作者单位：重庆医科大学Chongqing Medical University Email: jiangyilaoshi@163 *通讯作者：刘娅莉
为了饮食安全
*基金项目：重庆市社科规划培育项目，编号：2014PY61；重庆市教育委员会人文社会科学研究项目，编号：15SKG027DOI: 10.3969/j.issn.1671-9069.2018.10.001
Study on Accessibility of Emergency Medical Services in China
□ 蒋祎 JIANG Yi 严可 YAN Ke 练婧曦 LIAN Jing-xi 邓境 DENG Jing 汪曾子 WANG Zeng-zi 刘娅莉 LIU Ya-li *
摘要 Abstract
目的 分析中国不同地区急救医疗卫生服务可及性，提出改善建议。方法 查阅2012-2016年中国卫生统计年鉴及2013 年国家第五次卫生服务调查报告，比较急救中心（站）的地区分布、人力资源、急救床位等情况，比较不同地区住户与医疗机构的最近距离和最短时间。结果 2011-2015年急救中心（站）数量和分布差距较 大，受经济水平影响；经济水平较高地区患者到最近医疗机构距离1公里内，时间在20分钟内；急救人力资源及床位数城市不同地区的差别小于农村，西部地区城乡差异大于东、中部地区，均显示我国急救医疗可及性很差。结论 我国急救医疗服务存在地区间分布不合理，可及性较差，难以满足大多数患者的需要。
Objective To analyze the accessibility of emergency medical and health services in different areas of China, and propose suggestions for improvement. Methods We reviewed the 2012-2016 China Health Statistics Yearbook and the 2013 National Fifth Health Service Survey Report. We then compared the regional distribution of the first aid center (station), human resources, first-aid beds, and so on. We also compared the nearest distance and the shortest time between residence and medical institutions in different areas. Results In 2011-2015, the differences between number and distribution of first aid center (station) were huge and affected by economic level. Patients in higher economic areas were within 1 km (20 minutes) of the nearest medical institution. Differences of emergency human resources and number of beds between different areas in the urban areas were smaller than that in the rural areas. These differences were also smaller in eastern and middle areas compared with western areas. Our results showed that the accessibility
of emergency medical service in China was very poor. Conclusion The distribution of emergency me
dical services in our country is unreasonable. The accessibility is poor, and the needs of most patients are not satisfied.
