第十五单元胆系疾病
一、A2
1、女性，62岁，持续性右上腹胀痛6小时，伴寒战、高热，黄疸。既往有类似发作历史。查体：体温39.2C,血压70∕50mmHg,心率120次/分，神志淡漠，巩膜和皮肤黄染，右上腹肌紧张,压痛阳性。白细胞24×109∕L,最大可能的诊断是
A、急性胃穿孔
B、急性胰腺炎
C、急性胆囊炎
D、急性梗阻性化脓性胆管炎
E、以上都不是
2、男性，8岁，突发性中上腹疼痛1小时，伴恶心、呕吐。查体：腹软，中上腹有轻度深压痛，无肌紧张及反跳痛，最可能的诊断是
A、胆石症
B、急性胃肠炎
C、胃溃疡穿孔
E、急性肠梗阻
3、男性，54岁，泥沙样胆囊结石2年，阵发性上腹绞痛1个月，首选的方法是
A、暂不处理,定期复查
B、腹腔镜胆囊切除术
C、开腹胆囊切除术
D、口服排石药物
E、胆囊造口术
4、男性，8岁，上腹阵发性钻顶样痛6小时。查体：腹软，无明显压痛和反跳痛。最可能的诊断是
A、胆管结石
B、急性胆囊炎
C、胆囊结石
D、胆道蛔虫
E、化脓性胆管炎
二、A3/A4
1、患者，男性，37岁，因胆结石一直服中药，近两周来出现右上腹钝痛，并向右肩部放射，疼痛加重时可合并有便血，入院后确诊为胆道出血。 <1>、胆道出血的典型三联征是
A、腹痛、呕吐、出血
B、腹痛、腹胀、黄疸
C、腹痛、呕吐、黄疸
D、腹痛、黄疸、出血
E、腹痛、腹胀、呕吐
<2>、下述辅助检查最有诊断价值的是
A、选择性血管造影
B、胆道造影
C、钢餐检查
D、内镜检查
E、核素显像
<3>、下述表现属非手术指征的是
A、反复大量出血超过2个周期
B、胆绞痛、寒战、高热、黄疸
C、出血无自止倾向
D、全身情况能耐受手术的创伤
E、出血间隔期逐渐延长
三、综合题
1、患者，男性，47岁，因急性胰腺炎入院，经ERCP检查提示Oddi括约肌狭窄。 <1>、Oddi括约肌是由哪几部分组成
A、胆总管括约肌
B、十二指肠乳头
C、胰管括约肌
D、壶腹部括约肌
菲律宾国旗E、胰胆管腹括约肌
<2>、Oddi括约肌主要功能有
A、调节胆汁流动
B、调节胰液流动
C、调节胆道痉挛
D、防止十二指肠内容物反流
E、防止胆汁和胰液之间的相互交通
<3>、下述Oddi括约肌病变观点错误的是
A、Oddi括约肌流出道梗阻可引起胆系症状
B、Oddi括约肌动力异常不能等同于Oddi括约肌运动障碍
C、Oddi括约肌流出道梗阻可引起胆结石形成
D、Oddi括约肌运动障碍常见于胆囊切除术后
E、Oddi括约肌流出道梗阻可导致急性胰腺炎
2、患者男，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐1天。患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部，并转成持续性、刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气。12小时前腹捕加重并出现烦躁不安，憋气，伴体温升高，遂来急诊。3年前查体发现胆囊结石，未予。既往无类似腹痛，无溃疡病史。查体：T38.9φC:,BP110∕80mmHg,PIlo次/分，R32次/分。全身皮肤及巩膜可疑黄染，全腹膨隆，伴明显肌紧张及泛压痛、反跳痛，移动性浊音（±）,肠鸣音弱。辅助检查：Hb9β.1g∕L,WBC18.9×109∕L,AST211∪∕L,B∪N9.9mmol∕L,TBIL30μmol∕L,DBIL12μmol∕L,血钙1.75mmol∕L?卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超:肝同声均匀，未发现异常病
灶，胆囊7cmχ3cmχ2cm大小，壁厚检验医学与临床0∙4cm,内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0∙9cm,胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。
<1>、该病人的诊断应为
A、急性弥漫性腹膜炎
B、上消化道穿孔
C、急性胰腺炎
D、胆囊炎
E、胆石症
F、肾结石
<2>、需进一步进行的检查是
A、静脉肾盂造影
B、血尿淀粉酹
C、腹腔穿剌，腹水常规及淀粉酶测定
D、上消化道造影
E、腹部CT
F、腹部MRl
<3>、应进行的是
A、密切观察病情，有感染征象时，可手术探查
B、立即剖腹探查
C、适当应用抗生素及生长抑素类制剂
