doi:10.3969/j.issn.1009-4393.2021.16.002--论著--呼吸内科鲍曼不动杆菌临床特征、耐药性分析 陈绍森1，胡佩村1，邹林2，王娟3，李岩3
（1.南方医科大学附属佛山市第二人民医院呼吸内科，广东佛山528000；2.南方医科大学附属佛山市第二人民医院检验科，广东佛山528000；3.海南医学院热带医学与检验医学院，海南海口571199）
摘要：目的了解医院呼吸内科鲍曼不动杆菌感染患者临床特征、耐药性及感染与定植的监测。为预防和控制鲍曼不动杆菌医院感染及合理使用抗生素提供依据。方法收集2019年1-12月本院呼吸内科临床分离的非重复鲍曼不动杆菌57株，采用VITEK-2Compact全自动药敏分析仪对病原菌进行耐药性分析，采用WHONET5.6软件进行数据分析。对57株鲍曼不动杆菌进行耐药性研究，并对患者的临床特征进行分析。结果鲍曼不动杆菌对氨苄西林的耐药率达100.0%，对临床常用的14种抗生素的耐药率均＞50.0%，但对替加环素的耐药率仅为10.5%，敏感率高达73.7%。耐药性鲍曼不动杆菌菌株分类中，多重耐药鲍曼不动杆菌占比最高，共42例（73.6%）。临床特征中，基础疾病占比最高，共55例（96.5%），其次为高龄50例（87.7%）和长期住院45例（78.9%）。在侵入性操作中占比最高的是机械通气，共20例（35.1%）。基础疾病中占比最高的为心脑血管疾病，共44例（77.1%）。57株鲍曼不动杆菌，感染株占49.1%，定植菌株占50.9%。64.9%的患者以病情好转稳定出院，35.1%的患者出现恶 化。结论呼吸内科鲍曼不动杆菌耐药性较高，耐药鲍曼不动杆菌菌株以多重耐药鲍曼不动杆菌最常见。基础疾病、高龄与长期住院为呼吸内科鲍曼不动杆菌院内感染的主要影响因素。临床医生应把握菌株的感染与定植，并根据药敏结果合理使用抗生素，减少鲍曼不动杆菌感染和耐药菌株的产生，降低死亡率。
关键词：呼吸内科；鲍曼不动杆菌；耐药性；临床特征；感染；定植
Clinical characteristics,drug resistance,infection and colonization of Acinetobacter baumannii in
respiratory medicine
CHEN Shaosen1,HU Peicun1,ZOU Lin2,WANG Juan3,LI Yan3
(1.Department of Respiratory Medicine,Foshan Second People's Hospital Affiliated to Southern Medical University,Foshan, Guangdong,528000,China;2.Department of Clinical Laboratory,Foshan Second People's Hospital Affiliated to Southern Medical University,Foshan,Guangdong,528000,China;3.School of Tropical Medicine and Laboratory Medicine,Hainan Medical College,
Haikou,Hainan,571199,China)
Abstract:Objective To understand the clinical characteristics,drug resistance,infection and colonization monitoring of patients with Acineto-bacter baumannii infection in the Department of Respiratory Medicine of hospital.To provide basis for the prevention and control of Acinetobacter baumannii hospital infection and rational use of antibiotics.Methods57non-repetitive Acinetobacter baumannii strains clinically isolated from the Department of Respiratory Medicine of our hospital from January-December2019were collected,and the