刊于《社会科学论坛》2009年第8期
[内容摘要] 在如火如荼的全球化时代，全球化进程的经济、政治、社会及文化维度广泛而深刻
shendanjie地改变了“地球村”人类日常活动的各个方面，也催生并加剧了许多大众健康问题。无论是传染
外国文学评论
性疾病、非传染性疾病抑或对大众健康的其他威胁，正成为越来越复杂而多样化的全球性挑战。大众健康问题的跨国化也推动了公共卫生干预方面的国际合作和集体行动。中国“人人享有卫生 保健”之路依旧任重而道远。无论是中国现实还是域外的经验教训，都给我们提供了一系列政策
启示。
[关键词]全球化；大众健康；公共卫生干预；政策启示
一、引言
21世纪被公认是全球化了的时代。全球化虽滥殇于14-15世纪，但自二战以降，当代全球化浪潮以惊人
的速度在推进，其范围和强度都是史无前例的。由于人员、货物、资本、技术以及思想文化跨国越界的流动，小小寰宇上的所有国家都变得紧密相联了。而且，这种互动和依存关系处于变动不居的流变状态。全球化不单是经济现象，它还是政治、社会及文化过程。尤其值得关注的是，全球化的各个面向互为渗透、密不可分。全球化进程因而广泛而深刻地改变了我们星球上人类日常活动的许多重要领域。
woman 日剧全球化的经济、政治、社会及文化维度对大众健康构成了越来越严峻的挑战。食品生产、制造和销售全球化了，旅游业也全球化了，由于广告和营销策略的全球传播，人们的生活方式和行为模式也同样在很大程度上迅速全球化了。全世界航空公司每年运载的乘客高达20多亿。人类和货物以更快的速度流向世界各地。这使传染性疾病很易于在短短数小时之内就在国与国之间传播。一些时疫得以传播得更快更遥远，有可能扩散到地球每一个角落，并对星球上每个人构成威胁。
因全球化催生或加速的宏观变迁，包括经济一体化、工业化、城市化、人口迁徙、贫富分化、环境退化乃至全球气候变暖等等，亦无一不直接或间接影响到社区和地方场景中不同人的日常实践。例如据联合国统计，到2008年底，全世界居住在城市的人口已达到了半数，而且这一比例还将不断上升。城市化过程加快导致了一些大都市人满为患，居住场所过分拥挤，并缺乏安全饮用水和卫生设施等基本需求品的供应。这一切都有可能增加和疟疾生发的可能性。对人类健康具有毁灭性影响的新型传染病也以前所未有的速度在增加。异域的一些地方性疾病因而有可能演变成全球性的灾难。
由是可见，大众健康的许多决定因素都存在于本国地理疆界之外。从这个意义上讲，健康及其影响因素就不只是个人问题、家庭问题、一个国家的问题，一个区域性问题，而是全人类共同面对的全球性挑战。全球化过程的不平衡性，决定了各地大众健康及公共卫生干预的多样性和多变性。有的健康问题仅靠各国本身就能应对，有的全球性威胁则有赖于国际合作。今年甲型N1H1流感突如其来的侵扰再度给全世界敲响了警钟。这一新型瘟疫首先袭击的墨西哥一向被认为是全球化的一个“实验室”。人口稠密的大都市墨西哥城成为这场灾害的“震中”。甲型N1H1至今仍在世界各地蔓延，究竟何时制服还是一个未知数。大众健康问题的跨国化及其对大众健康越来越大的威胁一再昭示世人，世界各国在预防、控制疾病和促进、保护健康方面采取国际层面的集体行动已变得刻不容缓！
内参基因
大众健康不再只是一个健康问题，而是任何国家可持续人类发展的一个先决条件。大众健康是社会经济发展的敏感折射，也是检视和衡量全球化进步的一个重要指标。像墨西哥一样，中国是世界上全球化程度很高的一个国度。与国内经济改革同步，中国从封闭半封闭走向全方位开放，积极参与了全球化进程。中国全球化成功的故事引起了举世瞩目。然而，不容否认的是，中国当下的许多发展问题正是深嵌在这种“经济奇迹”之中的。如何使疾病全球化的危害最小化并使公共卫生干预的益处最大化，成为摆在中国政府面前的一项严峻考验。投资于公共卫生干预对于改善人类的生活质量和福祉具有巨大的潜力。如同发展经济一样，健康干预也同样需要有国际眼光。甲型N1H1的流行也再次印证，惟有在当今势不可挡的全球化背景下来审视，全球和当地的大众健康问题、公共卫生干预和健康政策方可得到全面而系统的理解。 Chinese go to publc wc
