杨维中 祖荣强 预警工作在自然灾害、事故灾难和社会安全事件等突发事件预防和减轻危害工作中的应用已有较长历史,但突发公共卫生事件的预警在SARS流行之后才得到高度重视。2003年颁布实施的《突发公共卫生事件应急条例》中对突发公共卫生事件应急预案内容提出了“监测与预警”的工作要求, 2004年修订的《中华人民共和国传染病防治法》第19条规定“国家建立传染病预警制度”,并对预警发出后政府与卫生部门的职责提出了要求。 一、突发公共卫生事件预警的意义 1.部门层面:通过了解、掌握突发公共卫生事件的特征及其影响因素,建立及完善预测、预警技术与方法,及时侦测突发公共卫生事件发生、发展的异常动态,有助于卫生部门及时采取科学应对措施,预防和减少危害,提高卫生部门处置突发公共卫生事件的综合能力。 2.公众层面:公众的配合是突发公共卫生事件处理工作取得成功的重要因素。科学、全面的预警信息,将有助于公众正确对待突发公共卫生事件张悟本,恰当地采取自我防护措施,自觉配合专业机构实施预防控制工作。 3.社会层面:突发公共卫生事件预警系统是社会危机管理体系的重要组成部分。该系统的建 立与有效运转有助于在危机时期稳定社会心理,维持正常的社会秩序,提高政府危机管理水平和在国际社会中的威信。
二、突发公共卫生事件预警的分类
突发公共卫生事件是指突然发生、造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。
突发公共卫生事件预警是指收集、整理、分析突发公共卫生事件相关信息资料,评估事件发展趋势与危害程度,在事件发生之前或早期发出警报,以便相关责任部门及事件影响目标人及时做出反应,预防或减少事件的危害。部分突发公共卫生事件在发生之前即可出现征兆;而有些突发公共卫生事件则很难发现征兆,控制工作只能在事件发生初期启动。因此,突发公共卫生事件预警可分为突发公共卫生事件征兆预警和早期预警。
(一)突发公共卫生事件征兆预警
1.公共卫生状况预警:公共卫生状况的恶化,可引起急性和慢性人健康损害。水质恶化、食品安全与卫生指标不合格、大气污染及有害作业环境等为常见的影响健康的因素。
水环境污染预警:水环境污染已引起社会各方面的高度关注。目前,我国不少水系长期、潜在的严重污染没有得到根治,突发性水环境污染事件时有发生。水体污染不仅引起急性中毒,
还可导致长期的遗传毒性。加强对水环境污染的监测和通报,是突发公共卫生事件征兆预警的重要内容。
食品污染预警:食品受到病原微生物、有毒有害化学品的意外污染而造成的急性体性食物中毒事件经常发生,食物中残留农药、抗生素造成的慢性健康危害也十分严重。当发现食品中某种有毒有害物质超过国家卫生标准限量时,应采取相应的控制措施,甚至发出相关的突发公共卫生事件征兆预警。例如, 2005年有关部门在对调味品、腌制品等食品监测时发现有毒化学品“苏丹红一号”,及时对社会发出了预警涤纶不干胶,要求相关部门加强监测并提醒民众注意。
大气污染预警: 1952年发生的“伦敦烟雾事件”,导致短短4 d内大伦敦地区死亡4000多人。究其原因,冬季取暖燃煤和工业排放的烟雾为事件根源,逆温层现象则是促进因素。2001年,美国“9.11”事件发生后,因空气污染及精神紧张等因素,纽约市民哮喘发病率明显增高。目前,为了应对空气污染对公众健康的影响,美国及欧洲等国建立了相似的大气污染预警系统。
2.传染病流行因素预警:(1)病媒生物及宿主动物预警:传播疾病的生物媒介与病原宿主的变化可直接影响特定传染病的发生与流行。宿主动物与病媒密度明显增加、宿主动物病原携带率增高、宿主动物大量异常死亡及宿主动物检出罕见病原微生物等情况,都可以作为相关
传染病可能流行的征兆而发出预警。(2)病原体演变预警:病原体发生演变,出现毒力增强、对人类适应力提高或因抗原性变异而致人原有免疫屏障无效等情况时,极可能引起传染病的爆发与流行。当前在备受全球关注的流感大流行准备工作中,毒株变异监测为其重点内容 。优势菌监测、菌耐药性监测等也可为传染病流行提供预警信息。多年来我国流行性脑脊髓膜炎(流脑)流行的优势菌主要是A,如监测到某地C流脑球菌成为流行优势菌,则应及时发出流脑可能发生流行的预警,并考虑组织目标人接种“A + C”流脑疫苗。(3)人易感性预警:人易感性水平是直接影响传染病流行的重要因素。例如,监测发现某区域儿童麻疹抗体水平普遍较低,则需发出麻疹爆发疫情的预警,以便及时补种麻疹疫苗。