D、大剂量应用抗生素
E、禁食，胃肠减压
F、大剂量应用糖皮质激素
答案部分
一、A2
1、
虚拟实验室
【正确答案】D
【答案解析】
［诊断］1、有多次胆道疾病，尤其是胆石症的发作史。2、典型表现是雷诺五联征：右上腹痛、寒战高热、黄疸、休克和精神症状。3、右上腹肌紧张、压痛、反跳痛，肝肿大、肝区叩痛，有时可触及肿大压痛的胆囊。4、白细胞计数多超过20χ109∕L,血小板低于IoOXIO9/L,血小板计数越低，预后越差。5、术中见胆管内高压和脓性胆汁。
［该题针对“胆系疾病”知识点进行考核】
【答疑编号100272915］
2、
【正确答案】D
【答案解析】
胆道蛔虫症是肠道蛔虫病中最严重的一种并发症。多见于6-8岁学龄儿童、农民和晚期孕妇。它是由各种原因引起的肠道蛔虫运动活跃，并钻入胆道而出现的急性上腹痛或胆道感染。发作时病人疼痛难以忍受，大哭大叫，十分痛苦。若措施跟不上，晚期病人可出现不同程度的脱水和酸中毒，甚至危及生命。
【该题针对‘胆系疾病”知识点进行考核】
【答疑编号100068222］
3、
【正确答案】B
【答案解析】
有症状或虽无症状但合并糖尿病、胆囊钙化、胆囊无功能及反复发作胰腺炎者应行胆囊切除术。目前首选创伤小、痛苦轻、恢复快的腹腔镜胆囊切除术。
【该题针对“胆系疾病”知识点进行考核】
【答疑编号IOOO68187】
4、
【正确答案】D
【答案解析】
患者上腹部出现钻顶样捕。所以选D
【该题针对‘胆系疾病”知识点进行考核】
【答疑编号100068132]
二、A3/A4
1、
<1>>
【正确答案】D
【答案解析】
疼痛、黄疸及胃肠道出血，是本病典型的三联征。①疼痛：肝内血肿增大牵拉GIiSSon包膜，引起右上腹或中上腹钝痛，并可向右肩部及背部放射。胆道大出血时，胆道内压力突然升高，或胆道内有凝血块，可引起胆管梗阻或括约肌痉挛而发生剧烈的胆绞痛。②胃肠道出血：疼痛持续数分钟至数小时后，继而发生胃肠道出血。出血量大时，既有呕血又有便血;有的病例呕血中带有胆管枝状血块。出血量较小者，可仅有便血。长期的大便隐性出血，可引起明显的贫血。胃肠出血时，由于胆道内压力下降，疼痛症状可以缓解。③黄疸：凝血块、坏死的肝组织或结石等阻塞胆总管，则发生黄疸。黄疸程度深浅随胆总管是否完全阻塞而定。
【该题针对“胆道出血”知识点进行考核】
【答疑编号100594307]
<2>、
【正确答案】A
【答案解析】
选择性经腹腔动脉和（或）肠系膜上动脉造影是了解胆道出血最有价值的诊断和定位方法。在大多数胆道出血病例可见造影剂从肝动脉支漏出汇集于肝动脉假性动脉瘤囊内，或经动脉胆管瘦流进胆管或肝内腔隙。由于这种方法显影率高、定位准确、可重复检查以及能清楚显示肝动脉的解剖，为手术及选择性肝动脉栓塞止血提高依据
【该题针对“胆道出血”知识点进行考核】
【答疑编号100594308]
<3>^
李怀庆【正确答案】E
【答案解析】
行非手术的指征为：①出血量不多，或多次出血，但出血量逐渐减少，出血间隔期逐渐延长;②无寒战、高热、黄疸或感染性休克等重症胆管炎的临床表现;③患者情况极差，不能耐受手术。
【该题针对“胆道出血”知识点进行考核】
张申府【答疑编号100594309]
三、综合题
1、
<1>^
【正确答案】ACD
【答案解析】
胆总管括约肌、胰管括约肌、壶腹部括约肌，三者共同构成OddiS括约肌。部分人不形成共同管道而无壶腹括约肌。
【该题针对“Oddi括约肌狭窄与缩窄性Vater乳头炎”知识点进行考核】
【答疑编号IOO594288】
<2>、
【正确答案】ABDE
【答案解析】
OddiS括约肌在内脏神经和多种激素的支配下，发挥以下功能：
1.调节胆汁流动；
2.调节胰液流动；
3.防止胆汁和胰液之间的相互交通；
故障诊断4.防止十二指肠内容物反流。
正常人进餐后OddiS括约肌开放，胆汁能顺利地进入十二指肠内。当OddiS括约肌任何一部分或整体组织功能失调时，就会导致胆汁排出不畅或胆道痉挛，导致临床上的腹痛、黄疸等症状。
【该题针对“Oddi括约肌狭窄与缩窄性Vater乳头炎”知识点进行考核】
【答疑编号100594289]
<3>>
【正确答案】B
【答案解析】
如果病人出现胆系症状，并记录到Oddi括约肌动力异常，就叫Oddi括约肌运动障碍。
【该题针对“Oddi括约肌狭窄与缩窄性Vater乳头炎”知识点进行考核】
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