二、大众健康问题的全球化
全球化过程制造、催生并加剧了许多大众健康问题。无论是传染病、非传染病抑或对大众健康的其他威胁，正越来越成为一个全球性问题。在当今的全球化时代，全球性的大众健康问题不仅愈来愈多，而且日益复杂化。这一切对人类可持续发展构成的挑战是史无前例的。
（一）非传染性疾病迅速增多
20世纪抗生素和疫苗的发明和普遍使用，连同公共卫生干预措施的实施，先是改变了发达国家而后是一些发展中国家的疾病谱，并戏剧性地降低了各国传染病发病和死亡的负担。全球化图景下的社会经济革命，转变了许多地方传统的生活方式。伴随行为模式和生活方式的转变，像心脑血管疾病、肥胖症、恶性肿瘤、中风、糖尿病等原先被当作富裕社会独有现象的非传染性慢性病，已开始侵扰许多贫穷的第三世界国家。与营养膳食结构和生活方式的急剧转变相伴生，一些发展中国家死于非传染病和伤损的人数迅速上升，远比传染病造成的死亡要多得多。
中国总的疾病谱也出现了与发达国家趋同的态势，即死于非传染性疾病和损伤的人数与日俱增，占八成以上。根据对部分城市和农村县死因的统计，2008年城市居民前十位死因顺位为：恶性肿瘤、心脏病、脑血管病、呼吸系病、损伤及中毒、内分泌营养和代谢疾病、消化系病、泌尿生殖系病、神经系病、精神障碍。前十位死因合计占死亡总数的92.4％。农村居民前十位死因顺位是：恶性肿瘤、脑血
管病、呼吸系病、心脏病、损伤及中毒、消化系病、内分泌营养和代谢疾病、泌尿生殖系病、神经系病、精神障碍。前十位死因合计占死亡总数的93.5%1。更具讽刺意味的是，一些农村贫困者仍遭受营养不良的危害，而城里的一些人却受到了营养过剩的肥胖症的困扰。这一切都表明，非传染性疾病的预防和控制既不纯粹由得个人，亦不完全在医疗保健机构掌控之中。
（二）一些古老传染性疾病死灰复燃
人类与肆虐的传染病进行了长久的抗争。尽管如今科学技术日新月异，但人类至今仍未能将传染病关进笼子。由于政治、经济、社会及文化生活等方面的急剧变迁，像、疟疾、性病等一些人类宿敌卷土重来，继续对人类健康构成重大威胁。传染病仍是全球残疾和死亡的一个主要原因，无论对发展中国家还是发达国家来说都是一个主要的大众健康问题。其中，结核病是世界传染病中的最大杀手，每年夺取约200-300万人的生命。当然，并非所有这种传染性疾病都是全球性，或是越界传播的。
这里不妨以我国为例来看一看。2008年中国报告甲乙类传染病发病3541163例, 死亡12433人。发病数居前五位的分别是病毒性肝炎、、痢疾、梅毒和麻疹，占报告发病
总数的92.6%；死亡数居前五位的是艾滋病、、狂犬病、病毒性肝炎和新生儿破伤风，占报告死亡总数的94.9%2。我国在上个世纪60年代宣告成功消灭了性病，但到了70年代末它开始死灰复燃。 据报道1980年全国只有48例性传播疾病，但1985到1989年间的年增长率已达到了三位数，平均约为121%3。例如，全国梅毒报告的发病率由1987年的0.08/10万增长到2006年的13.35/10万，年增长率达到了30.66%4。
更具有挑战性的是，大流感、疟疾、结核病等传统疾病不断产生变种，并增强了抗药性，从而使这些传染病的预防和控制变得更加复杂化了。不仅如此，很多这种传染性疾病被全球化了，成了跨越国界的一个重大政策问题。世界卫生组织在聚焦于新老传染病的《世界卫生报告（1996）》中就曾告诫：“我们正处于一场传染性疾病全球危机的边缘，没有任何国家可以免受其害，也没有任何一个国家可以对此高枕无忧”5。 2000年联合国召集的世界高峰会议通过的“联合国千年发展目标”，仍将艾滋病病毒感染/艾滋病、疟疾和结核病三种传染病明确列入全球优先关注的目标之列。
