第２１卷第２期２００９年３月
肝胆胰外科杂志
ＪｏｕｒｎａｌｏｆＨｅｐａｔｏｐａｎｃ陀ａｔｏｂｉｌｉａｒｙＳｕｒｇｅｒｙ
Ｖ０１．２ｌＮｏ．２
Ｍ”．２００９
沈火剑综述．季福△审校
（上海交通大学医学院附属仁济医院普外科。上海２００１２７）
・文献综述・
【摘要】自１９９１年ＰｈｉｌｌｉｐｓｔＩｌ首次成功完成腹腔镜下胆道探查术，随着腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜技术的成
熟，微创肝外胆管结石的理念逐渐为胆道外科医生和患者所接受。胆道疾病的诊治也发生了根本性的变
化。但微创肝外胆管结石的策略趋向多元化．面对多种微创方法，选择哪种合适的方式往往困惑
着临床医生。本文就肝外胆管结石的微创现状及进展作一综述。
【关键词】肝外胆管结石；微刨；进展；综述文献
【中图分类号】Ｒ６５７．４２［文献标识码】Ｃ【文章编号】１００７—１９５４｛２００９）０２－０１６６＿０３
甲基丙烯酸甲脂
微创技术的发展使肝外胆管结石的策略趋向多元化，包括胆总管结石行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（ＥｓＴ）、内镜下十二指肠乳头气囊扩张术（ＥＰＢＤ）及内镜下鼻胆管引流术（ＥＮＢＤ）；胆囊结石合并胆总管结石行ＬＣ加术前、术中或术后行ＥＳＴ术：腹腔镜经月日囊管胆总管探查取石术；腹腔镜胆总管探查取石、Ｔ管外引流术；三镜联合（腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜）行腹腔镜胆总管探奁取石、一期缝合术。其中三镜联合充分体现胆道外科的微创优势．是目前胆囊结石合并胆总管结石创伤最小、最符合生理、效果理想的方法。
１内镜下十二指肠乳头括约肌切开术｛ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ
ｓｐｈｉｎｃ—ｔｅｒｏｔｏｍｙ，ＥＳＴ）
ＥＳＴ于１９７４年由Ｋａｒｗａｉ首创并应用于临床胆总管结石．经ｉ十多年的应用和发展，目前已成为较为安全、成熟的技术。与传统开腹手术比较．具有痛苦少、恢复快、不受多次手术后胆管周围粘连和年老体弱等因素限制的优点。ＥＳＴ取石在国外开展较普遍．一些中心研究田显示，ＥＲＣＰ成功率为９２％．而其中ＥＳＴ取石成功率可达到９８％，故ＥＳＴ广泛应用于胆囊结石合并胆总管结石患者ＬＣ围手术期取石．尤其适用于并发急性胰腺炎、不能耐受较大手术的胆总管结石及ＬＣ术后胆总管残留或再发结石患者，但其并发症发生率在１０％左右即Ｉ．且由于受取石篮张开大小的影响，对于胆总管巨大结石、多发结石患者往往无法取出取尽。Ｃｏｓｔａｍａｇｎａ等ｐＩ的长期随访表明。胆总管结石ＥＳＴ术后胆道疾病复发率为１２％。ＥＳＴ相关近期并发症发生率为７％嗍，包括出血（１％一５％）、急性胆管炎（１％～３％）、胰腺炎（１％一５．４％）、穿孔（ｏ．３％－２．Ｏ％）等；远期并发症发生率１２％ｒ７ｌ，包括胆总管结石复发（９．７％一１１．９％）、胆管炎（９．７％～１１．９％）、乳头狭窄（０．５％～６．８％）、胆囊炎（５．８％巧％）以及可能的恶变。至目前为止，ＥＳＴ术后胆收藕日期：２００８－０７一１８
作者简介：沈火剑（１９８２一）．男，上海人，医学硕士，住院医师。
通讯作者：福（Ｅ－ｍａｉｌ：ｒｏｅｋｙ２４８４２４８５８＠ｓｉｎａ．ｃｏｒｎ）