VITEK-2compact automatic drug sensitiv-ity analyzer was used to analyze the drug resistance of pathogens,and WHONET5.6was used to perform data analysis.The drug resistance of57 strains of Acinetobacter baumannii were studied,and the clinical characteristics of the patients were analyzed.Results The resistance rate of Aci-netobacter baumannii to ampicillin reached100.0%,and the resistance rate to14kinds of antibiotics commonly used in clinic were all＞50.0%,but the resistance rate to tigecycline was only10.5%,and the sensitivity rate was73.7%.In the classification of drug-resistant Acinetobacter baumannii strains,the proportion of multi-drug resistant Acinetobacter baumannii was the highest,with total of42cases(73.6%).Among the clinical characteris-tics,patients with underlying diseases accounted for the highest proportion,with55cases(96.5%),followed by advanced age with50cases(87.7%) and long-term hospitalization with45cases(78.9%).The highest proportion of invasive procedures was mechanical ventilation,with20cases (35.1%).Cardiovascular and cerebrovascular diseases accounte
d for the highest proportion of underlying diseases,with44cases(77.1%).Among57 strains of Acinetobacter baumannii,49.1%were infected and50.9%were colonized.64.9%of patients were discharged stably with improvement, and35.1%of patients deteriorated.Conclusion Acinetobacter baumannii is resistant to variety of antibacterial drugs,and multi-drug resistant Aci-netobacter baumannii is the most common strain.Basic diseases,advanced age and long-term hospitalization are the main influencing factors of noso-
资助项目：佛山市医学重点专科培育项目资助（FSPY3-2015022）
通信作者：李岩，E-mail：
comial infection of Acinetobacter baumannii in the Department of Respiratory Medicine.Clinicians should grasp the infection and colonization of strains,and use antibiotics rationally according to the results of drug sensitivity,reduce the infection of Acinetobacter baumannii and the production of resistant strains,and reduce the mortality rate.
