作者：周维维 尹芳 吕琳等
来源：《护理实践与研究》 2017年第9期
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.09.013
任何事件的发生总是由错综复杂的原因造成的，有效的避免不良事件发生的方法是正确的认识事件的根本，识别导致其发生的原因。各国医疗安全不良事件频发，已引起全世界的广泛关注，但就如何有效的避免、最大限度地降低不良事件的发生一直是世界各国医疗行业共同努力的目标。护理不良事件为医疗安全不良事件中最重要的部分,不少学者认为事件的原因分析在减少和预防不良事件中的重要性，如何正确分析护理不良事件发生的原因就成为解决问题的关键，使用正确方法认识其问题所在，分析其发生的原因，有效避免以后再次发生。本文就护理不良事件的分析模型进行综述，为以后开展护理不良事件的研究提供借鉴。
1护理不良事件的原因分析模型
国内目前对于护理不良事件的定义也尚未界定，采用的护理不良事件定义为在护理过程中发生的、不
在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的任何可能影响患者诊疗结果，增加患者痛苦和负担，延长时间并可能引发医疗纠纷或医疗事故的事件［1］。国内外护理不良事件分析模型主要为以下几类。
1.1破窗理论破窗理论又名“破窗效应”，是一种社会心理学效应，也是一种犯罪心理学理论，指一扇玻璃被打破，如果没有及时修复将会使更多的窗户被打破，甚至整栋楼被拆毁。引申义指关于环境对人们心理产生巨大的暗示性和诱导性影响的一种认识。此理论由美国政治学家威尔逊和犯罪学家凯琳根据心理学家詹巴斗的“偷车实验”提出来的［2］，最早应用于90年代。我们可以理解为破窗现象就像一件坏事没有得到及时制止，就会导致更多的坏事发生。国外，Harcourt［3］将“破窗理论”运用于犯罪心理，在降低纽约市的刑事犯罪率上取得了很好效果。同时Magdalena［4］再次研究验证了“破窗理论”对于纽约市犯罪率具有重要影响，能充分提高警察的办案效率。21世纪之后，“破窗理论”渗透到社会学，就社会公共秩序交往对象的复杂性、活动范围的广泛性、活动方式的多样性等特点，决定了社会工作人员在维护社会公共秩序工作上的艰难，而把“破窗理论”运用到此领域能发现公共秩序中的漏洞，及时修补，避免重大事件的发生。在日本，管理者从“破窗效应”中领会出一种“红牌作战”的辅助企业管理方法，其最终三大目标是提高企业现场环境、效率和产品质量［5］。企业的管理直接执行者是管理人员，从生物学角度来讲，人是带有复杂情感的高级动物，不可避免会受到周围事物的影响而降低其工作效率，有部分日本学者认为，作为管理者就应该先做人，如果管理者具备良好的人品对 生态学报
企业的良性发展起着潜移默化的作用。在国内，第一次全面研究“破窗效应”是在1998年，当年正逢特大洪灾和亚洲金融危机，有人提出运用“破窗效应”来解救这次危机，结果显示取得了很好的效果。从某种角度上来讲，“破窗效应”就像“千里之堤，溃于穴蚁”，庞大的管理系统就如同坚固的堤坝，其中不管哪个环节出错都会影响整个堤坝的牢固性，故而导致更大的错误发生。张福霞［6］是我国最早将“破窗理论”与护理管理结合在一起，她把护理工作比喻成一栋建筑物，护士是建筑物的主体，护理工作的失误与不足就像易碎的“玻璃窗”，如果不及时修补就会有更多的“玻璃窗”被打碎，从而使护理工作无法良性运转。然而，范福玲［7］将“破窗理论”运用到护理实训教学管理中，以“破窗”为戒，培养护生较好学习习惯及职业能力，考试合格率达100%，提示“破窗理论”的运用有助于护生养成良好的学习习惯，有利于加强护生职业综合能力培养。另有学者组建临床用药管理小组，对用药过程及管理中的弊端和盲点即“破窗”进行讨论学习，运用“破窗理论”指导临床用药护理安全管理，提高了护理人员对药品安全的认知度等，实现了临床用药安全。患者前来医院看病抓药，并非每位患者都具有能正确理解合理安全用药的能力，大多数高年纪的患者容易遗忘或记错正确的用药说明，例如，对于高血压患者，何时服用降压药、服用多少降压药，对病情的改善都起着重要的作用。医护人员应具有识别这方面的能力，对患者详细说明病情、用药方法及各注意事项，防止不良事件的发生。总之，“破窗理论”在患者安全管理方面，各国学者进行了深入而详细的报道，充分证实其理论在安全隐患管理方面取得显著成果，且国内尚缺乏“破窗理论”应用于护理原因分析上的相关报道。
