812中国循环杂志 2018年8月 第33卷 第8期（总第242期）Chinese Circulation Journal，August，2018，Vol. 33 No.8（Serial No.242）中国和美国急性心肌梗死救治网络实施效果的文献对比 牛小伟综述，白明、彭瑜、张钲审校
尽早开通闭塞血管是急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的最重要救治措施[1]。在美国已有较为完善的急性心肌梗死救治网络体系，急性STEMI 患者的病死率亦逐年下降[2]。中国急性STEMI 患者的病死率仍居高不下[3， 4]，这既与患者对自身疾病认识不足或经济问题等，错过最佳就诊时机有关外，缺乏急性STEMI 救治网络也是引起再灌注延误的重要原因。自2011年来，我国多省市根据各地条件建立了相应的急性STEMI 救治网络体系，以缩短缺血时间、提高再灌注率[5]。本文通过检索中国和美国的相关文献，比较中国和美国急性STEMI 网络体系中的差异，并评价实施效果。1 急性ST 段抬高型心肌梗死指南2013年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会制定的STEMI 指南[2]，对STEMI 救治网络进行了明确推荐（I 类，B 级），力争在时间窗内为急性STEMI 患者进行快速、有效的再灌注，优选直接经皮冠状动脉介入术（PCI）开通梗死相关动脉，若时间有延误，则先启用溶栓，当判断溶栓失败时尽早行补救PCI，其余患者于3~24 h 内行冠状动脉造影术。2015年中华医学会心血管病分会制定的急性STEMI 指南[5]，首次对建立急性STEMI 救治网络进行描述，推荐各地根据自身特点实施区域协同的心梗救治网络（I 类，B 级），救治流程与美国指南基本一致。中国与美国STEMI 指南对救治流程中各时间节点有相同的要求：首次医疗接触（first medical contact， FMC）至首份心电图时间（≤10
min）、非PCI 医院转诊FMC 至球囊扩张时间（≤120 min）、PCI 医院FMC 至球囊扩张时间（≤90 min）、进门至溶栓时间（≤30 min）。2 急性ST 段抬高型心肌梗死区域救治网络的组成要素急性STEMI 急救涵盖从患者发病至血管开通的各个环节，其目标是使急性STEMI 患者得到最及时、最优化的再灌注，从而取得最短的心肌缺血时间[6]。各个地区需要适应当地的经济、医疗卫生水平，制定可操作性强的急性摘要 尽早开通闭塞血管是急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的关键救治措施。然而，当前中国急性STEMI 患 者接受及时有效再灌注的率并不高。建立完善的区域救治网络是缩短急性STEMI 患者缺血时间、提高再灌注治
疗率的重要保障体系。本文对中国和美国有关急性心肌梗死救治网络的文献进行综述，比较各急性STEMI 网络体系
中实施环节的差异，并评价其效果。结果表明各急性STEMI 区域救治网络能有效减少急性STEMI 患者的首次医疗接
触至球囊扩张时间。在认证胸痛中心的基础上，以开展经皮冠状动脉介入术医院为主导的急性STEMI 区域救治网络
可能是适应当前中国部分地区的重要策略。
关键词 心肌梗死；救治网络；急救医疗服务
STEMI 区域救治网络。无论哪种模式的顺利高效实施均需从提高患者认知、快速诊断、及时转运、急救系统、院内绿通道和高质量介入团队建设等多个环节着手。同时还需要有效的监督和反馈机制，不断改进和完善急性STEMI 救治网络[6]。表1汇总了各急性STEMI 救治网络中的关键环节。在美国，对于首诊PCI 医院的大多数患者能在90 min 内行直接PCI 开通血管。在医疗急救系统（emergency medical service， EMS）中，各急性STEMI 救治网络已设置了专业培训的人员对STEMI 患者进行分拣，当院前心电图提示急性STEMI 时，根据预期转诊时间（120 min），决定直接转运或是先溶栓后转运。在非PCI 医院中，医生会按照预先划分的
区域，决定是启动溶栓还是直接转运至PCI 医院。在一些非PCI 医院中，急诊科医师可直接联系PCI 医院转运或提前激活导管室。在大多数PCI 医院中都设有绕行急诊科直达导管室的环节。在中国建立的大多数急性STEMI 区域救治网络中，则以PCI 医院指导为核心，主要流程为PCI 医院建立7×24 h 的工作团队，协作医院将患者数据通过互联网传输，由PCI 医院指导转运与导管室启动。在院前急救方面以PCI 医院为主导，这是中国与美国急性STEMI 救治网络体系中的重要区别。在院内急救流程方面中国和美国救治网络体系基本类似。在急性STEMI 救治网络运行后的监督和反馈机制方面，中国仍有一定的欠缺。此外，120急救系统的优化是急性STEMI 救治网络的重要环节，然而这需要诸多方面的支持。未来研究可探索与各地区120急救系统能紧密衔接的STEMI 救治网络体系，加强120急救
系统在院前环节中的作用。总之，以PCI 医院为主导的急性STEMI 救治网络可能是适应中国部
分地区的策略。
3 急性ST 段抬高型心肌梗死区域救治网络的实施效果中国和美国的研究均表明建立急性STEMI 区域救治网络能缩短FMC 至球囊扩张时间，提高在指南推荐时间窗内行再