管炎及胆道结石复发的因素仍不明确。可能与ＥＳＴ破坏括约肌的结构和功能有关。
２内镜下十二指肠乳头气囊扩张术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｐａｐｉｌｌａｒｙｂａｌｌｏｏｎｄｉｌａｔｉｏｎ．ＥＰＢＤＪ
１９８３年Ｓｔａｒｉｚｕ等人首创经内镜乳头气囊扩张（ＥＰＢＤ）胆总管结石，ＥＰＢＤ较ＥＳＴ更加简单安全，对括约肌的影响较小，扩张后数小时括约肌就会收缩恢复闻。术后返流性胆管炎发生率因而减少。由于不切割括约肌，减少了出血和穿孔的危险。括约肌功能的保存对于减少胆管炎、胆囊炎等远期并发症有重要的临床意义。但是ＥＰＢＤ的不足之处在于操作时间长、成功率较ＥＳＴ低、结石易复发。术后胆道感染及胰腺炎发生率不低于ＥＳＴ，甚至高于ＥＳＴ。结石直径较大者排石成功率低，＞９ｔｏｎｉ结石仍需结合ＥｓＴ为宜，有研究【９Ｊ表明单纯行ＥＰＢＤ术成功率为８３．８％。ＥＰＢＤ联合ＥｓＴ后成功率达到９７％。住房问题
３内镜下鼻胆管引．流术（ＥＮＢＤｌ
１９７５年川井和永井首先经十二指肠镜行鼻胆管引流术获得成功。其方法是在ＥＲＣＰ基础上，在导线引导下将鼻胆引流管置人胆总管．外端由鼻孔引出进行胆管减压、灌洗、注药及造影、胆汁的细
菌培养等。ＥＮＢＤ把诊断和有机地融合于一体，其独特的临床价值为：①对合并生命体征不平稳、无法耐受取石的重症患者，特别是合并ＡＯＳＣ者，ＥＮＢＤ可迅速解除胆道梗阻、降低胆道压力、减少内毒素及细菌代谢产物的吸收，从而改善患者的内环境、败血症、低血压状态．为二期创造条件。②为二期腹腔镜胆总管探查术（ＬＣＢＤＥ）中寻胆总管提供标志；ＬＣＢＤＥ中胆总管可一期缝合，保持其完整性，避免传统手术胆总管Ｔ管引流所致的大量胆汁丢失及其并发症；鼻胆引流管起到术后胆总管支架作用；无论ＥＳＴ、网篮或胆道镜下激光碎石后取石．均不同程度导致胆管的擦伤和热灼伤，炎性渗出可通过鼻胆管得到充分的引流，加速刨面愈合；术后通过鼻胆管的再次造影．了解胆管情况．为进一步彻底提供依据．避免再次手术的
一１６６－万方数据
第２ｌ卷沈火剑，等：肝外胆管结石微创进展第２期
盲目性。
４ＬＣ联合ＥＳＴ
菌目前，ＥｓＴ与ＬＣ相结合胆囊结石合并胆总管结石
的术式有ＬＣ术前、术中和术后联合ＥＳＴ＝三种方法。Ｗｒｉｇｈｔ等
ｌ旧对三种方法的术后并发症、住院时间、住院费用的ｌ临床研究
显示ｉ者差异无统计学意义．由于ＬＣ术中ＥＳＴ多需内镜医
生和外科医生同期配合进行，临床应用难度较大。目前ＬＣ与
ＥｓＴ应用顺序仍存在一定的争议．但更多的学者主张采用先
ＥｓＴ后ＬＣ的观点，其优点在于：①ＥＳＴ可以排除怀疑胆管结
石患者。（参在ＬＣ前提供较完整的胆道造影图像。能发现胆道
变异，减少术中胆道损伤．使Ｌｃ更安全。（９ＥＳＴ存在一定的
失败率，如取石不成功，可以行鼻胆管引流改善术前受损肝
功能，降低胆道压力，减少胆漏和胆管炎的发生．改行腹腔镜
胆总管探查术。（Ｄ通过ＥＳＴ可以诊治十二指肠乳头部病变（憩室、乳头粘连狭窄、肿瘤等）。（９Ｌｃ术中小结石掉人胆总
管或胆管残余结石患者，由于术前已行ＥｓＴ，可以自行排除，
避免再次手术。如果先行ＬＣ再行ＥＳＴ，一旦ＥＳＴ失败，再次
手术不可避免，不但失去了微创的意义。更增加了患者的痛
苦。与腹腔镜胆总管探查术相比ＬＣ联合ＥＳＴ方案避免不了