关键词 Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：急救医疗服务 Emergency medical service ；可及性 Accessibility ；地区差异 Regional gap ；中国 China
卫生服务可及性最早由WHO 提出，以居民去初级医疗卫生机构的方便程度表示居民最基本医疗卫生需求在空间上的难易程度[1]。中国的急救医疗服务在短短的几十年时间里便克服了政府投入不足、医护人员专业技能参差不齐、急救设施短缺落后等种种困难，初步建立了以大中城市为核心的城市急救系统。然而地区间、城乡间急救医疗的差距依然制约着急救医疗服务的可及[1]。
急救医疗作为卫生工作的重要组成部分，承担着为所有危急重症患者提供及时而有效的紧急医疗救援、现场救治及转运等重大职责。近年来，随着人口老龄化的发展和疾病谱的改变，心脑血管疾病和各种灾害、事故造成的伤亡人数正逐年增加，疾病及事故发生后造成伤者死亡的原因中相当大的比例是无法得到及时、有效的急救医疗服务，此类情形在贫困地区及农村地区尤为严重。本研究通过收集城市和农村间以及东、中、西部地区所在的急救中心（站）的分布数量，人力资源以及急救床位数等相关指标，分析中国急救医疗卫生服务可及性在不同地区间的差距。
资料来源与方法
1.研究对象。根据急救医疗的特点及数据的可得性，本研究选取了Peter David [2]提出的卫生服务可及性4维度模型中2个维度的指标，分别是地理可及性和可得性。
目前提供急救医疗服务除院前急救体系内的医疗卫生机构外，还有未纳入该体系的机构如民营医院等。但是由于这些机构的准确数据难以获得且很多省市不允许急救体系以外的机构提供急救服务，因此本研究仅将院前急救服务即急救中心（站）作为研究对象。
地理可及性是衡量急救医疗可及性的重要指标，包括急救中心（站）的布局、到达急救中心（站）的距离和时间、服务半径等。院前急救服务主要包括现场抢救和救护车转运两个过程，为使居民能够尽早获得更专业、更高水平的，缩短病人在转运途中的时间是很重要的，而影响转运时间主要有急救中心（站）的布局、到达急救中心（站）的距离和时间、服务半径等因素。距离急救医疗机构距离越短，花费的时间越少，获得救治的时间会更早。可得性指标主要由急救中心（站）的人力资源情况和医疗设备资源配置两方面反映。
2.资料来源。急救中心（站）城乡分布情况数据以及急救中心（站）的人力资源和医疗资源配置在城乡和地区间的差异情况数据选取2012-2016年中国卫生统计年鉴，住户距离最近医疗机构的距离（公里）和时间（分钟）来源于2013年国家第五次卫生服务调查研究报告中的数据。同时对城市和农村进行比较并根据地理位置及经济发展水平按照东部地区、中部地区、西部地区进行分组。
城市和农村的划分是按照中国卫生统计年鉴的分类标准进行分类。城市包括直辖市区和地级市辖区；农村包括县及县级市、乡镇卫生院及村卫生室。
东、中、西部地区的划分是按照国家统计局的分类标准进行划分。东部地区包括北京、天津、河北、辽宁、江苏、上海、浙江、福建、广东、海南、山东共11个省市；中部包括吉林、黑龙江、山西、河南、安徽、湖北、湖南、江西共8 个省份；西部包括内蒙古、广西、重庆、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆共12 个省市自治区。
3.研究方法。对不同经济区域急救医疗机构的分布、患者到达最近医疗机构的时间及距离采用Excel表录入数据，运用数据计算和图形绘制方法进行描述性统计分析。
结果
1.急救中心（站）城乡间分布情况。2011年到2015年，中国急救医疗机构由270个增加到345个，增长率为27.78%。其中城市急救医疗机构由186个增加到227个，五年间增长2
2.04%。农村地区由84个增加到118个，增长40.48%。急救医疗机构数量总体呈现一个平稳增长的趋势，农村增长速度较城市快，但城乡间分布差距仍然较大，城市地区每十万人拥有急救医疗机构1.26所，农村地区每十万人拥有急救医疗机构0.84所，2015年城市急救医疗机构数量将近两倍于农村地区。见图1。
