胆石病是胆囊结石、胆总管结石和肝内胆管结石的总称．结石可单独发生在胆囊、胆总管或肝内胆管，也可同时发生在胆囊、胆总管和肝内胆管内．不同部位的胆结石，虽然有很多共同特征，但因其病因、发病机理、临床表现、诊断方法和措施有很大差别，可将其看成相对独立的疾病．胆石病具有反复发作、逐渐加重的特点；同时由于结石的残余和复发导致部分患者接受多次手术，从而给部分患者带来沉重的负担．选择合理、有效、规范的诊治策略值得胆道外科医生关注． 1胆石病的诊断策略
胆石病的诊断方法多样，包括无创的B超、CT、磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）以及有创的经皮肝胆管穿刺造影（percutaneous tran-shepatic cholangiography，PTC）、内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）等．对于胆囊结石临床一般行B超即可诊断，但是由于胆道系统解剖变异、局部炎症粘连的存在而导致胆囊切除术中胆管损伤，以及有4% ~15%的胆囊结石患者合并有胆总管结石[1，2]，昆明医学院第二附属医院肝胆外二科常规行磁共振胆胰管成像（magnetic resonance cholangiopancreatogra-phy，MRCP）检查．肝内、外胆管结石的诊断应在B超基础上行肝胆MRI、MRCP，但是对于M RI有禁忌者或肝内外胆管显示不清者，应该考虑行PTC、ERCP全面评估肝内外胆管情况以及Oddi括约肌的功能；有条件的医院也可考虑行多源CT胆管成像、内镜超声等检查，强调完整、清晰的胆道影像学资料的重要性．对于已经接受多次胆道手术的患者应该考虑行CT或MRI的门静脉成像，评估在反复炎症情况下是否存在胆汁性肝硬化、门静脉海绵样变等情况；
对于既往行胆肠Roux-en-Y吻合或存在反复发作的胆管炎患者应该考虑行上消化道钡餐检查（头低脚高位），评估是否存在返流性胆管炎以及Oddi括约肌功能异常．另外术中B超及胆道造影有利于术中进一步了解胆道情况及结石分布，降低术后结石残余．总的说来，随着影像学的发展，应该综合、合理应用各种检查手段，全面了解胆道情况，在临床工作中减少胆石病的漏诊率和误诊率，从而提高胆石病的治愈率、防止结石残余.
2胆石病的策略
2.1胆囊结石
昆明医学院学报2011，（11）：1～3
Journal of Kunming Medical University
CN53-1049/R
张小文，男，1964年4月出生，汉族，教授，医学博士，硕士、博士研究生导师．
1984年、1990年和2007年先后毕业于昆明医学院临床医学（本科）和普通外科学（硕士研
究生、博士研究生），分获医学学士、硕士、博士学位．现任昆明医学院第二附属医院肝胆
外二科主任．云南省医师协会常务理事，云南省医学会外科学分会常委，云南省医学会肿瘤
学分会委员、云南省医学会肠外、肠内营养学分会委员，《中华肝胆外科杂志》编委．1997
年8月至1998年11月公派到法国巴黎十一大学保尔布鲁斯医院肝胆中心进修肝移植（获法
国“DU”文凭）．
2000年7月到香港威尔斯亲王医院内镜中心学习．2004年8月至9月获法国政府奖学
金资助，到法国M ontpellier Albert Camus大学学习法语教学．2007年2月5日至10日到新
柴德有
加坡管理咨询培训中心进行“高级医院管理课程”培训．2008年10月至2009年2月获云
南省地方公派资助，作为高级访问学者，到加拿大魁北克laval大学Hotel-Dieu医院为期4个月的进行访问学习．2009年10月至11月获法国政府奖学金，到法国斯特拉斯堡大学医学院Nouvel Hopital Civil医院学习腹腔镜技术1个月，分别参加该中心IRCAD举办的“单孔腹腔镜技术”和“消化外科腹腔镜技术”学习班学习．先后公开发表论文60余篇；参编专著3部．主持及参与科研课题共有6项，分别获省科技进步一、二、三等奖．参与一项课题获中华医学科技奖三等奖．作为课题负责人及主要参与者承担国家自然科学基金、云南省科技计划基金、科技厅-昆明医学院联合专项基金、昆明医学院第二附属医院博士基金等科研项目7项．共培养硕士研究生24名，博士研究生7名.
