龚成丽，冯 静，邱国院，庞载元
（四川省攀枝花市中心医院，四川 攀枝花 617000）
[摘要]目的：分析2015年-2018年在某医院手术后发生切口感染的1020例骨科疾病患者病原菌的分布情况及耐药性。方法：采集这些患者切口处的分泌物进行病原菌培养，观察其病原菌的分布情况，分析其病原菌的耐药性。结果：在这些标本中，检出率居于前五位的病原菌依次是金黄葡萄球菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌。四年间，金黄葡萄球菌对青霉素G、红霉素、克林霉素的耐药率均＞50%。大肠埃希菌对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦等的耐药率均＞50%。阴沟肠杆菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟等的耐药率均＜10%，对头孢他啶、氨曲南、复方新诺明等的耐药率均＜30%。铜绿假单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、阿米卡星等的耐药率均＜10%，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶等的耐药率均≤20%。肺炎克雷伯菌对哌拉西林/他唑巴坦、厄他培南、头孢替坦的耐药率均＜10%，对头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟等的耐药率均＜30%。产ESBLs 肺炎克雷伯菌的检出率为39.3%。结论：2015年-2018年期间在该院进行手术后发生伤口感染的骨科疾病患者的病原菌主要是金黄葡萄球菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌，其对常用抗菌药的耐药性存在差异。
[关键词]骨科疾病患者；手术后切口感染；病原菌；耐药性
[中图分类号]R446 [文献标识码]A [文章编号]2095-7629-（2020）24-0004-03
Analysis on the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria in patients with incision infection in
orthopaedic department of a hospital from 2015 to 2018
GONG Chengli, FENG Jing, QIU Guoyuan, PANG Zaiyuan (Central Hospital of Panzhihua, Sichuan Panzhihua 617000)
[Abstract] Objective: To analyze the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria in 1020 patients with orthopaedic diseases who had incision infection after surgery in a hospital from 2015 to 2018. Methods: The secretions from the incisions of these patients were collected for pathogen culture, the distribution of pathogenic bacteria was observed, and the drug resistance of pathogenic
bacteria was analyzed. Results: Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Enterobacter cloacae, Pseudomonas aeruginosa and Klebsiella pneumoniae were the top five pathogens. The drug resistance rates of staphylococcus aureus to penicillin G, erythromycin and clindamycin were all > 50% in 4 years. The drug resistance rate of escherichia coli to ampicillin, ampicillin/sulbactam was > 50%. The drug resistance rates of Enterobacter cloacae to piperacillin/tazobactam, cefoperazone/sulbactam, cefepime, etc. were all < 10%, and the drug resistance rates of ceftazidime, amtrigmine, and cotrimoxazole were all < 30%. The drug resistance rates of Pseudomonas aeruginosa to cefoperazone/sulbactam, imipenem and amikacin were all < 10%, and the drug resistance rates of piperacillin/tazobactam and ceftazidime were ≤20%. The drug resistance rates of Klebsiella pneumoniae to piperacillin/tazobactam, ertapenem and ceftetan were all < 10%, and the drug resistance rates of cefoperazone/sulbactam, ceftazidime and cefepime were all < 30%. The detection rate of ESBL-producing Klebsiella pneumoniae was 39.3%. Conclusion: The pathogenic bacteria of orthopaedic patients with wound infection after surgery in the hospital from 2015 to 2018 are mainly Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Enterobacter cloacae, Pseudomonas aeruginosa, klebsiella pneumoniae, and their resistance to common antimicrobial agents is different.