作者单位：730000 甘肃省兰州市，兰州大学第一医院 心血管内科（牛小伟、白明、彭瑜、张钲）；甘肃省心血管疾病重点实验室（白明、彭瑜、张钲）通讯作者：张钲 Email： zhangccu@163玩命关头3东京甩尾
中图分类号：R541.4 文献标识码：A 文章编号：1000-3614（2018）08-0812-04 DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2018.08.018
综述
813中国循环杂志 2018年8月 第33卷 第8期（总第242期）Chinese Circulation Journal，August，2018，Vol. 33 No.8（Serial No.242）第一作者/研究名称快速诊断及时转诊院内绿通道监督和反馈机制
龚志华2015[7]即刻心电图、PCI 医院远程会诊电话联络胸痛中心、全天候开放的导管室定期进行阶段性质量分
析、典型病例讨论会
黄文超事件梁仪2014[8]即刻心电图、PCI 医院远程会诊电话联络绕行急诊科直达导管室-
汪正权2015[9]网络心电会诊中心电话联络绕行急诊科直达导管室-
王斌2014[10]即刻心电图、指挥中心会诊指挥中心统一协调转运
绕行急诊科直达导管室定期例会
徐荣2016[11]即刻心电图、PCI 医院通过平台会诊PCI 医院管理的120系统转运
绕行急诊科直达导管室-
杨宁2015[12]即刻心电图、PCI 医院远程会诊电话联络绕行急诊科直达导管室-
张军玲2016[13]即刻心电图、PCI 医院远程会诊PCI 医院指导转运绕行急诊科直达导管室-
刘晓曦2016[14]即刻心电图、PCI 医院远程会诊PCI 医院指导的转运绕行急诊科直达导管室-
Stat Heart Program 2008[15]即刻心电图、急诊医师诊断急诊科医师电话联系转运
绕行急诊科直达导管室每季度进行阶段性质量分析
SRC system 2009[16]院前心电图自动诊断经过专业培训的护理人员联系转运
直达导管室、急诊科随时待命数据收集反馈、质量分析
Mission: Lifeline STEMI Systems Accelerator program 2016[17]EMS 诊断院前心电图电话联络绕行急诊科、提前激活导管室数据收集反馈、管理者定期会议
Minneapolis Heart 2007[18]即刻心电图、急诊医师诊断电话联络临床资料通过传真传输、绕行急诊科直达导管室数据收集反馈、定期质量
分析
RACE 2007[19]即刻心电图、急诊医师或EMS 电话联络绕行急诊科、提前激活导管室、STEMI 指定代码
每周进行阶段性质量分析
Langabeer 2016[20]即刻心电图、PCI 医院远程会诊电话联络绕行急诊科、提前激活导管室每季度进行阶段性质量分
析
Nestler 2011[21]EMS 诊断院前心电图电话联络绕行急诊科、提前激活导管室数据收集反馈Rokos 2009[22]院前心电图计算机自动或人工诊断经过专业培训的EMS 人员联系转运
直达导管室、急诊科随时待命数据收集反馈、质量分析
Smith 2012[23]专业培训的护理人员或急诊医师诊断医院间特定的转诊协议、电话联络
提前激活导管室数据收集反馈、质量分析
Mayo Clinic STEMI Protocol 2007[24]即刻心电图、急诊医师诊断电话联络急诊医师直接激活导管室数据收集反馈表1 各急性STEMI 救治网络中关键环节的总结
注：STEMI：ST 段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入；EMS：医疗急救系统。-：未报告
灌注的比例（表2）。中国建设急性STEMI 救治网络的起步时间较晚但发展迅速。在实施急性STEMI 救治网络后，部分区域的救治水平已明显提升，与美国差距缩小。建设认证胸痛中心，是保障急性STEMI 区域救治网络规范、有效运行的重要措施。在美国1100多家医院已通过心血管病患者护理
学会（原美国胸痛中心协会）的认证。2013年中国胸痛中心认证工作委员会制定了适合国情的自主认证体系。截至2016年底，通过胸痛中心认证的医院共有122家[25]。然而这远不能涵盖庞大的急性STEMI 患者。随着更多医院加入认证胸痛中心的建设，使PCI 医院及时有效地进行直接PCI ，非PCI 医院通过区域协同救治网络与PCI 医院实现更好地合作、对接，最终为急性STEMI 患者提供最优化的再灌注策略。因此，继续拓展更多医院通过胸痛中心的认证，对提升急性STEMI 救治水平有重要意义。4 急性ST 段抬高型心肌梗死患者的转运将患者安全送至PCI 医院是急性STEMI 区域救治网络中不可缺少的环节。国外Meta 分析提示急性STEMI 患者在转运途中死亡率为0.5%，室性心律失常发生率为0.7%~1.4%，高度房室传导阻滞发生率为2%[26]。国内关于急性STEMI 患者转运途中安全性的研究少见。未来研究应重视120转运过程中的数据采集反馈，为急性STEMI 患者转运的优化提供依据。急性STEMI 发病急性期内患者有猝死的高风险，研究已表明自行转运的风险以及进门-再灌注时间延误远高于急救系统的转运[17]。美国ACTION Registry-GWTG 研究[27]发现，37 634例急性STEMI 患者中有60%通过救护车、流动便携式重症监护病房或医疗救护直升机来院，40%则未采用EMS 来院。中国120急救基本依靠救护车运输，直升机仅在部分地区有少数报道。来自厦门市的研究[10]显示，经120转运的患者比例仅39%，43%患者为自行来院。这提示在急性STEMI 救治中，由政府主导的健康教育有待加强。