（三）一些新型传染病开始滋生和蔓延
更令人担忧的是，在全球化时代诞生的具有更强传播性和更大威胁性的传染病，如艾滋病病毒/艾滋病、“严重急性呼吸道综合征”（即SARS）和禽流感等，都会通过全球社会、经济、贸易活动不断跨越洲界和国境波及其他地方。尽管这些新发传染病的发生率不是很高，但人类至今仍未到非常有效的措施。在复杂多变的全球化进程中，这类传染性疾病也很有可能在短时间演变成区域内外高发性的传染病，并在世界范围内广为传播，因而会对国际公共安全构成更大的威胁。2003年SARS的传播即是这么一个实例。SARS的降临和制服也为全球公共卫生干预提供了很有价值的启示和借鉴经验。
艾滋病是疾病全球化最典型的一例。自1981年美国发现首例艾滋病病毒感染者以来，世界上几乎没有哪个国家能将艾滋病阻挡在国门之外的，不管其发展水平如何。虽然国际社会、各国政府和非政府组织都做出了大量不懈的努力，但艾滋病仍在全球范围内肆虐。据联合国艾滋病规划署发布的《2008年全球艾滋病疫情报告》，全球艾滋病防治在2007年首次出现了“明显的重要进展”，艾滋病病毒新感染人数和死亡人数均有所下降。全球艾滋病病毒新感染人数从1998年的320万下降为2007年的250万；死亡者2007年降为200万，比2001年减少了20万。但全球目前仍有3320万名艾滋病病毒感染者，其中2250万名感染者分布在撒哈拉沙漠以南的众多非洲国家，亚洲有近500万人6。
像其他许多地方一样，发源于的艾滋病时疫不只是一个大众健康问题，而是带有中国特的发展挑战。作为地球村一偶，艾滋病危机正是在这种势不可挡的当代全球化风潮、在中国改革启动后急速的社会转型过程中传入、传播并加剧蔓延的。据国务院防治艾滋病工作委员会办公室和联合国艾滋病中国专题组发布的《中国艾滋病防治联合评估报告(2007)》，截止到2007年底，中国现存艾滋病病毒感染者和病人约70万，其中艾滋病病人约8.5万，当年新发感染者5万7。当前我国艾滋病疫情正处于由者、商业性工作者、同性恋男性等高危人向低风险或无风险的一般人大规模扩散的临界历史关口。遏制艾滋病病毒的进一步蔓延不容我们有丝毫的懈怠。
复杂多变的全球化过程使病媒以史无前例的速度将疾病和死亡风险带到地球的各个角落。突发性公共卫生危机的生发也变得难以逆料。2003年春夏之交发生的SARS至今令国人记忆犹新。该疫情缘起于
广东，但在半年之间快速蔓延到世界30多个国家和地区，造成8000多人发病，700多人死亡。SARS最清楚不过地表明，新传染病沿国际航线向世界各地的传播有多迅速。SARS时疫不仅对人类健康构成了巨大威胁，而且对一些国家/地区的社会、经济乃至金融市场造成了巨大的冲击。例如，亚洲各国总的花销和商业损失估计高达600亿美元8。这类传染病引发的全球性危机不仅直接威胁到国家安全，而且还影响全球安全。类似突
发性的公共卫生危机还有可能在“地球村”不断上演。地方性公共卫生事变得越来越具有国际重要性。
全球化过程引致的不平衡发展以及与之相伴的大众健康问题，还远不止一些传染病和非传染性慢性病。除了这双重负担外，其他许多疾患也不容忽视。例如，工农业污染助长了恶性肿瘤、出生缺陷、不孕症、哮喘等疾病的发生。铺天盖地的广告营销使许多发展中国家丧失了传统的健康饮食和健康生活方式。我国一些贫困地区的居民还遭受血吸虫病、克山病、大骨节病、碘缺乏病及地方性氟中毒等地方病的危害。此外，抽烟、酗酒、、不良饮食习惯及缺乏身体锻炼等不良生活模式，连同职业危害、工伤交通事故等等也使很多国家的负担更为严重。
在全球化时代，人口和流行病学转变同营养和膳食结构转变相结合，更增添了各国保护健康和降低疾病威胁的挑战。以中国来说，我国1999年就跨入了老龄化社会的行列。据2005年全国1%人口抽样调查结果推算，2005年底我国65岁及以上老年人口首次超过了1亿，达到了10055万，占全国总人口的7.