3.次生突发公共卫生事件预警:突发公共卫生事件与自然灾害、事故灾难、社会安全事件等突发事件相互交织、相互演化;自然灾害、事故灾难、社会安全事件等经常次生出突发公共卫生事件。
气候异常与自然灾害次生突发公共卫生事件预警:常见而影响巨大的气候异常有“厄尔尼诺”及“拉尼娜”现象等。气候异常对虫媒及自然疫源性传染病、水源性传染病的爆发与流行均有重要影响。国内外学者利用气象、水文等资料开展传染病流行的预测预报并积累了丰富的经验,证明气候异常预警是突发公共卫生事件预警的重要内容与手段。目前,许多国家设
立了异常气候监测与预告中心,其预警信息的发布对于传染病预防控制意义重大。
自然灾害的发生常与气候异常有关。人类汲取历史教训,在类似灾害之后发出疫情警报,采取措施预防传染病爆发流行和中毒事件的发生。1998年我国长江、嫩江、松花江流域同时发生了特大洪涝灾害,有关部门及时发出防病警报,采取了保障生活饮用水与食品卫生安全、控制病媒和动物宿主、妥善处理垃圾粪便、保持环境卫生等公共卫生措施,成功地预防了大灾之后的大疫。2004年底印度洋海啸发生之后,WHO和有关国家相继发出传染病可能爆发流行的预警,并与泰国、印度、斯里兰卡、印度尼西亚、马尔代夫等国合作,建立了疟疾、腹泻病、麻疹及登革热等传染病的早期监测预警系统,对尽可能发现传染病病例,及时检测爆发疫情,控制传染病在灾区的发生、流行起到了重要作用。
事故灾难次生突发公共卫生事件预警:事故灾难次生突发公共卫生事件的性质由事故本身特点决定,其危害大小与事故严重程度及当时的自然条件(如风力、水流等)等因素关系密切。近年来,国内报道了重庆特大天然气井喷事故及多起毒气泄漏事故。在处理此类灾难事件时,及时发出次生突发公共卫生事件的预警,快速疏散人员,组织抢救,可有效减少体性人员伤亡。目前,我国正逐步完善事故灾难等事件次生突发公共卫生事件的预警、应急机制的建设。
社会安全事件次生突发公共卫生事件预警:社会安全事件对公众健康的损害可以是即时的,也可能是滞后的。因此,当发生社会安全事件时,必须对可能引起的公共卫生问题有充分的心理准备和认识,根据该事件本身的特点贾耀斌,提前预警,科学应对。
1995年3月,日本东京地铁系统遭受毒气,短时间有500余人受伤入院,但1周内至医院求助的身体或心理受影响者超过1400人,并导致12人死亡。由于应对此类突发事件的经验不足,中华整形美容论坛造成了较大的社会恐慌。针对此类严重社会安全事件,有学者提出建立有效的突发事件应对反应体系,完善社会心理预警机制等建议。美国应对“9.11”事件的经验给国际社会提供了非常有益的启示,即“预警”与“救治”为社会危机管理最重要的两个元素。考虑到“9.11”事件对常规卫生工作的影响及随后可能出现的生物等,纽约市及时在医院急诊部门建立了针对生物及“9.11”相关健康影响的症候监测系统,为社会安全事件的预警积累了丰富的经验。
(二)突发公共卫生事件的早期预警
1.症候预警:症候监测(又称症状监测)是指系统、持续地收集临床明确诊断前能够指示可能的疾病爆发的相关资料(实验室送检、急诊科主诉及症状、救护车反应记录、处方药物销售量、学校缺课或工厂缺勤及紧急救护过程中的其他症状与体征等) ,科学分析,合理解释,
以便开展公共卫生调查或落实干预措施。在全球范围内合作开展的流感监测为比较典型的症候监测系统,该监测系统以常见、非特异性的流感样病例作为症状病例,通过症状病例发病率超过基线水平来指示流感流行季节的开始,其着眼点在于疾病流行模式的改变而非单个确诊流感病例。
症候预警即通过症候监测,发现某一类症候信号在时间、空间上的异常变化而发出的预警。症候预警以疾病流行早期发出预警信号为主要目标;根据其工作机制,有时也涵盖了征兆预警的工作内容。美国症候监测系统在“9.11”恐怖事件后得到强化,并在监测与预警“白粉末”生物恐怖和SARS病例过程中发挥了重要作用。