1.2瑞士奶酪模型“瑞士奶酪模型”又名积累的行为效应，也称“Reason模型”或“航空事故理论模型”，由1990年英国心理学家Reason［8］在“Humanerror”中提出，指在一个系统中建立多层防御体系，各个层面相互交错成的防御体系可以相互拦截彼此的缺陷或漏洞，从而组织就不会因单一的不安全因素造成故障。该理论模型包括4个层面：组织影响、不安全的监督、不安全行为的前兆、不安全的操作行为，主要用于航空领域的飞行安全管理系统。1999年美国国家研究院医学研究机构的调查报告［9］指出，医疗行业可以借鉴航空安全管理理论进行医疗事故的分析。Yee等［10］把瑞士奶酪模型运用于医疗失误的信息技术管理，加强发展、评估信息技术。Thomas［11］认为瑞士奶酪模型在医疗事故的患者安全差错方面发挥着巨大的作用。国内，安秀琴等［12］最早将瑞士奶酪模型运用于护理安全管理的思考，提出应从系统观角度分析护理不良事件，同时要不断完善护理不良事件的上报系统。有学者在人为因素造成的差错事件上从瑞士奶酪模型的4个层面进行分析，认为此模型可全面对护理不良事件中人为因素进行分析，丰富护理管理者的管理思维，但仅仅只是从人为因素去考虑事故的发生未免太片面，缺乏全面综合的管理思维。随后，杨励［13］在2016年应用“瑞士奶酪”模型对医疗安全管理进行了探索，对医疗风险可能性进行控制和改善，加强了医疗安全管理。而从奶酪模型的4个层面，确立护理风险管理路径，提出此模型理论对护理风险管理路径的建立有一定的指导意义。对于自下而上的管理层，就如同一层层“奶酪”，整个体系的安全系数受牵于每一层面，即使管理层中其中哪个环节出现差错，都不会影响整个体系的安全［14］。此模型将整个安全管理体系捆绑在一起，各个环节各司其职，做好自己份内的事，是此模拟最大的亮点，应广泛应用于各管理行业。
连恩青 1.3SHEL模型1972年，爱德华教授首次提出SHEL模型，指安全工作中“人”所处的特定系统界面的原理，界面四元素包括软件（software）、硬件（hardware）、环境（environment）和人（liveware）,分别用首字母S、H、E、L代表。该模型最早应用于航空业，探讨“人为因素”在航空不良事件中的作用，而在医疗领域中的应用甚少，但近几年我国掀起了此领域的研究热潮。我国学者根据日本医疗事故委员会提出的SHEL事故分析法对医疗差错或不良事件进行了研究和探讨。从SHEL模型的四元素对护理不良事件发生原因进行深入剖析，协调硬件环境问题，提高软件中个人核心能力，强调其他工作人员把关等关键环节，但此系统着眼于宏观角度对护理不良的作用，缺乏各个元素系统全面的分析，但也有部分学者将SHEL模型用于医疗行业微系统，如血液、骨科、手术室等护理不良事件的原因分析，出不良事件发生的原因，并制定相应对策从而减少了不良事件的发生。霍然等［15］对SHEL模型进行了详细的解释，并认为此模型的优势在于，由于界面间的元素不匹配而出现的差错，可以对误差进行分析。差错容易发生于中心位置的人与硬件、软件环境及其他人之间的接点上。并首次运用Poisson回归分析结合SHEL模型对住院患者跌倒事件进行原因分析，能有效降低住院患者跌倒事件的发生率。此模型系统全面的把不安全隐患的各个因素考虑在内，包括内在的软件，外在的硬件、环境和不安全因素变化较高的人，把事件的发生原因分解成这几个模块，对各个模块进行剖析，从而出解决问题的方法，是一种最直接最有效解决问题的方法。课题结题报告
1.4杜邦安全管理理论杜邦安全管理理论［16］由美国杜邦安全公司提出，此公司1926年开始创立