5 中国和美国急性ST 段抬高型心肌梗死网络体系中的差距与美国急性STEMI 区域救治网络相比，中
国可能还存在以下不足：（1）对于PCI 医院或非PCI 医院，胸痛中心通过认证是保障救治流程的重要环节，但各地区的重视程度不一致；（2）各地区的120急救系统模式差别较大，需优化救护车、专
业急救人员的配备；（3）能及时解读心电图的合格人员比例不高；（4）建立数据采集和反馈系统，不断完善急救网络的运行；（5）STEMI 相关知识的公众健康教育在一些地区开展仍较欠缺；（6）行政决策支持是保证该体系长期不断完善的基础，而这在某些地域的实施较缓慢。
814中国循环杂志 2018年8月 第33卷 第8期（总第242期）Chinese Circulation Journal，August，2018，Vol. 33 No.8（Serial No.242）表2中国和美国急性STEMI救治网络实施前后的效果比较
第一作者/研究名称研究
地域
研究
时间
参与医院(n)样本量(n)
FMC-to-B时间
(min)a
再灌注时间
达标率(%)
再灌注
的
患者比例
(%)
院内死亡率
(%)
PCI
医院
非PCI
医院
实施前实施后实施前实施后实施前实施后实施前实施后黄宗羲定律
龚志华[7]广东省2010~2014年15128896 74±28b 31±12b679---
梁仪[8]江苏省
镇江市
2010~2013年1-168230212±3798±23--100--
汪正权[9]浙江省
余姚市
2012年156c3642167±21113±21--10067
王斌[10]福建省
厦门市
2012~2014年44165256138±59110±34--9233
徐荣[11]北京市
通州区
2015年1-606010270428210022
杨宁[12]河南省
濮阳市
2011~2014年--160200146±62118±46-----
张军玲[13]山西省
太原市
2013~2015年1-92138139±49 96±21230100--刘晓曦[14]北京市2014~2015年1-6157136±57114±33436110052
Stat Heart Program[15]
美国
伊利诺伊州
2005~2007年26-188-107
(96,129)
-5896-3
SRC system[16]美国
加利福尼亚州
2006~2008年3171-734---8992--
Mission: Lifeline STEMI Systems Accelerator program[17]
美国
16个地区
2012~2014年484家医
院，1 253
家EMS
484家医
院，1 253
家EMS
-23 809-84d
112e
-75--6
Minneapolis Heart[18]
美国
明尼苏达州
2003~2006年131- 1 345-95
(82,116)
--100-4
RACE[19]美国
加利福尼亚州2005~2007年1055 1 09799285d
149e
74d
106e
57d
35e
72d
52e
8468
Langabeer[20]美国
怀俄明州2013~2014年11-20656053
(32,110)
42
(17,69)
--90--
Nestler[21]美国
明尼苏达州2006~2007年1-508290
(78,111)
88
(63,114)
--100--
Rokos[22]美国
10个地区
2007年7294-2712---8676--
Smith[23]美国
2个地区2003~2004年2-- 3 380-61
(46,77)
-
76100-5
Mayo Clinic STEMI Protocol[24]
美国
3个地区
2004~2006年128-597-71
(56,90)
-75100-5
注：STEMI：ST段抬高型心肌梗死；FMC-to-B：首次医疗接触至球囊扩张时间；EMS：医疗急救系统；a：计量资料以均数±标准差或中位数(四分位间距)表示；b：首次医疗接触至溶栓时间；c：乡镇中心卫生院/农村卫生室；d：首诊于能开展经皮冠状动脉介入术(PCI)的医院；e：首诊于非PCI医院转运。-：未报告
6 总结
本文综述了当前中国和美国急性STEMI的救治网络研究，结果提示急性STEMI区域救治网络已成为缩短患者缺血时间、提高再灌注率的重要保障体系。在依托认证胸痛中心的基础上，以PCI医院指导为主的区域救治网络可能是适应当前中国部分地区情况的重要策略。
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（收稿日期: 2017-08-27）
（编辑: 梅平）
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