近年来，尽管化疗，放疗和基因靶向不断发展，右半结肠切除术仍然是非转移性右半结肠癌的主要方法[1]。随着腹腔镜技术的逐步发展和标准化，腹腔镜右半结肠切除术在中国得到广泛应用。右半结肠切除术的两个核心手术概念是“全结肠系膜切除术”( complete mesocolic exci-sion，CME)和D3淋巴结清扫术，降低了术后局部复发率，提高了5年生存率和无病生存率。腹腔镜右半结肠切除术的标准化程序技术，手术方法和步骤也得到广泛认可。本文旨在探讨腹腔镜右半结肠切除的手术入路及注意事项。 一、腹腔镜右半结肠切除术的入路选择
1、血管优先入路（中间-外侧）
首先，通过肠系膜窗囗可以看到十二指肠，其通常位于回结肠血管蒂的正上方。先让助手向上提拉靠近盲肠的回结肠血管蒂，以利于在其下方做锐性切口，沿着肠系膜切开直到进入腹膜后和结肠系膜之间的平面。随后骨骼化血管蒂以仔细寻静脉和动脉，并将其结扎离断。完成以上步骤后，提拉血管蒂的断端来提起肠系膜，然后以锐性/钝性结合分离法进行由中间-
外侧的结肠游离，继续游离至上方的肠管。在中间，需将十二指肠从肠系膜上游离，再将侧方的附着切断以完成游离。
2、尾侧入路（外侧-中间）
患者放置为头低的Trendelenburg位。翻折小肠到左上象限，提拉盲肠并在下方切开，以从后腹膜分离肠管，该平面也可以与“血管优先”入路相似的方式进行拓展。该手术入路更容易将肠系膜从胰头上分离，并可能使D3中央淋巴结清扫变得更加容易。
贫困大学生问题调查3、头侧入路（外侧-中间）
患者放置为反Trendelenburg位。切开小网膜进入网膜囊，沿胃网膜血管一路游离到横结肠系膜根部。自此，沿着横结肠的上部边界形成了一平面，沿着该平面可以将十二指肠，结肠肝曲以及外侧-中间入路的上部右半结肠游离。一旦到达横结肠肠系膜根部，离断Henle干的结肠支。离断之后，翻下横结肠并进一步解剖，以暴露整个C形的十二指肠以及胰头。随后将患者放置为Trendelenburg位，再从尾侧入路完成结肠的游离。
二、腹腔镜右半结肠切除术的注意事项
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1、D3根治术和CME的差异
右半结肠切除术是实行D3根治术还是CME是关注的焦点之一。日本结直肠癌学会在20世纪80年代提出D3根治术，目的是提高转移淋巴结清除率和降低局部复发率，其清扫范围包括肠旁组(N1)、中间组(N2)和中央组淋巴结(N3)，以及按照胚胎发育理念指导下的膜解剖手术操作规范。CME包括两个原则:(1)强调沿着结肠胚胎发育过程中形成的脏层筋膜和壁层筋膜间隙进行锐性分离解剖，将“信封样”的结肠系膜切除及彻底清扫相应的区域淋巴结;(2)高位结扎( central vascular ligation ， CVL)相应的结肠主支血管。活性氟化钾
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D3根治术与CME都强调根据胚胎解剖层面的分离、淋巴结清扫以及根部结扎结肠血管，两者之间无原则上的绝对界限，但侧重点仍有差异。CME手术侧重点在于结肠系膜切除的完整性，适用于所有肿瘤分期的结肠癌。而D3根治术侧重于结肠血管根部结扎以及中央淋巴结(D3)的清扫，适用于进展期结肠癌。达到CME标准并不表示达到了D3标准，反之亦然，这两种术式相辅相成，在实施右半结肠切除术中强调通过沿胚胎解剖层面进行完整的肠系膜和结肠切除，同时特别重视在肠系膜.上动脉的起始部结扎并切断右半结肠的供血血管，清扫右半结肠系膜根部的第3站淋巴结来达到两种手术理念的融合，且具有良好的肿瘤学结果。
2、淋巴结清扫范围
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牛津大学校长尽管两种手术理念均要求血管根部淋巴结清扫，但对于淋巴结清扫范围的内侧界仍无定论。右半结肠的淋巴引流很少跨越肠系膜上静脉( superior mesenteric vein， SMV)前方向左引流，以SMV左侧作为右半结肠癌切除淋巴结清扫的内侧界而无需裸化肠系膜.上动脉( superior mesenteric artery，SMA)具有解剖学依据。完全显露SMV的外科干并在其左侧离断右半结肠的饲养血管才能达到D3淋巴结清扫和中央结扎。胚胎解剖学发现，中肠的根部对于小肠和右半结肠的血液供给及淋巴引流尤为关键，认为D3淋巴结清扫的内侧界位于SMA的左侧。但SMA表面有非常丰富的淋巴组织及神经，术中裸化SMA主于可能增加术后胃肠功能紊乱、乳糜漏、腹泻等的发生率。国内学者推荐右半结肠癌CME手术中淋巴结清扫的边界为彻底清扫外科干表面的淋巴结，显露胰腺颈下缘，裸化外科干、分离Henles干和结肠中动脉，在SMV左侧缘离断起自SMA主干的各结肠供血动脉根部达到D3淋巴结清扫程度。当术前或术中评估发现SMA表面或周边存在可疑淋巴结，则需裸化SMA。但扩大淋巴结清扫范围并确定清扫内侧界尚需更多循证医学证据支持。
3、是否常规清扫幽门下淋巴结
结肠肝曲癌常会发生幽门下淋巴结转移。右半结肠肿瘤的生长部位距结肠肝曲10cm以内者，其幽门下淋巴结转移发生率明显增高，且复发率增加。对于浸润深度为T2及以上或有结肠系膜淋巴结转移的结肠肝曲癌病人其幽门下淋巴结转移发生率为9% ~ 12% 。因此，许多学者主张实施彻底清扫幽门下淋巴结的扩大右半结肠根治术。按照胚胎学理论及淋巴引流规律，幽门下淋巴结最终位于十二指肠系膜内，而不在结肠系膜内，并且引流来自胃大弯侧的淋巴结。因此，清扫幽门下淋巴结是否会影响局部复发率及长期预后仍需证实。若在术前或术中高度怀疑幽门下淋巴结阳性，特别是术前分期为期的结肠肝曲癌病人，仍建议彻底清扫。对于术前分期为II期结肠肝曲癌，若术中发现Henles干或肿瘤可疑浆膜侵犯，可能存在幽门下淋巴结转移的风险，也建议清扫幽门下淋巴结。对于年轻的结肠肝曲癌病人更应积极清扫该区域淋巴结。近年腹腔镜术中应用吲哚菁绿进行荧光标记定位并联合前哨淋巴结活检，可为结肠肝曲癌病人术中个体化选择性进行幽门下淋巴结清扫提供客观依据。
结语
随着对胚胎学和结肠膜解剖学的日益了解以及腹腔镜手术技术的逐步规范，诸如特定手术
范围，淋巴结清扫边界和通路优化等关键问题仍需要更多临床多中心前瞻性RCT研究和病理学研究，提供高级循证医学，为临床个体化手术方案的发展奠定坚实的理论基础[2]。
参考文献
[1]张安平，刘宝华.腹腔镜右半结肠切除术的手术入路及注意事项[J].临床外科杂志，2021，29(5):412-414
[2]廖春信.不同入路腹腔镜右半结肠切除术结肠癌的效果比较[J].临床医学，2022，42(7):49-51
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