7%；60岁及以上的人口为14422万，占全国总人口的11.03%9。预期寿命的延长势必导致了慢性病大为增加。改革开放以来，中国用世界9%左右的耕地解决了世界上20%人口的吃饭问题。而且，城乡居民的膳食营养水平大为改善，肉类、禽蛋、水产品和水果产量年均递增率达7%以上10。人们的膳食结构也发生了很大的变化，谷物类和根茎类食物消费量下降，而动物性食物尤其是牲畜肉、奶类和蛋类食物平均日摄入则明显增加。此外，由于全球消费文化的影响，软饮料和高脂肪的快餐深得欢迎。
社会经济状况是个人和人口健康的一个基本决定因素。经济全球化过程虽有助于创造财富，但却无力确保财富的公平分配。时下全球化时代的一个显著特征是，地区和国家之间以及一国之内不同人口体之间社会经济地位日趋不平等。这种不平等也日益体现在生活和健康状况的不平等和不公平上面。在许多地方，收入水平的不断上升并未直接转化为更好的健康结果。相反，由于地区与地区、国家与国家、穷人与富人以及妇女与男性之间发展鸿沟越来越大，不同人在健康状况和医疗保健服务利用上的差距也变得越来越大。由于全球化对各国保健和其他公共服务供给的巨大冲击，加上贫困、歧视、营养差，无资源保护自己，穷国和穷人首当其冲受到疾病的侵扰。譬如，腹泻在很大程度上主要是一种贫困病，儿童死亡和孕产妇死亡的根由同样主要是缘于贫困。一些疾病主要影响到某些贫困地区或某些弱势的社会经济体。因宏观社会经济变迁引致的社会经济不平等与不公平，无疑对大众健康问题的全球化起了推波助澜的作用。
放眼全球，很多大众健康问题是历史遗留下来的，更多的则是因全球化过程而变复杂化了，或因全球
化冲击而前所未有地被凸显和放大了。大众健康问题的全球化使得公共卫生领域的国际合作变得十分必要。从这个意义上讲，大众健康问题的全球化成为刺激国际合作应对共同挑战的一股强大动力。
三、公共卫生干预的全球化
如上所述，在当今全球化了的世界里，政治、经济、社会、生态环境等因素对大众健康的影响越来越明显，并呈现出复杂多变的动态模式。反之，无论是传染病爆发，自然灾害突降，抑或生态环境变化对大众健康造成的打击，都有可能转化为对世界各地经济、社会和商业沉重而持续的打击。SARS比以往任何疾病的爆发都更清楚不过地揭示了世界各地的密切联系以及新型传染病构成的全球威胁。以往数十年的经验也表明，没有任何一个国家能孤军抗击全球性疾病的入侵。在全球化时代，战胜贫困、社会不公正、歧视、不健康行为、环境危机等等，皆非单靠每个国家各自为战就能有效应对并解决的。认识上的这种转变引发了国际政策领域的显著变化。作为一种全球公共产品的健康，于是逐渐进入了国际发展议程的主
流。
世界各国的依存性和脆弱性因全球化而大为增强。这种甘苦与共的相互依存格局，势必产生全球集体防御并共担责任的强烈需求。各国国家在健康问题上的国际合作由来已久。困扰整个地球村的跨国大众健康问题尤其是传染病的流行，成为推动各种政府合作的助推器。这也呼唤世界各地团结一致以便
通过协调一致的集体行动及时有效地应对这些考验。从这个意义上讲，正是大众健康问题的全球化促使了全球公共卫生干预的全球化。尽管目前仍缺乏一个全球性的政府，然而可喜的是，健康与发展方面全球治理的基本格局业已形成。各种国际机构和民间组织正在世界各地努力播散健康促进和疾病预防的知识和实践佳例。国际上有关大众健康和公共卫生干预的新知识与新技术的传播，也带来了疾病监测、预防和的新希望。
