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)))NHS5耐碳青霉烯类产酶菌指南6的解读和思考 施毅
[摘要]/超级细菌0是指对几乎所有药物均耐药的细菌。近年来，临床面临的主要细菌耐药问题是革兰阴性杆菌碳青霉烯类抗生素耐药性的产生，而且抗菌药物的不合理应用增加了难度。在工作中应加强碳青酶烯酶的检测和监测，防止产碳青酶烯酶细菌的产生及播散。其中，医疗机构管理层参与、实验室质控、抗菌药物规范使用和院内感染控制等非常重要。 [关键词]B-内酰胺酶；碳青霉烯酶；耐药性；预防；
[中图分类号]R5631112;378112[文献标志码]A
[文章编号]0577-7402(2011)06-0558-05
T ake det ection,pre ve ntion and tre atm ent of super bugs seriou sly:interpr etation and deliberation of
the Guidance on C arbapenem Resistance Produ cers publishe d b y National Health Se rvice of G reat Br itain
SH I Yi1Department of Respiratory Disease,Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command,Nanjing210002,China
[Abstra ct]The term/superbugs0refers to microbes with resistance to almost all anti biotics specifically recommended for the treatment.The infection caused by Gram negative bacilli with resistance to carbapenem anti bi otics has posed a great challenge to clinical work in recent years,and it has become tougher with the improper use of antibiotics. As for preventi on from formation and spread of carbapenem resi stance producers,detection and moni toring of carbapenemase should be strengthened,i n which the engagement of the board and executive of hospitals,quali ty control in laboratory,optimized and proper use of anti biotics,and prevention of hospital infection are of great importance.
[Key wo rds]B-lactamases;carbapenemase;drug-resistance;prevention;
treatment
施毅，医学博士，教
授，主任医师，南京大学
医学院、第二军医大学、
南方医科大学博士研究
生导师。现任南京军区
南京总医院呼吸科主
任、南京军区呼吸病研
究所主任。兼任美国胸
科医师学会资深会员、亚太呼吸病学会会员；中国医师协会呼吸医师分会常委、江苏省呼吸医师分会主任委员；中华医学会呼吸病学会感染学组成员、江苏省呼吸病学会主任委员兼感染学组组长；江苏省中西医结合学会呼吸系统专业委员会副主任委员、南京医学会结核和呼吸专科分会主任委员、南京
