胆石症： 胆管或胆囊产生胆石而引起剧烈的腹痛、黄疸
、发烧等症状之疾病，是最常见的胆道疾病。40岁为胆石病典型发病年龄，一般随年龄增加胆石病发病率亦增加。50岁以上女性胆石病发病率为男性的2倍。大多数调研报告表明，胆固醇结石患者多有阳性家族史。 胆囊结石成因
(1)代谢因素：正常胆囊胆汁中胆盐卵磷脂、胆固醇按比例共存于一稳定的胶态离子团中。一般胆固醇与胆盐之比为1∶20～1∶30之间，如某些代谢原因造成胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇量增加，当其比例低于1∶13以下时胆固醇便沉淀析出，经聚合就形成较大结石。如妊娠后期、老年人，血内胆固醇含量明显增高，故多次妊娠者与老年人易患此病；又如肝功能受损者，胆酸分泌减少也易形成结石。先天性溶血病人，因长期大量红细胞破坏可产生胆素性结石。
(2)胆系感染：大量文献记载，从胆石核心中已培养出伤寒杆菌、链球菌
、魏氏芽孢杆菌、放线菌
等，足见细菌感染在结石形成上有着重要作用。细菌感染除引起胆囊炎外，其菌落、脱落上皮细胞等可成为结石的核心，胆囊内炎性渗出物的蛋白成分，可成为结石的支架。 (3)其他：如胆囊的淤滞胆汁pH过低、维生素A缺乏等，也都是结石形成的原因之一。
胆管结石成因
(1)某些原因使胆囊结石下移至胆总管，称为继发性胆管结石，多发生在结石性胆囊炎病程长、胆囊管扩张、结石较小的病例中，其发生率为14%。 xm25
(2)原发性胆管结石可能与胆道感染、胆管狭窄、胆道寄生虫感染(尤其蛔虫感染)沃克环流有关。当胆道感染时，大肠埃希杆菌产生β-葡萄糖醛酸苷酶活性很高，可将胆汁中的结合胆红素水解成游离胆红素后者再与胆汁中钙离子结合成为不溶于水的胆红素钙沉淀后即成为胆素钙结石。胆道蛔虫病所引起的继发胆道感染，更易发生此种结石，这是由于蛔虫残体、角皮虫卵及其随之带入的细菌、炎性产物可成为结石的核心。胆管狭窄势必影响胆流通畅，造成胆汁滞留胆素及胆固醇更易沉淀形成结石。当合并慢性炎症时，则结石形成过程更为迅速。
胆石的类型按其所含成分分类
(1)胆固醇结石：结石的主要成分为胆固醇。多呈椭圆形或多面形，表面平滑或稍呈结节状黄或黄白，质轻软，剖面呈放射状线纹，X线平片上不显影。此种结石多在胆囊内，常为单个，体积较大，直径可达数厘米。同人女研究所
(2)胆素性结石：结石成分以胆红素钙为主，可含少量胆固醇。多为泥沙样质软而脆，有的如泥团状有的如沙粒为棕黑或棕红，大小不等。因含钙少，X线平片上多不显影。多在肝内、外胆管中。
(3)混合性结石：由胆固醇、胆素和钙盐等2种以上主要成分间隔而成。外形不一，为多面形颗粒表面光滑，边缘钝圆，呈深绿或棕，切面呈环层状或像树干年轮或呈放射状因含钙质较多，在X线平片上常显影。多在胆囊内。
临床表现
一般而言，胆石发生在胆道的不同部位时，其症状并不完全相同。
胆囊结石的临床表现
(1)胆绞痛或上腹痛：胆绞痛是一种内脏性疼痛。多数是因胆囊管被结石暂时性梗阻所致。患者常有突发的右上腹部阵发性剧烈绞痛，常发生于饱餐、进食油腻的食物后睡眠时。常放射到右肩部、肩胛部或肩部放射。疼痛发作的间歇期可为数天、数周数月甚至数年，在发作的时间上无法预测是胆绞痛的一个特点。
张鸣岐(2)恶心与呕吐：多数患者在胆绞痛发作的同时伴有恶心与呕吐，重者伴出冷汗。呕吐后胆绞痛常有一定程度的减轻。呕吐的持续时间一般不会很长。
(3)消化不良：消化不良表现为对脂肪和其他食物的不能耐受，常表现为过度嗳气或腹部膨胀，餐后饱胀及早饱烧心等症状。
(4)畏寒、发热：当并发急性胆囊炎时，患者可有畏寒、发热；当胆囊积水继发细菌感染形成胆囊积脓或坏疽、穿孔时，则寒战、发热更为显著
(5)黄疸：单纯胆囊结石并不引起黄疸只有当伴有胆总管结石或炎症(胆管炎)，或胆囊结石排入胆总管引起梗阻时可出现黄疸部分患者伴有皮肤瘙痒。
(6)右上腹压痛：部分单纯胆囊结石患者在体检时右上腹可有压痛。如并发急性胆囊炎时则右上腹明显压痛，肌紧张，有时可扪及肿大的胆囊，Murphy征阳性（检查者将左手放在病人的右肋部，拇指放置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，瞩患者缓慢深吸气，使肝脏下移。若病人因拇指触到肿大的胆囊引起疼痛而突然屏气）。
