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2016年5月第36卷第5期中国实用内科杂志《2015年中国急诊社区获得性肺炎临床实践指南》 解读
马 飞，李 欣
DOI：10.7504/nk2016040202 中图分类号：R563 文献标识码：A 关键词：社区获得性肺炎；病情评分；炎症因子
Interpretation on 2015 Chinese clinical practice guidelines to emergency community-acquired pneumonia. MA Fei, LI Xin. Department of Emergency, Guangdong General Hospital, Guangzhou 510080, China Keywords: community acquired pneumonia; severity score; inflammatory factors
指南与共识
作者单位：广东省人民医院急诊科，广东 广州 510080
通信作者：李欣，：xlidoct@qq
社区获得性肺炎(CAP)是急诊科常见的感染性疾病之一，发病率高，如诊治不及时，很容易出现并发症，病死率较高。CAP 常首次就诊于急诊，在急诊科进行初步诊治。因此，制定适合于急诊医师的CAP 指南就很有必要。规范急诊科CAP 的诊治，既能提高疗效、降低病死率，又能节约有限的医疗资源。《2015 年中国急诊社区获得性肺炎临床实践指南》 (以下简称指南)正是从上述目标出发，对急诊科CAP 进行规范化诊治。下面对该指南与国内外其他CAP 指南比较解读如下。1 基础知识篇1.1
CAP 病原学特点
指南从疾病严重程度、临
床状态和合并基础疾病、年龄、季节、场所等方面分析了我国CAP 病原学分布特征，特别是结合我国的临床调查数据，流感嗜血杆菌和肺炎链球菌为我国急诊重症CAP 最常见致病菌，门诊、住院和重症监护病房(ICU)不同场所中，肺炎链球菌和非典型病原体依然是CAP 的最主要病原体，这些数据可指导临床医师根据我国CAP 病原学分布进行CAP 经验性诊治[1]。同时，
根据年龄、是否合并基础疾病和就诊场所进行病原学分类的统计分析数据更有利于指导急诊医师进行有效诊治。
1.2 CAP 常见病原体耐药趋势
通过国内外统计数据对比发现，我国肺炎链球菌多为青霉素不敏感菌株(PNSSP)，对β-内酰胺类和大环内酯类药物耐孔捷生
药率国内明显高于国外，并呈上升趋势，但肺炎链球菌对氟喹诺酮类药物的耐药率始终较低。与欧美国家不同，我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率普遍较高[2-4]。通过对CAP 流行病学特点的不断深入和了解，并掌握CAP 的主要病原学及耐药特点，对指导急诊对CAP 的规范化诊治有重要的意义。2 诊断篇 指南这部分强调了急诊医师应早期诊断CAP、准确进行危险分层、给予及时。提出根据CAP 的严重程度分区处置是急诊医师诊治工作的重点。
2.1 急诊CAP 诊断临床思维
指南建立起一套完整CAP 临床思维诊断体系，从宏观上对疾病的诊断进行整体把握。主要包括3个方面：(1)对CAP 的初始诊断，即判断患者是否为CAP。需结合临床特点、实验室检验和影像学表现。(2)基础条件诊断，即诊断患者是在何种基础状态下的CAP。有无基础疾病、合并症与并发症等。(3)器官功能评价诊断，即从整体评估患者的CAP 病情严重程度，根据序贯器官衰竭估计评分(SOFA)量表等进行器官功能评分[5]。同时，
要注意排除传染性肺炎。通过3个阶段对急诊患者进行病情的整体诊断后，按照CAP 患者的病情严重程度和基础状况，对患者进行危险分层，并且掌握不同危险分层常见的病原学特点及耐药情况，对后续选择初始经验性抗菌方案及其他辅助手段具有重要临床价值。2.2 急诊CAP 的临床诊断流程