军区内科领域副主任委员、江苏省健康教育协会烟草控制专业委员会副主任委员、中国老年学学会老年医学委员会呼吸和危重病专家委员会委员、中国药学会药物临床评价专业委员会委员,5解放军医学杂志6、5医学研究生学报6、5中华结核和呼吸杂志6、5中国呼吸与危重监护杂志6、5国际呼吸杂志6、5中国感染与化疗杂志6、5实用老年医学6等杂志的副主编或编委。主编专著5现代肺部感染学6、5现代肺部真菌病学6、5现代呼吸病学6等。对肺部感染、肺癌、呼吸危重症、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等的诊治有丰富经验。在肺部感染、急性肺损伤等方面的临床和实验研究获教育部、江苏省以及军队科技进步及医疗成果二等奖共6项。
/超级细菌0引发的细菌耐药已成为医学界和普通民众都非常关心的全球热点问题。新德里Ñ型金属B内酰胺酶(New Delhi Metallo-B-Lactamase,NDM-1)的出现再次敲响了警钟，应对和解决细菌耐药已刻不容缓。我们已知，碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南、多利培南和厄他培南)抗生素在多重耐药，包括产超广谱B-内酰胺酶(ESBLs)的革兰阴性杆菌感染的中取得了令人满意的疗效。但是，随着广谱抗生素的广泛尤其是不合理应用，耐碳青霉烯类的肠杆菌科细菌已经出现，虽然数量不多但却不断有新的耐药种类出现，后者的传播特征及发病机制与其他敏感的肠杆菌科细菌相似，但其却非常困难。基于上述原因，英国国家医疗服务系统(pub-licly-funded healthcare system,NH S)制定了5耐碳青霉烯类产酶菌指南6(Guidance on Carbap enem Resistance Pro-ducers，以下简称英国指南)[1]，该指南针对产碳青霉烯酶细菌的认识和感染控制提出了相应的检测方
法，推荐了一些有价值的防治措施和可能有效的药物，对国内临床实践有很好的指导意义，现结合笔者个人的理解和体会介绍如下。
1认识/超级细菌0
/超级细菌0已不是一个新名词。早在2005年，美国统计发现由耐甲氧西林金黄葡萄球菌(MRSA)感染导致的病死率超过艾滋病时就提出了这一概念，可惜的是这一警示并未引起人们的广泛重视，多重耐药菌不断增多。其次,/超级细菌0并非一个具体细菌的名称，而是一类几乎对所有抗生素都显著耐药的细菌的总称，它包括
[作者简介]施毅，教授，主任医师，博士研究生导师。主要从事肺部感染、肺部肿瘤、呼吸危重症、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等疾病的研究
[作者单位]210002南京南京军区南京总医院呼吸内科(施毅)
MRSA 、万古霉素耐药肠球菌(VRE)、万古霉素耐药金黄葡萄球菌(VRSA)和碳青霉烯类抗生素耐药革兰阴性杆菌等。碳青霉烯类抗生素作为产ESBLs 革兰阴性杆菌的重要药物，耐药率随着使用率的增加而不断增加。因此，这些产碳青酶烯酶的细菌具备了成为/超级细菌0家族后起之秀的能力，而且其发展势头并未显示出停顿或减缓的迹象。与革兰阳性菌相比，针对革兰阴性菌的新药开发明显滞
后。英国指南主要对多重耐药革兰阴性菌，尤其是产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌感染的诊治给予了忠告[1]。
肠杆菌科中耐碳青霉烯类抗生素的细菌包括以下两大类:¹产ESBLs 或产AmpC 酶并同时伴有膜孔蛋白缺失的细菌：膜孔蛋白缺失通常不稳定，对增加耐药性的作用有限，提示这些菌株极少传播。但厄他培南尤其易受此耐药机制的影响。º获得性产碳青霉烯酶细菌：这种细菌危险性更大，并正在向已对多种抗生素耐药的肠杆菌科细菌播散。碳青霉烯酶有三种类型：一是金属酶(如IMP 、VIM 、NDM)，其活性部位都有锌离子；二是独立的非金属酶家族(如KPC 和OXA -48)；三是其他较为罕见的碳青霉烯酶(如SME 、IMI 和SPM)(表1)。英国抗生素耐药监测及参考实验室(ARMRL)的数据显示,2010年产碳青霉烯酶细菌的数量较2003年增加了近300倍(图1)，其中以产KPC 细菌最为常见(占2/3)，其次是产NDM 、VIM 和OXA -48细菌，产IMP 细菌则较少见[2-4]。在中国，情况也不容乐观,2005-2010年中国细菌耐药检测网(CH INET)的数据显示，我国的细菌耐药性与国际大环境无异，并呈现增长趋势，其中肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率明显增加(图2)[5]，所以我们绝不能麻痹大意。