Key words:Department of Respiratory Medicine;A.baumannii;Drug resistance;Clinical features;Infection;Colonization
鲍曼不动杆菌是一种广泛分布的革兰阴性非发酵菌[1]，易定植于住院患者的皮肤、口腔、呼吸道及泌尿生殖道等部位，引起严重的机会性感染，如软组织感染、导管相关性菌血症、呼吸机相关性肺炎、泌尿系统感染、危重腹膜炎和免疫低下人感染[2-4]。近年来，多重耐药不动杆菌感染呈增加趋势，特别是对碳青霉烯类抗生素耐药，增加住院患者感染难度[5]。多重耐药不动杆菌感染多发生于重症监护室（ICU）、烧伤科和新生儿护理室等病房[6]。呼吸内科高龄患者居多，多伴有基础疾病，需长期住院，且呼吸内科患者采取辅助性呼吸率较高，导致鲍曼不动杆菌感染易于发生且难以控制[7]。鲍曼不动杆菌的耐药机制复杂，耐药性存在明显的地区及医院差异[8]。因此，及时准确了解呼吸内科的鲍曼不动杆菌耐药情况，对指导呼吸内科合理用药有重要的临床意义。本研究旨在探究本院呼吸内科2019年鲍曼不动杆菌的耐药监测结果及临床特征分布情况，现报道如下。
1材料与方法
1.1菌株来源收集南方医科大学附属佛山市第二人民医院2019年1-12月呼吸内科送检的肺部感染患者的痰液标本，共分离出鲍曼不动杆菌57株，同一患者不同时间分离出的菌株不重复计入。
1.2方法送检菌株培养按照《全国检验技术操作规程》（第4版）进行[9]。临床标本接种于血平板及巧克力平板（郑州安图生物工程股份有限公司）中，于35℃5%CO2培养24h，采用VITEK-2Compact全自动微生物分析系统（法国生物梅里埃公司）及配套的GN16细菌药敏卡和细菌鉴定卡进行细菌鉴定，结果判定按照2017版美国临床实验室标准化研究所（CLSI）标准严格执行。
1.3质控菌株药敏的质控菌株采用金黄葡萄球菌（ATCC29213）、粪肠球菌（ATCC25922）、大肠埃希菌（ATCC25922）、肺炎克雷伯菌（ATCC700603）及铜绿假单胞菌（ATCC27853），均购自卫生部临床检验中心。
1.4感染与定植判断标准依据《多重耐药菌医院感染预防及控制技术指南》（试行）[10]及《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》[11]中的相关标准。本研究调出患者病历资料，根据主管医生记录分析进行判定。
1.5患者转归评价标准原发病和呼吸道感染均得到控制，患者以临床治愈或好转出院为临床好转；患者后生命体征平稳，原发病与肺炎临床表现无加重出院为临床稳定；呼吸道感染和/或原发病加重自动出院或院内死亡为恶化。
1.6统计学方法采用WHONET5.6软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示。
2结果
2.1感染鲍曼不动杆菌患者性别及年龄分布分离出鲍曼
不动杆菌的呼吸内科肺炎患者57例，其中男45例，女12例；年龄38～99岁，平均年龄（77.9±12.7）岁。具体年龄分布，见表1。
表1鲍曼不动杆菌感染患者性别及年龄分布
Table1Gender and age distribution of patients infected with
A.baumannii
基本信息
性别（男/女）
年龄（岁）
＜50
50～60
61～70
71～80
81～90
＞90
例数
45/12
1
3
3
18
22
10
占比（%）
78.9/21.1
1.8
5.3
5.3
31.5
38.6
17.5
2.2耐药性分析16种临床常用抗生素中，鲍曼不动杆菌对四环素类（替加环素）的耐药率最低，为10.5%，其他抗菌药物耐药率均＞50.0%。其中，对氨基青霉素（氨苄西林）的耐药率最高，达100.0%。对5种测试药物的耐药率均＞90.0%，分别为头霉素类（头孢西丁）、β-内酰胺酶抑制剂（阿莫西林/克拉维酸）、第一代头孢（头孢唑啉）、β-内酰胺类（氨曲南）和硝基呋喃类（呋喃妥因），见表2。
表2鲍曼不动杆菌对常用抗菌药的耐药率
Table2Drug resistance rates of A.baumannii to common antibiotics
抗菌药物
氨苄西林
阿莫西林/克拉维酸
头孢唑啉
头孢曲松
头孢吡肟
头孢西丁
头孢哌酮/舒巴坦
亚胺培南
庆大霉素
妥布霉素
替加环素
环丙沙星
左旋氧氟沙星
呋喃妥因
复方磺胺甲恶唑