指南绘制了一个清晰、简便、快速的流程图，实用操作性很强，适合不
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同地区、不同医院级别的急诊科医师进行操作。通过疑诊、确诊、危险因素及病情评估，最后对患者进行分场所。
2.3急诊CAP的临床诊断流程(1)与国内外其他CAP指南相比较基本类似，从临床表现、实验室检查、影像学表现等方面来确立诊断标准，同时也制定了排除标准及传染性肺炎等情况。指南强调了影像学检查在急诊科诊断特殊类型CAP和临床症状表现不典型的重要性，建议结合各项病史、临床指标等进行综合判断。(2)指南提出根据有无器官功能障碍进行CAP严重程度分级，无器官功能障碍者为轻度CAP，有器官功能障碍者为重度CAP。这种CAP分级方法简单易行，操作性强，适合急诊科工作特点。(3)指南中重症CAP的诊断标准与国内外其他的CAP指南基本类似，符合2条主要标准中至少1条和9条次要标准的至少3条即可诊断为重症CAP [6-7]。(4)针对重症CAP患者评分，指南推荐了SOFA、PI
RO和Marshall评分标准，但同时强调以上的病情分级标准并不是绝对的，急诊医师应动态观察患者病情变化，并结合患者自身病情特点及当地医疗资源等具体情况，做出合理、安全的诊疗决策。
2.4急诊CAP诊断内容
2.4.1建议根据流行病学特征、临床表现、疾病严重程度(CURB-65评分等)、实验室检查早期鉴别细菌或病毒感染鉴别细菌和病毒可参考C反应蛋白(CRP)值高低和根据降钙素原(PCT)是否增高来判断。病原体感染引发炎症反应或组织发生损伤后，CRP一般于4~6 h即可升高，36~50 h达高峰，细菌感染CRP可达40~200 mg/L，而病毒感染CRP多在10~40 mg/L。因此，可将CRP作为鉴别细菌或病毒感染的指标[8]。急诊科医师可将CRP的峰值作为早期判断细菌或病毒感染的参考。
2.4.2临床诊断临床诊断方面与国内外其他CAP 指南基本相似，但建议急诊科多关注特殊类型CAP 患者，如老年、免疫功能低下、存在其他系统合并症等，需加强警惕性。
2.4.3影像学诊断是急诊医师诊断CAP的最重要手段，当胸部影像学提示有浸润和渗出病灶时，尤其是新发病灶，基本可确立CAP诊断。但要关注特殊类型CAP，如粒细胞缺乏患者，胸部影像学可无典型表现。对合并基础疾病的患者，如胸腔积液、肺不张、肺水肿、肺出血、急性呼吸窘迫综合征等，胸部影像学会受到上述疾病的干扰，还需要结合病史、临床情况综合判断。
2.4.4病原学诊断指南推荐对来急诊就诊的CAP 患者如经验性抗感染有效，则不需常规行病原学检查；重症CAP行抗感染之前，推荐进行痰培养、血培养、胸腔积液培养、肺炎链球菌和军团菌的尿抗原检测，并用聚合酶链式反应(PCR)检测肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒。对于气管插管患者，需要将气管内吸出物留取做病原学检查。急诊留观或住院的患者通常要留取血培养及呼吸道标本病原学检查，必要时可行胸腔积液常规、生化、病原学检查。指南还列举了不同基础状况及不同患者需进行的特殊病原菌检查，如军团菌、真菌、结核等，有很好的指导意义。指南还推荐有条件的急诊科可开展侵袭性诊断技术，以提高病原学检出率，减少不必要的抗生素应用，及时对因，降低病死率。不同病原学检测方法如血培养、痰培养、革兰染痰涂片、肺炎支原体、肺炎衣原体的适应人仍采取国外CAP 指南推荐的适应证。
2.4.5实验室诊断指南借鉴了国外CAP指南，除特殊情况外，我国成人CAP诊治指南和急诊CAP专家诊治共识仍推荐实验室检查：血白细胞>10×109/L或<4×109/L，少数患者白细胞可在正常范围，伴或不伴细胞核左移、淋巴细胞和血小板的减少。总之，急诊医生规范化诊断CAP不仅需要熟悉患者的临床表现，同时需要掌握急诊CAP临床诊断流程和标准，包括对不同严重程度的患者进行病情判定的标准及内容等，保证在最短时间内，全面诊断患者病情，以便做出恰当的方案。