表1 主要碳青霉烯酶种类：分布和分子流行病学
T ab 11 M ain Carbapenemases:distribution and molecular epidemiolog y
碳青霉烯酶种类 地理分布
分子流行病学
NDM
在肠杆菌科细菌中广泛传播(尤其是印度及巴基斯坦的肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌)；印度及巴基斯坦的患者通过旅行、住院、透析等方式将其输入英国英国有多型菌株;
不同细菌和菌株之间质粒介导的耐药传播比患者之间的克隆传播更为重要;
英国也有少数交叉感染的病例;VIM 全球散在分布，在希腊局部流行；多数为肺炎克雷伯菌。有时通过曾在希腊住院的患者输入英国不同菌株之间的质粒传播比菌株之间的克隆传播更为重要IM P 全球散在分布，无明显相关性
主要通过质粒传播
KPC
1999年从美国开始，在以列、希腊流行，在欧洲其他国家暴发流行。英国的病例一般为输入患者，但在英格兰西北部局部流行部分通过质粒传播，其中大多数在肺炎克雷伯菌之间传播，偶尔会传播至其他肠杆菌科细菌；也可通过克隆传播，包括
在全球传播的肺炎克雷伯菌ST258OXA -48
肺炎克雷伯菌在土耳其、中东和北非广泛传播。某些菌株输入英国,2008年9月在伦敦一所肾脏内科中心暴发流行
质粒传播和克隆传播 注：此表格来源于参考文献[
1]
图1 A RM RL 关于产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌的相关数据
此图来源于参考文献[1]
F ig 11 Carbapenemase -producing Enterobacteriaceae referred to
ARMRL
图2 肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率(中国2005-2010年CHINET 检测数据)
Fig 12 Resistance rate of K.p neumoniae to carbopenem CH I -NET screened during 2005-2010
2 产碳青霉烯酶细菌的检测
掌握检测碳青酶烯酶的可靠方法才能准确了解产碳青酶烯酶细菌的流行情况。但是，即使在有专门标准实验室的英国，标准检测方法仍在探讨之中。导致这种情况的原因分析如下：首先，产碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌对碳
总抗氧化能力
青霉烯类抗生素的敏感性可能只略微降低，这就要求实验室在检测边缘菌株时具备更高的敏感性；其次，大多数产
酶菌主要是对B -内酰胺类抗生素耐药，但那些携带OXA -48基因的产酶菌仍然可能对头孢菌素类抗生素敏感,
从图3 /Hodge 0试验和协同试验
A 1/Hodge 0(苜蓿叶,Cloverleaf)试验:¹将大肠埃希菌NCTC10418(或A TCC25922)铺满琼脂平板进行药敏纸片试验;º从平板中央开始，切入或切开琼脂，形成三条呈120b 分开的臂状深条纹，接种细菌;»将含亚胺培南、美罗培南和厄他培南各10L g 的纸片分别放置在3条臂的末端;¼抑菌圈凹陷处即表明受检
菌株拮抗碳青霉烯类抗生素。值得注意的是，结果读取受主观因素影响，而且AmpC 酶可表现为弱假阳性。
B 1协同试验:¹金属碳青霉烯酶(IM P 、NDM 、VIM )能被EDTA 或2,6-吡啶二羧酸抑制;º碳青霉烯类与EDTA 的协同作用提示存在金属B 内酰胺酶(MBL)，可采用Etests 或双纸片试验检测;»铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌常出现假阳性，但肠杆菌科细菌罕见。KP
C 酶受硼酸抑制，硼酸纸片和亚胺培南双纸片的协同作用提示存在KPC 。此图来自于参考文献[1]
Fig 13 Cloverleaf ('H odge')test and Synerg y tests
而导致在应用药物敏感性自动检测系统时出现问题。