2.急救中心（站）东中西部地区分布情况。五年间，急救医疗机构在不同地区的分布情况也有较大变化，其中东部地区由144个增长到177个，增长率为22.9%；中部地区由68个增长到98个，五年间增长率为44.1%；西部地区急救医疗机构由58个增长到70个，增长率为20.7%。东、中、西部地区急救中心（站）数量总体呈递增趋势，中部地区增长速度较东、西部快，但三个地区间差距仍然较大，东部地区急救医疗机构数量多于中部地区，中部地区多于西部地区，且东部地区急救中心（站）数量几乎是中、西部地区数量的2倍。见图2。
3.住户到达最近医疗机构的距离。患者距最近医疗机构的距离以及到达最近医疗机构的时间是考察急救医疗可及性的重要指标，距离越短，在院前急救转运途中花费的时间就越少。由表1可知，2013年调查有96.6%（城市98.2%，农村9
4.9%）的住户距离最近医疗机构在5公里以内，仅有3.4%（城市1.8%，农村5%）的家庭距离最近的医疗机构超过5公里。
表１ ２０１３
年调查住户距最近医疗机构距离构成（％）<1 71.0 56.763.9
由2013年调查住户离最近医疗机构的距离分布情况图可知，其中距离医疗机构1公里内的住户中城市居民普遍高于农村居民，城市居民距离最近医疗机构不足1公里的比例为71.0%，高于农村的56.7%。城市中，中部城市住户距离医疗机构距离不足1公里的比例为74.6%，高于东部城市72.0%、西部城市66.30%；农村调查中，63.2%的东部农村住户距离医疗机构不
图１ 中国急救中心（站）城乡分布情况
图２ 中国急救中心（站）地区间分布情况
急
救
中
心
（
站
）
数
tsf量
急
救
中
心
（
站
）
数
量
到1公里，中部农村住户的比例为60.0%，西部农村住户的比例仅为47.0%。西部城市、中部农村、西部农村的住户到达最近医疗机构距离在5公里以上的比例居前三位，分别为2.7%、3.4%和9.0%。城市不同地区的差别小于农村，西部地区城乡差异大于东、中部地区。见图3。
图３ ２０１３年调查住户距最近医疗机构距离（％）
4.住户到达最近医疗机构的时间构成。由表2可知，84.0%（城市87.8%，农村80.2%）的居民能在15分钟以内到达最近
的医疗点，仅有8.1%（城市5.3%，农村10.9%）的居民到达最近的医疗机构超过20分钟。
≤1587.8 80.284.0
16~ 6.9 8.9 7.9
20~ 5.310.9 8.1
根据2013年调查东、中、西部地区城乡之间住户距最近医疗机构时间分布可知，东部城市和东部农村住户在15分钟内到达医疗机构的比例居前两位，比例分别为93.0%、90.4%，中部地区次之，西部地区最低。而西部农村、中部农村及西部城市超过20分钟到达最近医疗机构的比例较大，尤其是西部农村地区比例高达19%，远远高于其他地区。城市不同地区的差别小于农村，西部地区城乡差异大于东、中部地区。见图4。
图４ ２０１３年调查住户距最近医疗机构时间（％）
图５ 中国急救中心（站）卫生技术人员分布情况
5.急救中心(站)人力资源分布情况。由图中表示的2011-2015年中国急救中心(站)卫生技术人员分布情况可知，5年来城市急救中心(站)人力资源增长幅度为24.0%，农村地区增长了7.33%，虽然总体呈平稳增长趋势，但农村增长幅度远远低于城市地区，城乡之间的人力资源配置的差距仍然较大。东部城市和农村地区急救中心(站)卫生技术人员在2012年后增长速度显著，明显高于中部地区，西部地区次
之。2011年西部城市和农村地区急救中心(站)人力资源的配置明显高于其他地区，但之后便呈下降趋势，表明对西部城市和农村地区急救中心(站)人力资源的投入减少。见图5。
图６ 中国急救中心（站）床位数配置分布情况
6.急救中心（站）床位数配置情况。根据图中表示的5年间不同地区城乡间急救中心（站）的床位数配置情况分布图可知，城乡之间，农村地区急救中心（站）配置的床位数量普遍多于城市地区，2011年到2013年农村地区的配置数量甚至是城市数量的2倍。5年来，东部农村、东部城市、西部农村地区床位数配置数量居前三位，配置数量最低的地区是中部城市。见图6。
讨论
1.急救中心(站)数量的地区差距明显。急救中心(站)存在城乡间、地区间差距。第一，本研究调查结果显示，5年间虽然农村地区急救中心(站)的数量增长速度较城市快，但总体数量不及城市地区且城市地区每十万人拥有急救医疗机构1.26所，农村地区每十万人拥有急救医疗机构0.84所，可见城乡间机构的分布不合理。第二，虽然东部地区急救中心(站)的增长速度较中部地区慢，但数量却是中、西部地区数量的2倍。众所周知，