两次手术．ＥＳＴ带来的并发症亦避免不了。
５腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术
１９９１年Ｓｔｏｋｅｒ等…’首次行胆道镜经胆囊管、胆总管取
石成功。其优点在于无须开腹和切开胆总管，一次性解决胆
囊和胆总管结石。是一种刨伤小、恢复快、取石彻底、效
果明显的胆道探查及取石方法．避免了胆总管切开探查留
置Ｔ管引起的并发症，缩短了住院和恢复时间．其疗效与
Ｌｃ相似㈣。但其操作过程复杂、难度大，尤其是探查胆囊管开
口上方胆道时更为困难。胆囊管作为胆道镜探查和取石的通道，必须同时满足以下条件：①胆囊管解剖清晰。（爹胆囊管扩
张足以通过胆道镜。③结石大小合适可自胆囊管取出。而
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ＢｅｆｉＩｎＪ研究发现，胆囊管从侧方进入胆总管者仅占１７％。从胆
总管后壁进入胆总管占４１％．以螺旋形进入鹏总管占３５％，
还有胆囊管先与胆总管并行一段再进入胆总管者占７％。且
月日囊结石患者多有胆囊管的狭窄及纤维化，成功率仅２９％／…，
故其临床应用受到较多限制。
６腹腔镜胆总管探查取石、Ｔ管外引流术
传统开腹手术创伤大．患者痛苦大且恢复慢，王耀东等１１５１
对腹腔镜与开腹手术胆总管结石前瞻性研究证实，前者
具有创伤小、术后胃肠功能恢复快及住院时间短等优点。腹
腔镜胆囊切除胆道探查取石术手术简单直接，一次性解决胆
囊结石和胆总管结石，具有和传统开腹手术相同的优点，因
此该手术被认为是目前微创胆囊结石合并胆总管结石
的首选方法ＩＩｑ。但其缺点在于与传统开腹手术一样仍旧
放置Ｔ臂，故免不了发生Ｔ管相关的一些并发症，包括胆漏、
感染、出血、电解质紊乱等Ｉ嗣。目前本术式尚无统一的适应证，
参考国内外文献，我们总结为：①原发或继发性肝外胆管结石．胆总管直径较粗者，一般大于Ｉ．０ｃｍ．但亦有文献报道（１研
１６７胆管直径＜０．８ｃｍ行腹腔镜胆总管切开取石术成功。②只要胆管结石能够松动取出，其数星和大小不应具体限定。③结石所致急性梗阻性胆管炎或胰腺炎。＠ＥＳＴ取石失败者。⑤胆总管结石伴有胆囊结石。如不切除胆囊则要求胆囊无结石、功能良好、无炎症。对于有上腹部手术史患者行腹腔镜下胆总管探查取石术应慎重。以目前的医疗条件其禁忌证为：①由于反复炎症引起肝十二指肠韧带或胆囊＝三角解刮不清、粘连严重．无法显露胆总管。②Ｍｉｆｉｚｚｉ综合征。③怀疑胆囊癌
、胆管癌或壶腹部癌。④合并胆管狭窄。⑤合并肝硬化门高压、重度静脉曲张和凝血机制障碍患者。肝内胆管结石需行部分肝脏切除者应视术者的腹腔镜技术而定。
７腹腔镜胆总管探查取石、一期缝合术
腹腔镜胆总管探查术后是否一期行胆总管缝合一直是国内外研究和争议的焦点和热点｜ｌ嘲。目前临床上应用腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜三镜联合行腹腔镜胆总管探查取石、一期缝合术．可在术前十二指肠镜行鼻胆管引流或术前术中行胆道内支架引流．术中腹腔镜下胆总管切开取石后用４．０或５＿ｏ可吸收线一期缝合胆总管。亦有报道不行胆道内引流直接行胆总管一期缝合。此术式的主要并发症为胆漏及胆管狭窄，有研究表明术后数天胆管内胆泥、纤维素的阻塞；暴力取石或反复多次取石引起的胆总管下端水肿痉挛或有残余结石堵塞时．