氨曲南
耐药
株数
57
54
54
39
36
56
31
36
34
32
6
42
30
54
29
54
耐药率
（%）
100.0
94.7
94.7
68.4
63.2
98.2
54.4
63.2
59.7
56.1
10.5
73.7
52.7
94.7
50.8
94.7
敏感
株数
2
3
5
19
1
22
17
21
25
42
15
21
3
27
2
敏感率
（%）
0.0
3.5
5.3
8.8
33.3
1.8
38.6
29.8
36.8
43.9
73.7
26.3
36.8
5.3
47.4
3.5
中介
株数
1
13
2
4
4
2
9
6
1
1
中介率
（%）
0.0
1.8
0.0
22.8
3.5
0.0
7.0
7.0
3.5
0.0
15.8
0.0
10.5
0.0
1.8
1.8
2.3耐药性鲍曼不动杆菌菌株分类检出情况鲍曼不动杆菌耐药性菌株中，多重耐药鲍曼不动杆菌占比最高，共42株
dietmp3（73.6%），见表3。
表3耐药性鲍曼不动杆菌菌株分类情况Table3Classification of resistant A.baumannii strains
菌株类型
多重耐药鲍曼不动杆菌
泛耐药鲍曼不动杆菌
全耐药鲍曼不动杆菌
耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌株数
42
14
马加爵犯罪心理分析1
36
占比（%）
73.6
24.6
1.8
63.2
2.4鲍曼不动杆菌肺炎患者院内感染的主要临床特征57例呼吸内科鲍曼不动杆菌肺炎患者的主要临床特征包括低白蛋白（43例，75.4%）、高龄（50例，87.7%）、长期住院（45例，78.9%）、侵入性操作（32例，56.1%）、肠内营养（20例，35.1%）和基础疾病（55例，96.5%）。
2.5侵入性操作分布情况侵入性操作包括机械通气、气管插管和气管切开。在57例鲍曼不动杆菌感染患者中，侵入性操作比例最高的是机械通气，共20例（35.1%）。气管插管和气管切开均为6例（10.5%）。
2.6基础性疾病分布情况57例鲍曼不动杆菌感染患者中，基础性疾病包括慢性阻塞性肺疾病、心脑血管疾病、糖尿病、外伤、骨折及其他疾病。其中占比最高的是心脑血管疾病，共44例（77.2%），其次为慢性阻塞性肺疾病12例（21.1%），糖尿病8例（14.0%），外伤及骨折6例（10.5%），其他6例（10.5%）。
2.7鲍曼不动杆菌的感染与定植查阅患者病历，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌36株，非耐碳青霉烯类鲍曼
不动杆菌即敏感菌株21株，上述菌株在细菌室发出药敏报告后，经临床医生综合判断，49.1%的鲍曼不动杆菌为致病菌，50.9%的鲍曼不动杆菌为定植菌，见表4。
表4鲍曼不动杆菌感染与定植情况
Table4Infection and colonization of A.baumannii
菌株类型CRABA
非CRABA 合计感染
17
11
28
占比（%）
47.2
52.4
49.1
定植
19
10
29
占比（%）
52.8
47.6
50.9
2.8鲍曼不动杆菌阳性患者的临床转归鲍曼不动杆菌阳性患者的转归以好转为主，占比52.6%，恶化占比35.1%。CRABA菌株与非CRABA菌株的转归均以好转为主，见表5。
表5鲍曼不动杆菌阳性患者的临床转归
Table5Clinical outcome of A.baumannii positive patients
菌株类型CRABA
非CRABA 合计好转
17
13
30
占比（%）
47.2
61.9
52.6
稳定
5
teb2
7
占比（%）
13.9
9.5
12.3
恶化
14
6
20
占比（%）
38.9
28.6
35.1
3讨论
鲍曼不动杆菌有较强的环境适应能力和传播性，对高
温、紫外线及化学消毒剂等影响因素抵抗力较强，是重要的院内感染细菌，增加了临床抗感染难度[12]。
碳青霉烯类抗菌药物由于对β-内酰胺酶高度稳定，具有抗菌谱广、杀菌活性强等优势，曾是鲍曼不动杆菌感染的首选药物。但本研究中，鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率仍较高，占比63.2%，但低于CHINET中国细菌耐药监测（2017）[13]公布的各医院鲍曼不动杆菌对亚胺培南的平均耐药率（70.5%）。对替加环素的耐药率为10.5%，高于监测数据公布的不动杆菌（鲍曼不动91.5%）的耐药率（6.0%），可能与地域和医院差异有关。