百
南京航海技术学校分
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李记泽
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量
百
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（
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）
15min以内20min以上
16min～19min
急救中心(站)的分布会影响急救半径(急救服务区域的半径)和反应时间（接到呼救电话至急救车到达所需的时间，特别是对于经济水平不发达地区，拥有的急救中心(站)的数量少之又少，一旦发生某种事故，由于地区偏远，急救半径延长，反应时间增加，从而等待第一救援的时间较长，加大了病人的生命风险。据资料显示，我国西部地区2010年到2015年急救反应时间为17.67分钟[3]。根据国务院要求急救网络应合理布局，保证接到报警后救护车15分钟内到达患者驻地[4]。可见，根据我国急救中心(站)分布的差异现状，急救医疗服务还远未实现真正的“可及”。
2.急救中心（站）分布的地区差距大。患者到达最近医疗机构的距离越短，院前急救医疗转运途中花费的时间也就更少。居民到达最近医疗机构比例为84%，尚未达到世界卫生组织规定的初级卫生保健的标准：90%的居民能够在15分钟内到达最近的医疗机构[5]。在经济水平比较高的区域如东部地区，患者到达最近医疗机构1公里内，花费的时间多在0～15分钟和11～20分钟，医疗机构分布比较集中，存在急救医疗资源闲置，医疗机构之间竞争压力大的问题。而经济条件较差，交通不便的地区，到达最近医疗机构1公里以上，花费时间在21分钟以上所占比例高于城市地区，急救医疗资源不能满足居民的需求。在进行城乡间及东、中、西部地区间急救医疗服务地理可及性比较中发现，不论是到达最
近医疗机构的时间还是距离，城市不同地区的差别小于农村，西部地区城乡差异大于东、中部地区。无论是在时间上还是距离上，均显示了我国急救医疗地理可及性远远不够。急救医疗机构分布的不合理是地区差别在医疗卫生领域的具体体现，加上我国急救中心（站）的发展才起步，发展短短几十年的时间，相关机构对其建设和规划还欠缺科学合理的思考。
3.急救中心(站)人力资源分配不均。人力资源是卫生事业发展的决定性资源，也是卫生资源规划中的关键问题[6-7]。人力资源的配置直接关系到患者能否接收到更高质量的医疗服务。根据不同区域急救医疗服务可得性可知，城市地区配备的专职人员高于农村地区，经济水平较高的东部地区配备的急救医疗专职人员高于中部和西部地区。东部和中部地区每千人拥有急救医疗卫生技术人员均高于西部地区。根据肖力屏[8]教授对我国院前医疗急救资源调查分析发现，院前医疗急救机构平均2
4.50 人，编制内人数平均为17.58人，编制内人员仅占在岗总人数的 71.76%，尚未达到卫计委规定的75%的标准。与中等发达国家每1万人配置1名急救人员相比，我国的现状是每11万人配置了1名急救人员，照这种情势发展下去，预计到2020年，人才缺口将达到13.18万人[9]，专业急救人才的地区差距及短缺是一个亟待解决的问题。
4.急救中心(站)床位分布的地区差距显著。本次调查发现，农村地区急救中心(站)床位的数量多于城市地区，中部城市数量少于西部城市。城市地区急救医疗中心(站)的分布数量、到达距离和时间，服务
半径均优于农村地区，而农村地区人少，急救中心(站)分布数量少，配置的急救床位却多，往往会造成医疗设施资源的闲置浪费，而在急救过程中城市地区会因缺乏急救抢救床位、没有急诊ICU的情况下，转到其他科室的过程可能会延长抢救时间，增加患者死亡的危险[10]。农村地区急救中心(站)床位数量少于城市地区，然而五年来农村地区每急救中心只配置了最多0.37个床位，城市地区每急救中心却配置了至少0.68个床位，由此可以看出，我国城乡之间设备配置差距还是很大的。
建议