跨入21世纪之后，决定全世界健康发展方向的各种干预努力越来越具有国际性。许多促进和保护健康、预防和控制疾病的措施都全球化了。例如，人类在消除天花上的国际合作是颇为成功的。借助于疫苗的研发和使用，1980年世界卫生组织宣告消灭了天花。此外，通过向发展中国家提供诸如乙肝疫苗和AIDS抗病毒药物等，国际组织也将全球性的医疗保健方案推及世界各地。在国际健康合作过程世界卫生组织无疑发挥了越来越重要的作用。当前，国际社会对健康问题的关注和投入是前所未有的。公共卫生问题从来没有像今天这样在国际发展议程中占有如此重要的地位。
自上个世纪70年代以来，以世界卫生组织为代表的国际发展机构一直致力于通过改善初级保健，来推动健康方面的平等与公平待遇。1977年世界卫生组织在第30届世界健康大会上发起了“2000年人人享有卫生保健”的运动。次年在前苏联阿拉木图召开的初级保健国际大会上，通过了著名的《阿拉木图宣言》。该宣言将初级保健确立为实现“人人享有卫生保健”目标的一个主要战略。1986年世界卫生组织在加拿大渥太华召集了第一届国际健康促进大会，通过了享誉全球至今仍被广泛援引的《渥太华宪章》
。该宪章以整体观高瞻远瞩地提出了全方位促进健康的五项战略：即创造支持性环境；制定有益于健康的公共政策；加强社区行动；增强个人技能以及重整公共服务的取向。
羟基酪醇
跨入20世纪90年代以后，在可持续发展和人类发展的政策框架下，联合国系统对健康与发展采取了更系统化和整合性的探讨。这最明显地体现在2000年9月189个国家首脑聚首纽约通过的《联合国千年宣言》及据此制定的发展目标上。在综合了联合国在90年代各种全球发展大会上提出的各种发展目标的基础上，联合国和其他国际发展机构的代表设定了最迟于2015年实现贫困人口减半等八大目标。该宣言还为在全球范围内实现这些雄心勃勃的发展理想制定了路线图和时间表。这可以说当今世界在发展领域最具权威性最全面的发展目标体系。《千年宣言》高瞻远瞩地将健康置于发展议程的核心地位，并将之视为社会经济进步的主要推动力。
《千年发展目标》中将近一半目标都直接或间接涉及全球健康问题。具体来说，八大目标中有3项、18项具体目标中有8项、48个指标中有18项都同健康有关。这三项目标分别是：目标四降低儿童死亡率，目标五改善孕产妇健康，目标六遏制艾滋病病毒感染/艾滋病、疟疾和其他疾病。而且，作为前七个目标实现手段的第八个目标即是全球合作促进发展。健康显然被摆到了千年发展目标的核心位置上。这是国际社会迄今所做出的最雄心勃勃的发展承诺，也可以说是大众健康领域国际合作的一个新里程碑。
近年来，有关健康与发展的国际政策与立法举措越来越关注全球化对健康影响。例如，2005年第六届健康促进国际大会通过了《关于在全球化世界中健康促进的曼谷宪章》。该宪章开宗明义提出，“曼谷宪章确定了通过健康促进在一个全球化的世界里关注健康的决定因素所必须的行动、承诺和保证”。该宪章进一步推进了1986年第一届健康促进国际大会通过的《渥太华宪章》，并富有远见为21世纪的健康促进提供了新方向。《曼谷宪章》的
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