理念越来越成
・232・Joornal O Minimal l y Invasive MedtineApr.2021,Vol.16,No.2
为主流。两种手术方式在淋巴结清扫数量、肿瘤学预后等方面都展现出令人满意的结果［6-7］（两者的共同点在于：（1）在结肠系膜与后腹膜下筋膜之间分离平面，可完整切除结肠系膜及由系膜包绕的淋巴、血管、神经、脂肪和疏松结缔组织；（2）能够完全清扫营养血管根部及主干血管周围淋巴结并于根部结扎血管；（3）可切除相应长度的肠管及沿肠管分布的纵行淋巴结叫
2结肠肝曲和胃结肠韧带淋巴结的解剖学和胚胎学背景
结肠肝曲部起源于中肠，位于升结肠与横结肠之间，邻近肝脏、十二指肠和右肾。文献报道结肠肝曲癌在回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉方向上都可出现淋巴结转移［9］。理论上结肠肝曲部由右结肠血管或者中结肠血管供血，该区域淋巴液在结肠系膜内大多数回流至右结肠动脉或者中结肠动脉根部（然而，右结肠动脉具有高度变异性，在尸体解剖中的存在概率为10%~40%&10'。Haywood等［11］研究指出，结肠脉分可肠系上脉、结肠动脉、中结肠动脉右支和根部，所以对于右结肠动脉解剖变异或者缺乏的患者，我们认为该区域淋巴回流可沿着回结肠动脉或者中结肠动脉方向进行。胃结肠韧带淋巴结包括胃大网膜淋巴结（Na.204）、幽门下淋巴结（No.206）。根据日本第15版《胃癌处理规约》，No.206淋巴结定义为胃网膜右动脉根部到胃大弯第一分支间的淋巴结及胰十二指肠上前静脉与胃网膜右静脉汇合部的淋巴结，且详细划分为三个亚型:No.6a（沿胃网膜右动脉淋巴结）、No.6v（胰头前方、沿胃网膜右静脉和幽门下静脉淋巴结）、No.6R沿幽门下动脉淋巴结）［12］（胃大网膜淋巴结划分为三个亚型：4sa（沿胃短动脉的淋巴结）、4sb（沿胃网膜左动脉的淋巴结）
、4d（沿胃网膜右动脉的淋巴结）［12］。胚胎时期，胃和十二指肠第一段由前肠发育而来，前肠系膜逐渐演变发育出肝脏、胰腺（腹侧和背侧）、脾脏、胆囊、胆管等器官［13］（从第6周开始，一方面胃绕自身纵轴旋转，背侧缘形成大弯，大弯侧胃系膜向外膨出形成大网膜；腹侧缘形成小弯，小弯侧通过胃系膜与肝脏相连，形成小网膜［14］；另一方面，十二指肠系膜内的腹侧胰腺围绕十二指肠顺时针转位进入背侧系膜，并与背侧胰腺融合［13］（这些过程使得原本位于胰腺左侧幽门下淋巴结移动至胰头前方［15］（在中肠完成了绕肠系膜上动脉270°旋转后，大网膜前两结肠上形胃结肠，
横结肠系膜进行双层折返形成四层结构。大网膜第三层与第四层包绕着胰体尾并且与其表面腹膜形成胰周间隙。大网膜第四层与横结肠系膜形成融合筋膜，这导致No.6淋巴结被横结肠系膜及大网膜覆盖。同时，横结肠系膜与胰头十二指肠表面腹膜融合形成胰十二指肠前间隙。横结肠系膜、大网膜、胰头十二指肠表面腹膜在网膜囊右侧形成了“两两相贴、三三交汇”的结构［16］（由此可见，由于幽门下区域的解剖复杂，并涉及多个器官、多根血管、多层系膜及间隙，故需要详细了解幽门下区域的解剖学特点和胚胎学发育背景，才能达到根治效果和减少相应并发症。
3结肠肝曲癌胃结肠韧带淋巴结转移及机制前针结肠肝淋巴结移规的研究
道较少，多数以右半结肠癌为主要研究对象。Uematsu 等［17'对35例T2期或T2期以上的结肠肝曲癌患者行腹腔镜扩大右半结肠切除术，结果显示3例患者有胃结肠韧带转移，1例患者有No.206淋巴结转
移, 1例患者有No-204淋巴结转移。Berte/en等［18］对98结肠者行结肠根治术+胃结肠切除术，有4例出现No.204或者No.206淋巴结转移，其中有1例结肠肝曲癌。白志强等［19'对340例结肠肝曲癌患者的No.206淋巴结进行分析，其中有18例出现转移，转移率为5-2%。No.204和No.206淋巴结主要引流胃大弯和幽门淋巴液，属于胃与十二指肠系膜内淋巴结。根据“信封”理论⑷，胃和结肠的动静脉及淋巴管束都被各自系膜包绕，两者并无正常的血管、淋巴管交通连接。在一些研究中，学者们报道了潜在的转移途径。结肠癌常见的转移模式为淋巴转移和血行转移。Stelznec等［20］在对尸体的解剖中发，结肠肝和网之间管连接,
为这可能成为肿瘤远处扩散的一个途径。Cul/gan 等&21'对尸体的肠系膜及Told-筋膜内结构进行电镜观察，发现肠系膜和Told-筋膜内均存在着淋巴管。Jeong等&22'对妊娠12~30周的人类胎儿系膜及筋膜融合进行研究，结果显示融合筋膜内淋巴管可能会破坏平面结构并连接平面外淋巴管。Wang等［23］研究发现腹膜表面覆盖着一层间皮细胞，同时间皮下毛细淋巴管通过淋巴孔开口于间皮细胞间，可导致肿瘤转移、腹水吸收和炎症反应。隋梅花等［24］发现卵巢淋
視肋！创#$2021%第16'第2（
Journal of Minimall y Invesive Medicine,2021,16（2）巴孔连通了卵巢淋巴管和腹膜腔，并且肿瘤细胞可出入淋巴孔形腔转移。这也结肠癌或可通网膜与横结肠系膜形筋移。Liang等［25］用组化肠管
