临床干货----2018中国心力衰竭指南药物总结（慢性HFrEF药物） 引言：继2014版“中国心力衰竭诊断和指南”之后，2018年，中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组、中国医师协会心力衰竭专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会联合发布新版“中国心力衰竭诊断和指南”。值得注意的是，该指南是在2017 ACC/AHA心衰指南及2016ESC心衰指南发布后出现在我们的视野。所以该指南是国外最新指南“中国化”的产物。
该指南已经面世2年多时间，心内科医生已经不再陌生。但是在基层医院，尤其是心血管内科未独立成科的基层医院，临床医生对心力衰竭的诊疗还存在误区，或者对指南中的内容为完全理解。
指南全文30页余，能全文认真读完已属难能可贵，许多医生可能会感到无处下手。下面的内容是对2018中国心力衰竭诊断和指南中慢性HFrEF 的药物部分的总结，是本人学习指南过程中的部分读书笔记。希望对基层医生及医学生有所帮助。若有谬误，敬请指导。
1.适应证：有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂（Ⅰ，C）。 2. 禁忌证：（1）从无液体潴留的症状及体征；
（2）痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；
（3）已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。
3.注意事项：（1）体重每天减轻0.5～1.0 kg为宜。
（2）一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，随时调整剂量。 （3）利尿剂开始应用或增加剂量1～2周后，应复查血钾和肾功能。
4.常用药物：（1）呋塞米：初始剂量：20～40 mg，1次/d；最大剂量120-160mg/天（以上
dpph是指南中推荐，如果患者存在利尿剂抵抗，钠水潴留明显，可加大剂量）
（2）托拉塞米：初始剂量：10 mg，1次/d；最大剂量100mg/天
（3）托伐普坦：初始剂量：7.5～15 mg，1次/d；最大剂量30mg/天
二、肾素-血管紧张素系统抑制剂
1.适应证：推荐在HFrEF 患者中应用ACEI（Ⅰ，A）或ARB（Ⅰ，A）或ARNI（血管紧张素
受体脑啡肽酶抑制剂）（Ⅰ，B）
（1）所有HFrEF患者均应使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A)。
（2）ARB用于不能耐受ACEI的HFrEF患者（Ⅰ，A）；对因其他适应证已服用
ARB的患者，如随后发生HFrEF，可继续服用ARB（Ⅱa，A）
（3）：对于NYH注意功能Ⅱ～Ⅲ级、有症状的HFrEF 患者，若能够耐受
ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步减少心衰的发病率及死
亡率（Ⅰ,B）。
注意： PARADIGM-HF试验[66]显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠
使主要复合终点风险降低20%，包括心脏性猝死减少20%。
抽搐症2.禁忌证：（1）：ACEI：（1）使用ACEI曾发生血管神经性水肿（导致喉头水肿）；
（2）妊娠妇女；
（3）双侧肾动脉狭窄。磷化铝
以下情况须慎用：
（1）血肌酐>221 μmol/L（2.5 mg/dl）
（2）血钾>5.0 mmol/L；
（3）症状性低血压（收缩压<90 mmHg）；
（4）左心室流出道梗阻
（2）：ARB：除血管神经性水肿外，其余同ACEI。
高三数学导学
（3）：ARNI：（1）有血管神经性水肿病史；
（2）双侧肾动脉严重狭窄；
（3）妊娠妇女、哺乳期妇女；
（4）重度肝损害（Child-Pugh分级C级），胆汁性肝硬
化和胆汁淤积；
以下情况者须慎用：
（1）血肌酐>221 μmol/L（2.5 mg/dl）
（2）血钾>5.4 mmol/L；
污染源自动监控设施现场监督检查办法（3）症状性低血压（收缩压<95 mmHg）
3.常用药物：卡托普利：起始剂量6.25mg tid（每2周加倍）；目标剂量50mg tid
依那普利：起始剂量2.5mg bid 目标剂量10mg bid
培哚普利：起始剂量2mg qd 目标剂量4-8mg qd
贝那普利：起始剂量2.5mg qd 目标剂量10-20mg qd
第五次人口普查缬沙坦： 起始剂量40mg qd 目标剂量160mg bid
坎地沙坦：起始剂量4mg qd 目标剂量32mg qd
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