胆石病的诊治策略
第32卷
昆明医学院学报
2
自从1882年德国医师Carl Langenbuch开展世界首例开腹胆囊切除术（open cholecystectomy，OC）[3]胆囊结石以来，胆囊切除术一直是胆囊结石的首选手段．而1987年法国医师Philip Mouret开展世界首例腹腔镜胆囊切除术（la-paroscopic cholecystectomy，LC）[4]后，LC成为胆囊结石的“金标准”，并使胆道外科进入微创时代，目前经自然腔道内镜手术（natural orifice translumi
nal endoscopic surgery，NOTES）[5]和经脐入路内镜手术（transumbilical endoscopic surgery，TUES）[6]的开展，使LC可以做到腹壁无瘢痕．随着腔镜技术的发展，LC已由常规的四孔法，逐步转向向三孔法、两孔法和单孔法．笔者常规采用两孔法，即在脐上切一约20mm的弧型切口，分别插入10mm和5mm戳卡，这既节省了右上腹部的一个穿刺孔，还便于取出胆囊较大或较多结石，两孔法可完成大部分LC．当胆囊炎症重，解剖不清，显露困难时，右上腹部增加一个穿刺孔，达到四孔法的效果，当胆囊三角解剖清晰时，可延长脐上弧型切口或于脐下切一10mm的切口放入一10mm戳卡，完成单孔腹腔镜胆囊切除术．在此要强调，胆囊切除手术虽已非常普及，但仍是一种高风险手术．胆管损伤是胆道外科常见的一种损伤，微创观念存在于一切医疗活动中，小切口并不能代表微创，微创如果处理不好，可导致严重的后遗症.
近年来，“保胆取石”再一次被人们关注，有学者[7]认为胆囊切除后患者可能存在消化不良、返流性胆管炎、胆管损伤、结肠癌高发等情况，而“保胆取石”可以避免，既往“保胆取石”后存在较高的胆囊结石复发与取石的方法有关，目前采用微创手段取石以及术后选用一些方法可预防结石复发．但是笔者认为胆囊结石的病因复杂，取石并不能改变胆汁成分和形成结石的原因以及结石导致胆囊已发生的病理改变，结石长期刺激胆囊粘膜导致炎征、不典型增生、癌变是不争的事实，“保胆取石”后如再需行腹腔镜胆囊切除术，将增大手术难度和风险，因此，“保胆取石”应有严格的手术指证，有的报道称“保胆取石”取石万余枚，那么这样的胆囊是否还有功能值得研究．当然临床对于静止性胆囊结石能否通过“
保胆取石”得以治愈值得关注；而“保胆取石”后胆囊形态及功能的完整是保证“保胆取石”治愈胆囊结石的关键．故而笔者认为“保胆取石”需要临床多中心、大样本、长期、前瞻性研究，不能全盘否定，也不可盲目跟从．2.2肝外胆管结石
微创技术的发展使得肝外胆管结石的策略趋向多元化，其方式已经从开腹胆囊切除、胆总管切开取石转变为腹腔镜胆囊切除（laparo-scopic cholecystectomy，LC）、腹腔镜胆道探查（la-paroscopic common bile duct exploration，LCBDE）、腹腔镜经胆囊管胆道探查（laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE）、胆道镜取石、十二指肠乳头切开取石（endoscopic sphinc-terotomy，EST）的“三镜”联合解决方案，既有分期的内镜+腹腔镜的处理，也有同期的腹腔镜+胆道镜的处理，甚至于同期内镜+腹腔镜的处理．目前较为常见方式组合有LC＋LCBDE、LC＋LTCBDE、LC＋EST．