[Key words] Orthopaedic patients; Postoperative incision infection; Pathogenic bacteria; Drug resistance
进行手术后的骨科疾病患者易发生切口感染。导致此类患者发生切口感染的危险因素有很多[1-2]。近年来，随着广谱抗生素在临床上的广泛应用，病原菌的耐药性逐渐升高，多重耐药菌和泛耐药菌日益增多。如何对接受手术后的骨科疾病患者进行有效的抗感染一直是临床上研究的热点。本次研究主要是分析2015年-2018年在某医院进行手术后发生切口感染的骨科疾病患者病原菌的分布情况及耐药性。1 资料与方法1.1 一般资料
本次研究的对象是2015年-2018年期间在四川省攀枝花市中心医院进行手术后发生切口感染的1020例骨科疾病患者。在这些患者中，有男性480例，女性540例；其年龄为18～56岁，平均年龄为（39.15±5.2）岁。1.2 方法
采用法国梅里埃公司生产的VITEK2 Com-pact 型全自动微生物鉴定仪对这些患者的送检标本进行病原菌检测，采用药敏分析系统对分离的菌株进行药敏试验。根据临床实验室标准化协会（CLSI）制定的相关标准（2014年版）判定对这些患者的病原菌进行药敏试验的结果。本次研究
使用的标准菌株是金黄葡萄球菌（ATCC29213）、大肠埃希菌（ATCC25922）、铜绿假单胞菌（ATCC27853）、粪肠球菌（ATCC29212）、肺炎克雷伯菌（ATCC700603），这些
标准菌株均购自于四川省临检中心。
1.3 统计学方法
将本次研究的所有数据均录入到Whonet5.6统计软件中进行处理。计量资料用s ±表示，用t 检验；计数资料用百分比（%）表示，用χ²检验。P ＜0.05表示差异有统计学意义。2 结果
2.1 这些患者送检标本中病原菌的检出情况
在这些患者送检的标本中，共分离出病原菌1020株，其中包括革兰氏阴性杆菌576株（占56.5%）、革兰氏阳性球菌412株（占40.4%）、真菌32株（占3.1%）。检出率居于前五位的病原菌依次是金黄葡萄球菌（187株，占18.3%）、大肠埃希菌（176株，占17.3%）、阴沟肠杆菌（122株，占12.0%）、铜绿假单胞菌（89株，占8.7%）和肺炎克雷伯菌（63株，占6.2%）。
2.2 2015年-2018年检出的金黄葡萄球菌对常用抗菌药的耐药率
四年间，金黄葡萄球菌对呋喃妥因、利奈唑胺、万古霉素、替加环素均未出现耐药性，对利福平、
奎奴普丁/达福普汀、莫西沙星的耐药率均＜30%，对青霉素G、红霉素、克林霉素的耐药率均＞50%。2018年，金黄葡萄球菌对四环素、庆大霉素、复方新诺明、环丙沙星的耐药率均低于2015年、2016年、2017年此病原菌对上述抗菌
作者简介：龚成丽（1987—），女，主管检验师，研究方向：微生物与临床
药的耐药率，P＜0.05。详情见表1。
表1 2015年-2018年检出的金黄葡萄球菌对常用抗菌药
的耐药率（%）
抗生素
2015年2016年2017年2018年共计
（n=39）（n=51）（n=49）（n=48）（n=187）
青霉素G97.392.298.091.794.5
苯唑西林38.514.020.418.822.3
庆大霉素28.221.632.714.623.8
利福平0 5.910.2 4.2 5.8
环丙沙星18.521.632.716.722.5
左旋氧氟沙星12.820.032.716.720.7
莫西沙星16.011.824.512.515.8
复方新诺明48.039.240.829.238.0
克林霉素84.052.961.254.260.2
红霉素69.258.863.356.261.6
呋喃妥因00000
利奈唑胺00000
万古霉素00000
奎奴普丁/达福普汀 2.611.810.216.710.8
四环素36.043.140.833.339.2
替加环素00000
2.3 2015年-2018年检出的大肠埃希菌对常用抗菌药的耐药率
四年间，大肠埃希菌对亚胺培南、厄他培南、哌拉西林/他唑巴坦均未出现耐药性，对头孢哌酮/舒巴坦、头孢替坦、阿米卡星、呋喃妥因的耐药率均＜10%，对头孢他啶、头孢吡肟的耐药率均＜30%，对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉、头孢曲松等的耐药率均＞50%。产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌的检出率为70.7%。详情见表2。
表2 2015年-2018年检出的大肠埃希菌对常用抗菌药的耐
药率（%）
抗生素
2015年2016年2017年2018年共计
（n=40）（n=36）（n=45）（n=55）（n=176）
氨苄西林90.088.991.185.289.1
头孢哌酮/舒巴坦0 2.8 4.4 1.8 2.5
氨苄西林/舒巴坦69.455.662.253.760.0
哌拉西林/他唑巴坦00000
头孢唑啉85.075.084.483.782.8