所以，碳青霉烯酶的检测要求较高，但我国有能力做此检测的实验室并不多，应该加强建设并规范化，同时应对那些希望开展此项检测的医师进行专门培训，以保证检测质量。我国也应建立参考实验室基地(类似ARM -RL)，帮助各地开展产碳青霉烯酶的检测工作，内容应包括:¹确认抗菌谱;º鉴定碳青霉烯酶的种类;»确认疫情爆发;¼耐药菌流行时进行跟踪，鉴定播散菌株的克隆[6-7]。
在临床工作中，并非所有革兰阴性菌都需检测碳青霉烯酶，英国指南中的建议可供参考。指南中指出以下情况不需进行调查研究:¹仅对亚胺培南耐药的变形杆菌，这些细菌具有固有的低敏感性;º对头孢菌
素和低水平厄他培南耐药，但对亚胺培南和美罗培南敏感的肠杆菌属细菌，这些细菌通常同时产AmpC 酶且膜通透性低;»对碳青霉烯类耐药的不动杆菌或铜绿假单胞菌，除非这些细菌有高水平耐药(如可在碳青霉烯类药物培养基上生长)或乙二胺四乙酸(EDTA )-亚胺培南协同试验阳性，后者提示存在金属酶。但是，这些建议是否适用于我
国仍有待证实[7-8]滨州医学院图书馆
。
目前，碳青霉烯酶的检测方法有/Hodge 0试验(图
3A [1])和协同试验(图3B [1])，但这些方法都没有明确的解释标准，故仅供参考。3 降低碳青霉烯酶播散风险的措施
消除产碳青酶烯酶细菌最有效的方法是预防耐药性的发生，包括抗生素管理、感染控制和抗生素合理使用。我国的现状往往是重轻预防，即使提及预防措施也比较抽象而且缺乏可操作性。
既往文献列出了许多具体预防措施，如强调领导层和管理人员的参与和支持，具体感染控制措施等均可供我们借鉴(表2)[1,9-10]。
表2 预防碳青霉稀酶扩散的措施
轻松论坛T ab 12 Actions to minimise risk of carbapenemase spread
标准实践措施病例数(例)0
1
>1
医疗机构的参与
#保证领导层和管理人员高度优先考虑降低产碳青霉稀酶细菌的散播，并支持所有的预防及清除措施K K
K
#制定应对行动计划(所有医疗机构均需制定)K
实验室
#优化及总结检测产酶菌的实验室方法
K
K K #采用含美罗培南或厄他培南的M acConkey 或CLED 琼脂培养基接种粪便、直肠拭子及其他部位拭子(如来源于皮肤伤口或导管部
位)进行培养从而筛选病原体。检查相应区域内的菌落数目。富营养肉汤的使用对检测有所帮助：将直肠拭子接种在5~10ml 含10mg 亚胺培南的肉汤培养基中，再按照前述方法行次培养K
K
感染预防和控制
#确定有效隔离地带，如套间或居区，制定病房关闭和重新开放的标准K #制定有效的器材消毒策略。如果无法有效消毒，采用专用或一次性器材
K
#立即采取防范措施，严格遵循标准和感染控制预防措施，将患者隔离于带有浴室或专用马桶的独立房间K K #优化综合护理和留置装置的临床操作K K K
(续表)
标准实践措施病例数(例) 01>1
#筛查所有指征和继发接触病例：及时发现和隔离病例，明确传播状况，做好患者的标记K K
#对所有感染病区或病房的患者进行每周筛查或出院筛查，直至病原体清除。除非有确凿证据支持，不用筛查护运人员。在部分病
例中发现，尿液持续带菌但大便无菌。对于是否需对与患者接触的家庭成员进行筛查仍有争议，但可以考虑
K K
#对高接触性场所和洗手间等地进行有效的强化清洁和终末清洁，以减少传播(考虑增加清洁工作的频率和使用消毒剂)K K
#根据风险评估雇佣人员K K
#总结仪器消毒的有效措施K K
#跟踪事件进展，如检测到细菌传播，需绘制流行病学图表K K
#为感染者制定重新入院和转送策略K K
#确保与其他医疗卫生工作者进行充分沟通K K
医院范围
#提高医护人员意识，开展培训K K K
#入院时筛选高风险患者，如培养阳性，曾在产酶菌流行的国家住院或进行血液净化K K K
#如果检测到传播，定期举行小组会议总结感染预防控制措施，在适用情况下分析根本原因K K
#高危患者在分类或入院时实施隔离K
#沟通策略的实施。将相关事件，如严重不良事件(SUI)向战略卫生行政部门(SHA)和卫生保健部门(HPU)报告(参见DH letter
PL/CMO/2003/4)
K
#确保任何传播都会成为医疗机构(从委员会到病区领导层)最早优先考虑的问题K 注：此表格来源于参考文献[1]
抗菌药物的管理是减少耐药菌的重要措施，而这是我国的一个缺项，即使有规章制度也往往形同虚设，难以落实。英国指南建议，通过组成当地多学科小组来确保各项管理措施落实，以此促进合理和安全地使用抗菌药物，减少耐药性的发生和传播。近期我国卫生部即将出台/抗菌药物管理办法0，将对我国抗生素的合理应用产生深远影响。