LC＋LCBDE术后留置T管影响患者恢复，同时由于腹腔镜较开腹对腹腔干扰少，术后T管窦道形成时间也相对较长，故而行造影及拔管时间必然延长．当然LCBDE后也可行一期缝合，但是其需要胆管下端通畅，结石取尽，胆管扩张到一定程度．术前行ENBD（鼻胆管引流），待术后用十二指肠镜取出也是一个手段，但是这样也增加病人的痛苦以及经济负担；另外术中J型管经十二指肠乳头入十二指肠进行引流，术后其可自行脱落，该方法较为理想，但是是否所有J型管均能自行脱落值得进一步观察．对于具有熟练的腔镜下操作技术的外科医生，LC＋LTCBDE或OC＋经胆囊管胆道探查（transcystic c
ommon bile duct explo-ration，TCBDE）是胆总管结石的最佳方法或首选，采用细胆道镜，经胆囊管探查取石，并结合术中胆道造影，既可防止结石残余，又无需留置T管．当然不是所有的病例均适用LTCBDE，由于受胆囊管直径的影响，如果较细胆囊管时胆道镜无法进入．昆明医学院第二附属医院肝胆外二科采用经胆囊管向胆总管切开0.1～0.2cm[8]，必要时可切开与胆囊管并行的肝总管0.1～0.2cm，利于胆道镜的进入以及向上方探查肝内胆管，取石后最好行术中胆道造影，明确结石已取净，胆总管下端排空良好，用4-0或5-0薇乔线进行间断或连续单纯缝合切开的胆管和胆囊管，部分病例可提起缝合的胆囊管再用丝线结扎，既可解决胆道镜进入困难的问题，又可防止术后胆漏，适用于大部分胆总管继发结石并胆管扩张的病例．有以下情况建议采用其它方式：（1）胆囊三角粘连严重；（2）M irrizzi综合征；（3）胆总管结石较多较大；（4）胆总管下端狭窄．
LC＋EST可针对年龄较大患者，当胆总管直
张小文．胆石病的诊治策略3第11期
径＜0.8cm，缝合胆总管困难，应选择EST+LC．如术前诊断为肝外胆管结石合并Oddi括约肌狭窄者，可同期在腹腔镜下行胆囊切除、胆总管切开，胆管镜下行探查取石术，经胆总管切口插入输尿管导管或斑马导丝至十二指肠腔，经口插入十二指肠镜至十二指肠乳头，针式刀在输尿管导管或斑马导丝指引下施行Oddi括约肌切开术．三镜同期联合手术的优点：全身麻醉下腹腔镜、胆管镜、十二指肠
镜（三镜）同期联合手术，可以一次性治愈胆囊结石、胆总管结石和合并的Oddi括约肌狭窄三处病变．LC＋EST中因采用预置输尿管导管做引导，可以正确指示十二指肠乳头的位置、明确狭窄段胆管的走向、调整十二指肠乳头的角度．针式刀沿输尿管导管走向的正前方切开十二指肠乳头前壁，手术操作较安全，手术成功率更高，手术并发症更少．而对年龄较轻的患者行EST 应该慎重，EST+LC虽然无需剖开胆总管，但需要切开Oddi括约肌，乳头括约肌功能被破坏，导致胃肠液向胆道返流，其后果是胆管结石复发率增高，而且EST术后可能出现急性胰腺炎、出血、急性胆管炎等并发症，需要推迟LC的时间．1889年英国的Thorton和美国的Abee首次报道开腹胆总管切开术[9]，当时切开胆管取石后，是采用一期缝合的方法，然而到1908年Kehr[10]介绍了著名的T管引流方法，胆总管探查后关闭就一直采用T管引流的方法，并沿用至现在．由于T 管引流可能会产生一系列并发症，如T管滑脱、逆行胆道感染、拔管后胆漏和胆汁性腹膜炎、胆汁外流所导致的水电解质紊乱和对消化的影响、以及住院时间长、操作繁杂等问题，因此，80年代以来，国内外同行重新探索和尝试采用胆总管切开一期缝合[11]．这些研究和报道[11，12]都显示胆总管切开一期缝合胆管是比较安全，也具有一些优点和有利作用．然而，并非所有胆总管切开探查都可以一期缝合．如Tu[13]等在讨论胆总管一期缝合的指征时强调，该方法必须用于取出胆管内所有结石，没有Vater壶腹的狭窄和梗阻、胰腺炎和急性梗阻性化脓性胆管炎．当胆总管探查时采用金属探条反复探查胆总管下端时会造成胆道粘膜的损伤、乳头炎症和术后的胆总管开口处狭窄，这时必须采用T管引流而不能一期缝合．肝内胆管结石、化脓性胆管炎和胆道感染、阻塞性黄疸、胆管狭窄、胆道损伤、胆道出血和胆道肿瘤等都是胆总管一期缝合的禁忌症．