胆道减压引流有利于防止术后胆漏发生１２Ｉ－２２１。亦有研究Ｉ∞ｌ认为缝合时边距控制在１．５／ｎ／ｉ］，胆总管周径减少仅３ｍｍ，而直径减少不到ｌｍｍ，一般不会引起胆管狭窄。目前认为只有具备下列条件时才可行一期缝合：术中胆道镜证实胆道结石已取净；胆道炎症较轻，无严重的炎性充血、水肿；胆管无狭窄．下端通畅：纤维胆道镜观察十二指肠乳头开口大，胆流通畅；全面胆道探查未发现胆道其他病变；具备一期缝合的技术。腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术与腹腔镜胆总管探查取石、Ｔ管外引流术相比，其住院时间明显缩短，无发生Ｔ管相关并发症之忧，由于无Ｔ管引流．胆汁流人肠道，有利于维持水电解质平衡以及肠内营养吸收。避免了患者术后带管、瘘管、炎症粘连的痛苦；同时亦可避免拔管后发生胆漏的可能：
与腹腔镜结合纤维胆道镜经胆囊管行胆总管探查取石术相比．手术操作不受胆囊管直径的限制，适应证增加；与内镜下十二指肠乳头括约肌切开术相比．其适应范围明显扩宽．且不破坏Ｏｄｄｉ括约肌解剖及功能，无胃肠内容物返流。三镜联合完全体现了胆道疾病的微创化，患者痛苦少．恢复快，符合生理．住院时间短，是目前胆囊结石合并胆总管结石最理想的方法。
８胆道镜的临床应用优势
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纤维胆道镜的临床应用是胆道疾病的微创化的必要工具例．其优势在于：①与传统用手触摸、术中Ｂ超、术中胆道造影相比较．通过纤维胆道镜能够直视下观察肝内外胆管的情况，了解胆管结石的分布、大小、性状和数目．并可了解胆管有无狭窄、新生物、出血等。②对于肝外胆管和肝内Ｉ～Ⅱ级肝管的结石，可在胆道镜直视下取石网篮取石．改变了以往取石的盲目性．避免了胆道探查术中的副损伤。联合器
万方数据
第２ｌ卷肝胆胰外科杂志第２期
械直接取石、水冲法取石、碎石网篮取石等取出结石．术后残石率可以降到最低限度。③对于胆道内肿瘤或赘生物可直接钳取活检。（多存在胆管狭窄的患者可通过胆道气囊或胆道水囊行胆道扩张术。
（９利用胆道镜可经Ｔ管窦道取出肝内外残余结石。（Ｄ与腹腔镜联合可微创胆囊结石合并胆总管结石。
９展望
三镜联合微创肝外胆管结石是未来的发展趋势，尽管目前由于各方面条件及技术限制．尚不能像ＬＣ那样在国内外普及。但其微创优势是不言而喻的。微创技术肝外胆管结石有着强大的生命力和发展潜质。
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ａｇｅｍｅｎｔｏｆｃｏｍｎｍｎｂｉｌｅｄｕｃｔｓｔｏｎｅｓ：ｉｓｔｈｅｒｅａｒｏｌｅｆｏｒｌａｐａｒｏ－ｓｃｏｐｉｃｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙａｎｄｉｎｔｒａｎｐｅｒａｔｉｖｅｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｒｅｔｒｏｇｒａｄｅｃｈｏｌａｎｇｉｏｐａｎｃｒｅａｔｏｇｒａｐ
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（编辑：鲁翠涛）
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