头孢他啶30.022.224.423.625.1
头孢曲松66.766.780.063.669.9
安徽新长江投资集团头孢吡肟17.511.113.39.112.6
头孢替坦00 2.2 1.8 1.2
氨曲南38.136.142.236.438.5
厄他培南00000
亚胺培南00000
阿米卡星12.08.3 2.20 4.4
庆大霉素60.058.348.954.555.4
妥布霉素32.016.720.018.220.6
环丙沙星50.047.244.443.646.3
左旋氧氟沙星48.044.444.443.645.0
复方新诺明47.661.166.756.459.6
呋喃妥因 4.0 5.60 3.6 3.1
产ESBLs大肠埃希菌
的检出率
70.066.777.866.770.7
2.4 2015年-2018年检出的阴沟肠杆菌对常用抗菌药的耐药率
四年间，阴沟肠杆菌对亚胺培南、阿米卡星均未出现耐药性，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、厄他培南、妥布霉素、环丙沙星、左旋氧氟沙星的耐药率均＜10%，对头孢他啶、氨曲南、复方新诺明、呋喃妥因、庆大霉素、复方新诺明的耐药率均＜30%。2016年，阴沟肠杆菌对头孢曲松、头孢他啶、氨曲南、头孢替坦、头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率均高于2015年、2017、2018年此病原菌对上述抗菌药的耐药率，P＜0.05。详情见表3。
表3 2015年-2018年检出的阴沟肠杆菌对常用抗菌药的耐
药率（%）
抗生素
2015年2016年2017年2018年共计
（n=38）（n=21）（n=30）（n=33）（n=122）头孢哌酮/舒巴坦0 4.80 3.0 1.9
哌拉西林/他唑巴坦0 6.703 1.7
头孢他啶13.226.7 3.49.110.1
头孢曲松23.133.317.212.117.8
头孢吡肟 2.60000.8
头孢替坦20.640.017.215.219.1
氨曲南15.426.710.39.112.1
厄他培南 6.7 6.703 3.6
亚胺培南00000
阿米卡星00000
庆大霉素 2.6 6.710.3 6.15
妥布霉素0 6.7 6.9 3.0 2.7
环丙沙星 5.3 6.7 6.9 3.0 4.2
左旋氧氟沙星 3.3 6.7 6.9 3.0 3.6
复方新诺明19.2 6.710.315.212.1西部矿山
呋喃妥因 6.7 6.717.2 6.18.1
2.5 2015年-2018年检出的铜绿假单胞菌对常用抗菌药的耐药率
四年间，铜绿假单胞菌对左旋氧氟沙星未出现耐药性，对头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素的耐药率均＜10%，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、环丙沙星的耐药率均≤20%。2017年，铜绿假单胞菌开始对亚胺培南出现耐药性，且对亚胺培南的耐药性呈逐年升高的趋势。详情见表4。
表4 2015年-2018年检出的铜绿假单胞菌对常用抗菌药的
耐药率（%）
抗生素
2015年2016年2017年2018年共计
（n=16）（n=17）（n=37）（n=19）（n=89）哌拉西林33.315.426.918.222.2
企业如何管理人才头孢哌酮/舒巴坦07.100 1.3
哌拉西林/他唑巴坦 6.213.310.815.810.7
头孢他啶013.3 2.716.7 6.0
头孢吡肟 6.220.0 2.715.88.3
氨曲南14.3042.950.029.4
亚胺培南00 2.7 5.3 2.4
阿米卡星000 5.3 1.2
庆大霉素 6.2 6.78.1 5.37.1
妥布霉素7.70 2.7 5.3 3.7
环丙沙星0010.8 5.3 6.0
左旋氧氟沙星00000
2.6 2015年-2018年检出的肺炎克雷伯菌对常用抗菌药的耐药率
四年间，肺炎克雷伯菌对亚胺培南未出现耐药性，对哌拉西林/他唑巴坦、厄他培南、头孢替坦的耐药率均＜10%，对头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、阿米卡星、环丙沙星、妥布霉素、左旋氧氟沙星的耐药率均＜30%。产ESBLs肺炎克雷伯菌的检出率为39.3%。详情见表5。
表5 2015年-2018年检出的肺炎克雷伯菌对常用抗菌药的
耐药率（%）
抗生素
2015年2016年2017年2018年共计（n=18）（n=17）（n=15）（n=13）（n=63）
头孢哌酮/舒巴坦12.5013.30 5.7
氨苄西林/舒巴坦31.231.246.738.537.3
哌拉西林/他唑巴坦00 6.70 1.6
头孢唑啉66.737.546.750.050.0
头孢他啶16.712.526.715.418.0
头孢曲松37.531.246.738.539.2