安全管理体系，19世纪40年代提出以“所有事故都是可以防止的理念”为首的十大安全管理理念，该理论体系包含的安全要素有职责、目标、标准、培训、检查、鼓励、事故调查，但没有“惩罚”和“”。提倡“零事故”，享有“全球最安全公司之一”。而美国会议也在2005年通过了“患者安全和医护质量行动”提议［17］，设立了医疗护理安全事故上报系统。马俊英等［18］将杜邦安全管理理论的十大安全理念前八点对护理安全管理进行了深刻剖析，通过构建科学的护理安全管理体系可为患者提供安全、优质、有效的护理服务，减少护患纠纷和医疗差错事故发生。管理者应坚信所有事故都是可以预防的，只有把安全真正落到了实处，才会从根本上避免事故的发生，且把发现的安全隐患进行分类总结，准确掌握每个部门的安全隐患内容，处理这些问题要花多少人力物力，不解决会产生怎样的后果。这才是把安全真正落到实处。
1.5其他模型
1.5.1EDIT模型2004年，Inoue等［19］基于人因可靠分析的基础上建立起适用于评估医疗不良事件的错误类型（error，E），不良事件发生的直接原因（也称行为形成因素，directthreat，D）和间接危险（也称系统因素，indirectthreat，IT）模型。直接原因有环境设备、工作环境、个人因素、团队因素等，间接危险有国家、制度、专业文化，患者相关信息，管理人员等。以此又细化出12个分类因素。Inoue并根据此模型对5339起护理不良事件进行分类分析，并建立了护理不良事件数据库。此模型与SHEL模型有相似之处，均是把事件分解成几个重要影响因素，寻各个因素产生的效果，对症
下药出解决办法，但国内目前对于此模型的研究甚少。
1.5.2可拓学可拓学［20］是以广东工业大学的蔡文研究员为首的中国学者创立的新学科。研究事物拓展的可能性和开拓创新的规律与方法，其研究对象：客观世界中的矛盾问题，认为任何事物都是可以拓展的，通过各种变换的方法，能够到解决矛盾问题的创意。基本理论：可拓论，特有方法：可拓方法，其三大理论支柱：基元理论、可拓集合理论、可拓逻辑。目前此模型在人工智能、计算机技术、工程技术等方面研究见多，但在医疗领域研究较少。周勤等［21］将可拓学用于临床护士继续教育效果评价模型构建，建立以可拓学为基础的学分评价统计模型。护理安全与护理缺陷是一对特殊类型的矛盾，运用可拓学理论结合护理实际系统分析护理隐患的发散性、蕴含性、可扩性、相关性、共轭性，从而全面系统的构建护理安全管理模式。运用可拓原理可以把事故和安全这一矛盾体互相转化，认清这两者问题症结，发现其突破点进行有效转化。
2小结
护理不良事件的研究对提高患者的护理安全起到重要的作用。由文献看出，不同的分析模型对分析护理不良事件的侧重点不同，都对护理不良事件的研究产生巨大效果，对护理工作中的不足起到很好的防御作用。“破窗效应”注重“破窗”的修复，如果不及时修复将会产生巨大的损失，对于整个庞大的安全管理系统，其人力物力上弊端难免会不能及时有效的对“破窗”进行修复，因此如果“破窗效应”运用到
各方面资源充沛的企业单位，同时有“慧眼识破窗”的管理人员，会起到立竿见影的效果。“瑞士奶酪”模型主要是整个大的安全系统，其中每个因素间相互影响，互相弥补，整个体系的安全系数受牵于每一层面，即使管理层中其中哪个环节出现差错，都不会影响整个体系的安全，但常此以往，如果哪扇“破窗”不及时修复，积累下去将会影响整个系统的牢固性。SHEL模型主要是对微系统中软件、硬件、环境、人进行剖析，与瑞士奶酪模型比较，更加注重人为因素对事故的影响。就理论上而言，杜邦安全管理理论是最安全的理论方法，所有事故都是可以防止的，应是当代管理者和每位业务人员时刻谨记的安全警钟。SHEL与EDIT都能从软件和硬件上对护理不良事件分析，SHEL侧重小数量或单一不良事件的分析上，而EDIT模型在大数量上分析护理不良事件效果更佳。作为新学科的可拓学，其主要特点是可以运用有效的手段将世间的矛盾体相互转化，将不利因素转化为有利因素，将护理不良事件中不安全因素转化为安全因素，有效避免事件的发生。因此，运用多种模型，吸取各模型的优点，对护理不良事件进行综合分析，为以后发生的不良事件提供更为有效的解决方法，有待进一步研究。
参考文献
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