2.3肝内胆管结石
肝内胆管结石的手段有胆管切开取石、胆
肠吻合、肝切除术等．随着微创技术的发展腹腔镜下可以完成上述术式，但是对于多次手术以及炎症粘连严重者仍需要开腹手术．胆管切开取石作为肝内胆管结石的基础方法应该注意尽量解除胆管狭窄，并联合胆道镜取尽结石；如果胆管狭窄严重需要行胆管整形、Oddi括约肌功能丧失者应考虑行胆肠吻合术，就胆肠吻合术应首选肝管空肠Roux-en-Y吻合，笔者常规采用胆管的端对空肠的侧行胆肠吻合，胆支空肠袢留40～60cm，行空肠-空肠端侧半周浆肌层单层吻合，并将两空肠袢并拢缝合10cm，形成一矩形瓣，以防肠胆返流．复发性肝内外胆管结石可采用皮下盲襻式胆管-空肠Roux-en-Y吻合术处理，术后穿刺或切开皮下盲襻，结合纤维胆道镜取石，能反复多次取石，取石快捷、准确、简单、出血少、范围广，效率高、微创、节约时间等优点，避免了患者多次剖腹及切肝手术的痛苦，有广阔的应用前景．胆总管十二指肠吻合由于返流性胆管炎高发，已经弃用．
自从1958年黄志强院士[3]提出左叶和右叶肝切除肝内胆管结石以来，肝切除在肝内胆管结石中占有重要的地位，其使肝内胆管结石的疗效大为改善．对于以下情况可以考虑采用肝切除肝内胆管结石[14]：（1）局限性肝叶、肝段胆管结石并发相应的叶、段胆管明显狭窄；（2）局限性叶、段胆管多发结石甚至末梢细小胆管散在多发结石难以取净者，虽无明显胆管狭窄，亦应将其切除；（
3）结石并局限性肝胆管囊状扩张或Caroli 病并结石；（4）结石并相应叶、段肝组织纤维化、萎缩、丧失功能；（5）局限性结石并肝脓肿；（6）局限性肝胆管结石并出血或胆瘘；（6）可疑合并胆管癌变．术中应用器械碎石有利于取尽结石．近年来，腹部医学图像三维可视化系统应用于精准肝胆管结石外科，可对重建模型的各个部位进行放大、缩小、旋转、透明化等处理，通过多角度观察结石、胆管走行，明确结石分布范围、数量、大小、形状等特点，胆管系统狭窄或畸形、肝内血管走行特征以及肝实质病变等情况，提出个体化的精准手术方案，仿真手术接近实际操作．腹腔镜肝切除以及“达芬奇”机器人手术系统应用于区域型肝胆管结石病，将有着非常广阔的前景．总的说来，肝内胆管结石在选择手段是应该遵循“解除梗阻、去除病灶、取尽结石、通畅引流、防治复发”的原则．肝内胆管结石合并复发性胆管炎患者，弥漫性肝内胆管结石、发生胆汁性肝硬化者，肝门区出现众多的侧支循环，有发生大出血的
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（2011－08－12收稿）
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综上所述，胆石病的诊断方法选择应该合理、有效、全面；在方面，应该遵循原则，防治复发.
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小泉纯一郎
（2011－10－08收稿）
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