头孢吡肟 5.6013.30 4.9
头孢替坦 6.2007.7 3.4
氨曲南25.025.033.323.127.5
烟草专卖品准运证管理办法厄他培南0007.7 1.9
亚胺培南00000
阿米卡星0013.30 3.8
庆大霉素38.925.026.730.831.1
妥布霉素20.012.513.3011.3
环丙沙星16.712.520.07.714.8
左旋氧氟沙星10.012.513.37.711.3
复方新诺明25.031.253.338.539.2
呋喃妥因10.031.233.330.828.3
产ESBLs肺炎克雷伯菌
的检出率
38.931.246.738.539.3
3 讨论
2015年-2018年，在我院进行手术后发生切口感染的骨科疾病患者送检的标本中，检出的病原菌以革兰氏阴性杆菌为主，检出率为56.5%（576株），其次为革兰氏阳性球菌，检出率为40.4%（412株）。检出率居于前五位的病原菌依次为金黄葡萄球菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌。本次研究中检出菌种的分布情况与相关报道存在差异[3-6]。
金黄葡萄球菌是引起骨与关节化脓性感染的主要病原菌[7]。此病原菌隶属于葡萄球菌属，又叫“嗜肉菌”，是常见的革兰氏阳性菌，可引起多种严重感染[3]。
在本次研究中，在检出的革兰氏阴性杆菌中，大肠埃希菌的检出率最高。产ESBLs是导致大肠埃希菌出现多重耐药的重要原因。大肠埃希菌是产ESBLs的代表菌株。能被此病原菌水解的抗生素包括青霉素、第三代头孢菌素类抗生素、单环β-内酰胺类抗生素。本次研究的结果显示，四年间，产ESBLs大肠埃希菌的检出率为70.7%。临床上应为发生产ESBLs大肠埃希菌感染的患者选择合适的抗生素进行。产ESBLs的大肠埃希菌可通过结合、转化的方式在骨科这种患者开放性伤口较多的科室扩散，易引发医院感染。
在本次研究中，在检出的不发酵细菌属中，铜绿假单胞菌的检出率最高。此病原菌对左旋氧氟沙星敏感，对头孢替坦的耐药率为100%，对头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶也存在不同程度的耐药性。2017年，
铜绿假单胞菌开始对亚胺培南出现耐药性。相关报道指出，碳青霉烯类抗生素在临床上的广泛应用是造成铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌多重耐药的独立危险因素[8-9]。导致铜绿假单胞菌出现耐药性的原因是：1）病原菌可以产生ESBLs、染体编码持续高产头孢菌素酶（AmpC酶）、水解碳青霉烯类抗生素的金属酶、氨基糖苷类抗生素钝化酶等多种抗生素的灭活酶；2）细菌外膜的通透性降低；3）在细菌细胞的表面形成了生物膜。细菌细胞表面形成生物膜是导致抗感染失败的重要原因。对于发生铜绿假单胞菌感染的患者，应为其首选复合青霉素、三代或四代头孢菌素类抗生素、三代或四代喹诺酮类抗生素进行。采用单一抗生素对铜绿假单胞菌感染患者进行的效果并不理想，病原菌可在短时间内出现耐药性。临床上可将β-内酰胺类抗生素与氨基糖苷类抗生素或喹诺酮类抗生素联用对此病患者进行。如果患者的效果不佳，可采取抗生素三联疗法对其进行[4]。
在本次研究中，阴沟肠杆菌和肺炎克雷伯菌均未发现对亚胺培南耐药。阴沟肠杆菌广泛存在于自然界中，是导致创伤患者发生感染的主要病原菌。在本次研究中，阴沟肠杆菌对亚胺培南和阿米卡星的耐药率均为0，对哌拉西林/他唑巴坦、厄他培南的耐药率均＜10%，且呈逐年下降的趋势。阴沟肠杆菌对头孢替坦先天耐药，即使在前对此病原菌进行药敏试验，在期间病原菌也可能会出现耐药性。因此，临床上在对阴沟肠杆菌感染患者进行抗感染时，应考虑其先天耐药的情况，为患者合理选择抗生素进行。阴沟肠杆菌产ESBLs和AmpC是导致其出现耐药性的主要原因。第三代头孢菌素类抗生素是AmpC 的弱诱导剂。在AmpC基因呈阳性的菌株中，使用第三代头孢菌素类抗生素可
能会筛选出高产AmpC的耐药菌株，进而可导致耐药菌的流行[10]。临床上在阴沟肠杆菌感染患者时，应合理采用第三代头孢菌素类抗生素对其进行，以免由高产AmpC突变导致其病原菌出现耐药性[4]。
肺炎克雷伯菌是引起医院感染的重要病原菌。随着β-内酰胺类、氨基糖苷类广谱抗菌素的广泛应用，高产ESBLs、AmpC、氨基糖苷类修饰酶（AMEs）的病原菌逐渐增多，对第三代头孢菌素类抗生素和氨基糖苷类抗生素均呈现出较强的耐药性。产酶菌对大部分常用抗生素（如β-内酰胺类抗生素、喹诺酮类抗生素）均不敏感，可增加临床的难度。碳青霉烯类抗生素（亚胺培南）、含酶抑制剂抗生素（舒普深、特治星）仍然是对产ESBLs的肺炎克雷伯菌最为有效的抗生素[11]。
目前，临床上病原菌耐药的问题日益严重，多重耐药的菌株不断增多。严密监测病原菌的耐药性，掌握病原菌耐药性的变化规律，对促使临床合理用药具有重要的临床意义。
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