2. 传染病早期预警:某些传染病易引起大范围或长时间的流行,例如流行性感冒和麻疹等。对于此类传染病的预警,除对流行因素进行监测外,及时发现病例数在空间、时间上的异常变化也非常重要,可以早期启动控制措施。国内一项研究将近5年传染病同期发病水平的第80百分位数定为预警界值,当传染病发病水平超过预警界值时即认为传染病异常增加,需要发出调查核实的预警。
某些特殊的传染病,如已宣布消灭的疾病(如天花、脊髓灰质炎) 、本土未发现过的烈性传染病(如埃博拉出血热等) 、依照我国《传染病防治法》按甲类管理的传染病(如鼠疫、传染
性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感)等,只要发现1例,就应发出预警。
3. 类似事件预警:指在某一单位、社区或区域发生中毒、疾病爆发等突发公共卫生事件时,向有可能发生类似事件的其他单位或区域发出预警信息。如水源污染导致中毒事件发生时,及时向下游用户及地区发出预警;出现流感、流脑等传播迅速的传染病爆发时,及时向邻近区域发出预警;发现食物中毒时,及时向有毒食品流向区域发出预警等。该类预警以突发公共卫生事件本身为指示器,根据事件及其影响因素的特点推测潜在的影响范围。
三、突发公共卫生事件预警的实现
便利的信息收集与交流平台、科学实用的预警技术和指标、高效的预警决策系统,是实现突发公共卫生事件预警的三要素。
1.信息收集与交流:突发公共卫生事件预警信息来源广泛,包括主动监测、被动接受报告、社会媒体报道等。来源于疾病控制、卫生监督、医疗服务等卫生系统内部的信息,包括我国现行传染病报告系统、突发公共卫生事件报告系统、医院信息管理系统、重点传染病专项监测和公共卫生监督监测等来源的资料,是突发公共卫生事件预警的主要信息来源。卫生部门和气象、水利、农业、林业、检疫等相关部门要建立信息交流机制,确保相关信息及时、有效沟通,尽早为突发公共卫生事件预警提供线索。大众媒体分布广泛、嗅觉灵敏、反应迅
速,湖南卫视谁是英雄对其报道的信息要注意及时捕捉、甄别和核实,很多时候能弥补信息来源主渠道的不足。
2.预警技术和指标:理想的突发公共卫生事件预警技术应当是敏感而特异、科学而简便的,但在实际工作中,往往难以达到平衡。如果所预警的事件发展快、后果严重,那就应选择更灵敏的预警方法或更低的预警界值;反之,可以选择兼顾灵敏度与特异度的预警方法或预警界值。如果是针对人们长期暴露的危险因素,如饮用水及主要食品中的有毒有害物质含量,则所选预警界值偏低一点为好。
科学严谨的预警方法是我们追求的目标,但是同时也应考虑到,突发公共卫生事件预警工作是基层疾病预防与控制机构的日常工作,如果方法过于复杂,所需的参数太多,或需要高精尖的仪器设备,则基层单位将无法实施预警工作。另外,实际工作中还应充分考虑应急工作能力,如果没有足够的人力和物质资源来应对频繁的预警,则可在不严重影响灵敏度的基础上,适当提高预警的特异性。
3.预警决策系统:预警信息必须通过一定形式在一定范围内发布。过去,在处理很多突发事件时习惯于“内紧外松”,担心公布突发事件后会引起社会不安,或者影响投资环境。SARS事件的教训告诉我们,不及时公布事实真相,众不能理性地对待突发公共卫生事件,不知如何采取自我防护措施及配合专业机构落实预防控制措施,这实际上是社会不的原因之一。
因此,应该建立常规的预警决策工作机制,确保在专业机构做出需要预警的技术建议后,行政管理部门能立即就预警信息发布的方式、范围和时机做出决定,将预警信息尽快对社会公布。
随着社会对卫生与健康的重视,“预防为主”的概念已深入人心。突发公共卫生事件预警以发现重大健康影响事件为目的,是真正实现“预防为主”的有效手段。我国现有的预警监测系统莒县第四实验小学,如流感监测、不明原因肺炎监测、突发公共卫生事件报告系统等,使我国的突发公共卫生事件预警系统初具形态。但是,要最大限度地发挥预警系统的作用,尚有待于在提高人员素质、整合系统资源、规范预警决策等方面做出更多努力。（资料来源：中华预防医学杂志（2005年11月第39卷第6期））
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