内镜已成为临床诊断和的重要手段，但内镜和相关操作程序可导致耐药菌播散，英国和法国已有几起内镜相关性碳青霉烯类耐药菌株传播的报道。英国指南中特别强调了内镜操作对感染的影响，因此，我国的医务人员也应认识潜在风险，谨慎操作，还应特别注意与内镜一起使用的其他设备(如照相机等)的消毒和防护，后者通常未进行常规消毒[10-11]。
4产碳青霉烯酶细菌感染的
大多数产碳青霉烯酶细菌都有极强的耐药性，所以临床可选药物有限。我国卫生部于2010年发布了5产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南(试行版)6，推荐了替加环素、多黏菌素、碳青霉烯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类和磷霉素等6类药物产NDM-1菌引起的感染，并制定了轻中度和重度感染患者的方案，但其合理性尚需临床实践予以检验。比如，氨基糖苷类和氟喹诺酮类通常对NDM耐
药，但是我国诊疗指南将其作为推荐药物，而且介绍非常简单，所以操作性不强。文献对推荐的药物做了详细介绍，包括优点和局限性，并对通常不敏感的药物给出了特定条件下试用的指征[1,12-14]。我们在临床工作中可以进行参考，其具体内容如下。
411B内酰胺类通常细菌对此类药物全部耐药，但某些药物可以考虑试用。¹氨曲南：对金属碳青霉烯酶(包括IMP、VIM和NDM)很稳定，但大部分同时产AmpC或ESB L的产酶菌会对其耐药；氨曲南对非金属碳青霉烯酶如OXA-48和KPC不稳定。º头孢他啶、头孢噻肟和氨曲南：对产OXA-48但不产AmpC或ESBL的肠杆菌科细菌仍有活性;»替莫西林：对KPC酶相对稳定，但大多数的最低抑菌浓度(MIC)稍超出允许剂量范围(2g/次,1次/ 12h);¼B-内酰胺酶抑制剂：目前所有此类药物均不能灭活碳青霉烯酶;½碳青霉烯类：对某些低水平(<4mg/L)耐药的产酶菌仍有活性。
412氨基糖苷类通常细菌对此类药物全部耐药。¹产NDM-1菌株：通常含16S-rRNA甲基化酶，此类细菌对目前临床所有氨基糖苷类全部耐药;º产KPC肺炎克雷伯菌(ST258)：多数对庆大霉素敏感，但对其他氨基糖苷类不敏感;»产KPC、VIM、IMP和OXA-48酶菌株：由于多功能修饰酶的作用使之对氨基糖苷类的耐药性变化很大。异帕米星对某些分离菌株有效，但这些分离菌株对其他氨基糖苷类耐药。
413多黏菌素、替加环素、磷霉素是体外实验最有效的药物，但均有局限性。用药剂量需根据患者及感染部位的不同而有所调整，遵循/安全性最高0而非/最低可能有效0的原则，疗程也应根据感染类型进行标准化调整。英
国指南推荐的具体药物及用法见表3。
表3英国指南推荐耐碳青霉烯类产酶菌药物及用法
T a b13Durgs and usage thereof in Guidance on car bap enem resistance p roducer s 药物优点局限性
多黏菌素B和E(黏菌素；静脉应用)对90%以上产碳青霉烯酶的细菌有活性。病例报告显示对
一系列产碳青霉烯酶细菌感染病例有效
明显的肾脏和神经毒性；肺组织渗透性低
肺炎患者需大剂量应用，可能还需增加雾化吸入黏菌素
超市人力资源管理
乳距替加环素(静脉应用)在体外对大多数耐碳青霉烯类的大肠埃希菌有活性；批准用
于皮肤、软组织和复杂性腹腔感染；病例报告显示在产碳青
霉烯酶细菌引起的各种感染中有效血药浓度低；在药品标示说明范围以外使用药物需谨慎；仅22%经肾脏排泄，不适用于尿路感染。在某些试验中增加会死亡率，如呼吸机相关肺炎(未批准的适应证)。
许多克雷伯菌属仅对其中介(MIC,2mg/L)，有些则对其耐药
磷霉素(口服和静脉应用)对大多数产碳青霉烯酶大肠埃希菌有活性，包括产ND M-1
菌株；对尿路感染有效
敏感性处于临界状态的克雷伯菌属常见
菌株存在突变耐药的风险
英国未准许上市，但药剂师可以进口药物
注：少数分离菌株对其他抗生素敏感，如氯霉素、环丙沙星、复方新诺明；但大多数产酶菌对这些药物耐药。此表格来源于参考文献[1]
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