目前，国外临床应用较多的主要是多黏菌素B，而国内多黏菌素类药物临床应用较少[14]。因此，可考虑将替加环素的联合用药作为本院鲍曼不动杆菌感染的首选药物，与许国斌等[15]研究结果一致。但由于替加环素不良反应较大，如低血糖、肝功能异常及肾功能异常等，因此，临床医生应在评估患者病情的前提下谨慎用药。本研究结果显示，耐药性鲍曼不动杆菌菌株分类以多重耐药型为主，其次为泛耐药型。院感要求医院重点监测耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRABA），临床微生物室一旦发现此耐药菌株，应立即以危机值形式报告临床。临床应根据药敏结果合理使用碳青霉烯类抗生素，以防止出现多重耐药或泛耐药的菌株。
本研究结果显示，鲍曼不动杆菌肺炎患者的主要临床特征包括低白蛋白、高龄、长期住院、侵入性操作、肠内营养和基础疾病。其中基础疾病的患者占比最高，共55例（96.5%）。基础疾病包括慢性阻塞性肺疾病、心脑血管疾病、糖尿病、外伤及骨折及其他疾病。其中占比最高的是心脑血管疾病（44例，77.1%），其次是慢性阻塞性肺疾病（12例，21.1%）。患有慢性阻塞性肺疾病的患者，由于气道纤毛柱状上皮坏死，抵御细菌的能力下降，再加上黏膜下腺体的增生肥大，气道分泌物增多，阻塞气道，易于感染鲍曼不动杆菌，成为慢性阻塞性肺疾病患者感染的危险因素。呼吸内科应重视有基础性疾病患者的，改善机体状态，提高免疫力，减少鲍曼不动杆菌院内感染的发生。
本研究结果还显示，感染患者以高龄患者（＞70岁）为主，共50例（87.7%）。分析原因为，老年人免疫力较低，更易感染鲍曼不动杆菌；老年人普遍患有较多基础疾病，发病时易累及多个器官系统；
老年人病情复杂且变化快，用药具有一定局限性，发病时不易控制；老年人的住院病程长，院内感染发生率高。侵入性操作作为呼吸内科院内感染的危险因素，在57例鲍曼不动杆菌感染患者中，占比最高的为机械通气（20例，35.1%）。因此，临床护理工作应密切关注机械通气患者的气道管理及口腔护理，做好医护沟通，及时反馈患者病情变化。
内窥镜检查
本研究中呼吸内科分离的鲍曼不动杆菌，致病菌占比49.1%，定植菌占比50.9%。CRABA菌株定植率高于非CRABA 菌株。有研究[16]显示，重症监护病房鲍曼不动杆菌感染与定植情况，感染率为82.77%，定植率为17.22%，可能由于不同科室，收治的患者情况不同，ICU患者病情更严重，更易被
厦门大学门
感染。
本研究中64.9%分离出鲍曼不动杆菌的患者转归多为好转，少数以病情稳定出院，35.1%分离出鲍曼不动杆菌的患者恶化，以死亡为主。CRABA恶化率高于非CRAB，与赵建兰等[17]研究结果一致。CRABA引起的患者恶化率较高，这与鲍曼不动杆菌耐药性有关，也与患者的基础疾病病情有关。
综上所述，呼吸内科鲍曼不动杆菌耐药性较高，耐药鲍曼不动杆菌菌株以多重耐药鲍曼不动杆菌最常见。不同地区和医院的鲍曼不动杆菌耐药率存在差异，医院应定期监测本院鲍曼不动杆菌的病区和标本来源分布，分析耐药性。基础疾病、高龄与长期住院为呼吸内科鲍曼不动杆菌院内感染的主要影响因素。临床医生应把握菌株的感染与定植，根据药敏结果合理使用抗生素，减少鲍曼不动杆菌的感染
和耐药菌株产生，降低死亡率。
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稽留流产患者阴道微生态的临床分析
崔小妹，林秀凤
（福建省妇幼保健院，福建医科大学附属医院妇科，福建福州350001）
摘要：目的探究早期妊娠孕妇阴道微生态状况改变是否为早期妊娠稽留流产发生的原因及是否应进行局部。方法选取2018年5月至2019年12月本院妇科门诊接诊的早期妊娠孕妇510例作为研究对象，对研究对象阴道后穹隆分泌物进行微生态综合分析并随访其妊娠结局。比较稽留流产组（研究组，n=60）与正常妊娠组（对照组，n=263）阴道微生态状况。结果510例早期妊娠孕妇中，78.43%的孕妇阴道微生态失衡。两组年龄及孕周比较差异无统计学意义。研究组81.67%的孕妇阴道微生态失衡，对照组79.09%的孕妇阴道微生态失衡，两组比较差异无统计学意义。两组菌密集度、多样性、优势菌、综合评价结果、干化学分析比较差异无统计学意义。结论早期妊娠阴道微生doi:10.3969/j.issn.1009-4393.2021.16.003--论著--
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