3 篇
韦氏测试
斯帕拉捷>黎明职业大学图书馆
由于我国不同地区、不同层次医院急诊科CAP 患者的疾病状况和基础疾病差异较大，指南推荐急诊科医师应采取针对每个患者的综合性策略。
3.1急诊CAP规范原则指在了解患者基础条件及感染常见病原体的基础上，选择相应的抗感染，重症患者同时进行免疫支持或器官功能支持。(1)首先要早期识别重症CAP。(2)其次要把握最佳时机。指南突出强调了这一原则。对于急诊医师而言，要强调在器官功能衰竭或损伤前“抢先”，努力降低器官功能不全的可能性和程度。因此，把握最佳时机、制定合理抗感染方案，是急诊CAP的核心内容。对于急诊CAP的抗菌时间的问题，国内外CAP指南
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一般推荐尽早给予抗菌。但指南也强调，随着细菌耐药问题日益严峻，因此，对CAP不再界定具体的用药时间窗，强调基于诊断和病情，尽早给予抗菌药物。(3)建立整体观念。指南提出应遵循“整体、平衡、个体化”原则，整体原则根据抗感染三要素“人-菌-药”选择方案。患者是统一整体，免疫状况、营养情况、咳痰和引流是否通畅等对于均十分重要。另外，患者间存在个体差异，急诊医师应制定最适宜的个体化决策和病情分层，优先处理重症，充分考虑患者自身因素及抗菌药物自身特点，遵循指南，依据药动学/药效学原理，正确使用药物，优化整体的方案。(4)根据病情严重程度，选择合适的场所。与国内外其他指南基本类似，指南建议使用PSI、CURB-65和CURB等评分标准对病情严重度进行评分[9-10]。同时要关注患者抗感染反应。
3.2急诊CAP整体方案CAP整体方案是良好预后的重要保证。临床时一方面强调对病原体的控制或清除，另一方面也需注意调节患者的免疫状态，器官功能支持，营养支持等。指南针对不同患者给予明确用药建议，目前常用的抗菌药物包括β-内酰胺类、大环内酯类、呼吸喹诺酮类。
指南根据我国急诊科布局特点，制定了急诊各个区域及不同程度CAP方案，包括急诊流水留观方案、急诊重症监护室(重症CAP)方案、特殊CAP方案、并发症的处理、并发症的预防、传染性肺炎的筛查。根据急诊各个不同区域、患者基础疾病及状况、我国CAP病原特点，制定了详细的抗感染方案和抗感染疗程。对于重症CAP，抗感染方案与国内外CAP指南基本类似，疗程一般是7~10 d，若是军团菌或铜绿假单胞菌感染，时间可延长至10~21 d [11]。同时指南对重症CAP的特别强调免疫调节(包括免疫支持与免疫抑制)和器官功能支持。在器官功能支持方面连续性肾脏替代(CRRT)、体外膜氧合(ECMO)是目前急危重症研究的热点方向，建议有条件的急诊科进行尝试。特殊CAP(如老年人、儿童、妊娠妇女、免疫抑制患者)方案、并发症的处理、并发症的预防主要根据国内外CAP指南[12]。但作为急诊科医师，要注意传染性肺炎的筛查，如甲型流感、传染性非典型肺炎、中东呼吸综合征等。
3.3急诊CAP疗效评价指南推荐经验性48~72 h后经行疗效评估。评价内容包括患者临床症状、一般情况、生化指标、病原学及患者对的耐受性，必要时应结合胸部影像学变化。指南特别提到使用生化指标CRP和PCT进行疗效判断，其中特别强调PCT除具有较好的诊断价值外，还能指导抗感染
临床疗效、疗程和判断预后。
4 预后篇
影响CAP患者预后的因素主要包括2个方面：患者病情严重程度、基础状况；情况，如时机、药物的选择等[13]。重症CAP患者出现合并症及病死率明显增加，预后较差。实验室检查指标可作为预后评估参数，如CRP、PCT和D-二聚体等。
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2015-11-03收稿本文编辑：张建军
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