和淋巴管的影响，结果管和淋巴管是淋巴结转移的重要因子，且血管是生存率和远率的独立预测因子。Kotake等［26］针1433例T2期结肠癌患者的研究结果表明，血管和淋巴管侵犯是淋巴结转移的显著独立因素。因此结肠肝区域性淋巴结转移，可能通
常血管和淋巴管通路进行移，而且可能并不遵规的转移。
4扩大右半结肠切除术
扩大右半结肠切除术被认为是结肠肝曲癌的标准术式。结肠切除术与常规右半结肠手术一样需要D3+CME理念，增加了三个骤：（1）在中结肠动脉、静脉根部结扎，完整清扫No.223淋巴结；（2）胃网脉、静脉根部结扎，完整清扫N0.206淋巴结；（3）在胃大弯血管弓内切除网膜，清扫部分No.204淋巴结。尽管多个研究结肠肝生胃结肠淋巴结
移的可能性，但证医学证据支持右结肠切除术可结肠肝者的学（中国结直肠癌诊疗规范［27］结直肠癌指南［28］，如怀区域性淋巴结转移，可以考虑切除，但前还没证据推荐（目前认为，如果T1-T2期患者术前检查或者术中探查未发现No.204）No.206淋巴结转移或者，则不行常规清扫；T3-T4者，l规清扫No.204、
No.206淋巴结⑷。但是加大清扫范围的可能会增加相应的（胃结肠干是结肠癌手术的重要，的是结肠静脉与胃网
右静脉十二指肠上前静脉组连接前肠与中肠［29］（结肠切除术需要完整清扫No.206淋巴结胃网静脉根部进行结扎。No.206淋巴结与胃网脉、胃网静脉、胰十二指肠上前静脉关系密切，胃结肠干变［型多，区域的解剖管解剖及筋面解剖，如术中解剖不清或者牵拉可导致出I 险［30］（另外，解剖胃结肠干及清扫No.6v淋巴结需要在胰头表面操作，前间，因此有可能
-233-
损伤，造成胰腺炎、胰漏或者胰周脓肿等并发［15］（
前肠系膜上静脉淋巴结（No.14v）并未列入扩
结肠癌淋巴清扫范围。No.14e淋巴结的临床意义［31'32'及No.4d、No.6、No.14e淋巴结之间的密切关系［33，19］胃癌根治术中已许多学者的证实。的日本胃癌指南将No.14e归为区域性淋巴结［12］（根据检索，目前只发现结肠肝生No.14e淋巴结转移的，而两者间的相关临床研究尚未。Uematsu等［17］1例结肠肝曲癌患者发现No.14e淋巴结转移。PeoakR等［34］对15结肠肝曲癌患者行手术1下区淋巴结转移。Stelznos等&20'解剖中：结肠系膜和胰腺下缘之间出的血管和淋巴管连接。康向朋等［35'认为No.14e淋巴结与No.203、No.213、No.223淋巴结之间的关系是整体存在和无间隔的，基于CME理论也应将No.14e淋巴结一并清扫。鉴No.6和No.14e淋巴结在解剖位置和转移的相关性，同时存在血管变异因素致两者界以分别，所以明确No.6淋巴结转移的情况下，可以考虑将
No.14e淋巴结一并切除。
近年来，淋巴结显影技术（甲&36'、纳米碳⑶'、［38］影）踪结直肠癌区域淋巴结移中一，中结直肠区域性淋巴转移的更为重要。Liberalo 等［39］2光影技术提示区域外淋巴结移：结肠者脉淋巴结转移和结肠者上腹淋巴结转移。Park等［40］也2影的结肠肝曲癌和横结肠癌患者出现胃网管淋巴结转移。因此，踪等相可以协助判断分切除范围。
对于结肠肝曲癌患者，是否常规清扫胃结肠韧带淋巴结No.14e淋巴结，以来的学预结果仍未准；区域的转移机制也未证实。随、多中心、前性临床试验的开展，的证医学证据获得。，随着眄I 影等相关技术在结直肠域的广泛应用，外科医生可以更放心地制订手术。
下区域中形一个
的“地形”，这手术医生的技术水平也提出了更高的要求。如果学和解剖学基础，扩
・234・Journal$Minimal l y Invasive Mediine,Apr.2021,Vol.16,No.2
半结肠切除术可以达到完整清扫幽门下区淋巴结和避免并发症的效果，符合肿瘤的根治性原则，同时可提高手术的安全性。
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(收稿日期:2020A1A6 修回日期:2021-01-22)
微创医学技术信息动态
我国成功研发单孔手术
上海交通大学牵头联合国内多家优势院校和高新技术公司自主研发的术锐单孔腔镜手术机器人，在嘉兴市第一医院完成
首例纯 下执行的前
根治术。该机器人项目获国家重点研
“数字诊疗装备研发”专项资助，
完 产
权
握全链 技术。此次中国 研制的产品，
的做“尚未进口、即已替代”。 术者术
机器人给予了
，认为机器人的视野清晰度、操作 性和手术执行效率完全可以媲 芬
腔镜手术机器人。（上海交通大学
新闻学术网，https ：//news. sjtu. edu. cn/jdyw/20210311/143019. html
）
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