1.合理布局经济落后地区急救中心（站）的设置，缩短急救服务半径。调查结果显示，城乡间、地区间急救中心（站）的数量及分布不合理，从而会导致患者到达机构的距离增加，花费的时间延长，不能够满足患者急救医疗的需要。急救资源不同于其他医疗资源，要求服务半径小，出诊反应快[11]。因此，科学合理设置急救机构分布，缩短院前急救服务半径、急救反应时间对于提高急救成功率至关重要。在经济水平较低的区域，要树立基层医疗机构是第一线的急救机构意识，第一，社区卫生机构就在患者身边，急救医疗服务的质量取决于一旦发生某种事故可以被送达医院的时间，时间越短，被救治的可能性越大；第二，往往社区医疗机构会建立健康档案，能够熟悉患者的身体情况，发病时能够及早地做出判断，对症。要想实现“急救半径3公里，反应时间5分钟”的目标，就需要社区医生及时对需救助的对象做到尽快投入现场救护和进行妥善的转送运作，不仅缩短了急救半径和出诊时间，也为急救医院的院内抢救创造了条件[11]。在农村偏远地区，急救工作比较薄弱，因此要加强急
救知识普及，急救技能教育，使村民之间建立起互救意识。
此外，急需完善院前急救网络体系，如建立院前急救三级网络平台，使社区卫生中心成为一个急救站点，形成“急救中心-急救分站-社区急救站点”的三级网络体系[13]。以及合理布局急救中心、各分站的布点设置，以改变急救医疗机构分布失衡和闲置的状况，满足居民不断增长的急救需要[14]。
2.增加急救中心（站）人员的数量，保证足够的急救人员。根据本次的调查结果显示，我国从事急救工作的卫生技术人员存在城乡间、地区间的差距，而各区域心脑血管疾病、损伤和中毒死亡率呈上升趋势且经济水平较落后的区域有赶上较高区域的趋势[15]。因此，首先必须提高医务人员对这几类疾病的急救能力，特别是经济水平较落后的区域。通过大多数学者对我国部分地区急救医疗人力资源配置情况分析，普遍存在从事急救事业人员获得的编制少，年龄偏于年轻化，工作时间短等现象，这有可能是造成从事急救事业人员减少的原因。针对当前卫生技术人员不愿意从事急救医疗的现况，首先，政府应该解决急救中心人员编制问题，增加编制名额使工作人员有保障，使经
济落后地区能够留住人才；其次，由于从事该职业人员年龄年轻化且工作时间短，缺乏临床经验，应加强对急救人员的培训，将培训成果应用于工作实践[16]，如每年急救机构可安排关于急救的专题讲座，现场进行心肺复苏术、气管插管、心脏除颤等演练。
3.合理配置急救中心（站）急救床位，增加急救医疗可得性。床位资源作为急救医疗机构提供急救医
疗服务的核心资源是其他急救卫生资源配置的基础[12]。床位增加过多会导致医院成本增加或造成资源浪费，床位过少便会延长救治时间不能满足患者需求，导致居民满意度降低。合理配置急救床位首先要选择适宜的床位资源预测方法，如根据城市或农村地区人口流动情况选择床位人口比值法来分配床位数。在进行床位预测的同时要考虑其特殊性：社区卫生机构在急救中发挥着重要作用，可相应提高社区卫生机构床位配置量，在发生事故时社区卫生机构可第一时间进行抢救。在农村偏远地区，急救中心（站）分布较少，一旦村民发生某种事故，救护车不能及时到达耽搁了救治时间，增加了疾病风险。可结合当地基层医疗机构的配置现状、服务能力、覆盖范围及人口分布情况对乡镇卫生院、村卫生室进行急救床位配置。除对急救中心（站）的急救床位进行合理配置外，还需要提高急救床位资源的利用率。上述讨论中发现经济水平较高的地区，急救床位数量过少，但危急重症患者的到达是随机的，任何时候都有可能到达，而由于复苏室没有空余床位和设备，急救医疗机构就不再收治危急病人，从而延长了救治时间。只有提高急救床位利用率，将病情稳定、无须滞留在急救床位的病人转入相应科室的住院病床，以便下一个有急救需求的患者有空余的床位进行。
结论
通过分析急救中心（站）地理可及性和可得性在中国城市和农村之间，东部地区、中部地区和西部地区之间的分布情况，可知我国城乡间及东、中、西部地区间的急救医疗服务可及性差异大。经济水平高的地区急救中心（站）数量、分布情况、急救资源配置等方面优于经济水平较低的地区，因此可从
合理布局经济落后地区急救中心（站）的设置，缩短急救服务半径；增加急救
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(上接第46页)中心（站）人员的数量，保证足够的急救人员；合理配置急救中心（站）急救床位，增加急救医疗可得性三方面入手，改善急救医疗服务可及性差距。
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