(7)胆心综合征：因胆囊结石等胆道疾病反射性引起心脏功能失调或心律的改变，而导致
的一组临床症候称为胆心综合征，而患者的冠状动脉或心脏并无器质性病变。胆石症引起冠心病样症状的机制是由于胆石症胆道梗阻，胆管内压增高时，可通过脊髓神经反射，引起冠状血管收缩血流量减少，重者可导致心肌缺氧而发生心绞痛、心律失常或心电图改变等。
肝外胆管结石的临床表现
肝外胆管结石是指发生在肝总管及胆总管内的结石，最多见的是胆总管结石。当胆石引起胆总管梗阻并继发感染时即可产生典型症状与体征。即：腹痛、寒战、高热及黄疸，称charcot征。
(1)上腹疼痛或绞痛：约90%以上的胆总管结石患者有上腹部或右上腹部疼痛或绞痛，可放射至右肩背部。发生绞痛的原因是结石嵌顿于胆总管下端壶腹部后，胆总管梗阻并刺激Oddi括约肌和胆管平滑肌痉挛收缩所致。绞痛可在进食油腻食物后诱发，或体位改变、身体受到颠簸后诱发。重者可伴有冷汗面苍白、恶心与呕吐等症状。
(2)寒战与高热：约75%的胆总管结石患者在发作胆绞痛后，因并发胆道细菌感染而引起
寒战与高热，体温可达40℃。寒战、高热的原因是感染向肝内逆行扩散，致病菌及其毒素经肝血窦、肝静脉至体循环而导致全身性感染的结果。
(3)黄疸：约70%的胆总管结石患者，在上腹绞痛、寒战高热后的12～24h即可出现黄疸，发生黄疸的机制是因结胆总管梗阻不能缓解，胆红素逆行入血所致，常伴有皮肤瘙痒，尿呈浓茶，粪便泽变淡或呈现陶土。
肝内胆管结石的临床表现
原发于左右肝管分叉处以上部位的结石，称为肝内胆管结石。肝内胆管结石常与胆总管结石并存，其临床表现常与肝外胆管结石相似。当胆道梗阻和感染仅发生在部分肝叶、段胆管时，病人可无症状或仅有轻微的肝区和患侧胸背部胀痛。若一侧肝内胆管结石合并感染而未能及时并发展成叶、段胆管积脓或肝脓肿时，病人可由于长时间的发热消耗而出现消瘦，体弱等表现。部分病人可有肝大，肝区压痛和叩痛等体征。
并发症
胆石症最严重的并发症是不同严重程度的急性胆囊炎，包括坏疽性、气肿性胆囊炎，胆囊周围脓肿和穿孔等。慢性结石性胆囊炎也是胆囊结石常见的并发症。除此之外，胆囊结石的并发症还有胰腺炎、肝脓肿、胆管炎、上行性肝炎、门静脉炎、Mirizzi综合征和胆囊癌等
Mirizzi综合征
Mirizzi综合征是胆石症的一个少见的并发症。它是胆石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管压迫肝总管并引起肝总管狭窄的一组症状。诊断Mirizzi综合征的3个要点为：胆囊结石嵌顿于胆囊颈部；结石压迫和结石本身刺激引起嵌顿部位的炎症纤维化导致肝总管的部分机械性梗阻；反复发作胆管炎或因阻塞引起胆管炎性肝硬化。其临床症状主要是右上腹痛黄疸发热等胆管炎的表现。Mirizzi综合征胆囊造影上不显影(无论口服或静脉)，B超和CT诊断胆囊颈结石的阳性率偏低，故常依赖PTC和ERCP等直接胆道造影确诊。手术往往很困难，术后常留有胆管狭窄和瘘管形成等后遗症
辅助检查
1、实验室检查
血常规检查可见白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高，血清胆红素、转氨酶及碱性磷酸酶升高。尿液检查示尿胆红素升高，尿胆原降低甚至消失。粪便检查示粪中尿胆原减少。
2、影像学检查 B超检查可显示胆管内结石影，近端胆管扩张，PTC或ERCP等检查可显示梗阻的部位、程度、结石的大小和数量等。
非手术疗法
1、控制饮食：在急性发作期应禁食脂肪类食物，而采用高糖流汁饮食。富含胆固醇的食物，如脑、肝、肾、鱼卵、蛋黄等，不论在胆石症的发作期或静止期均少食为宜。无胆总管梗阻或在胆石静止期，植物油脂有利胆作用可不必限制。
2、缓解疼痛：轻度疼痛可经控制饮食、休息、肛门排气等而缓解症状，严重病例除禁食外，应插鼻胃管行胃肠减压，以吸出胃及十二指肠内容物、气体，减少胃十二指肠内容物对胆汁分泌的刺激，有利于胆汁的引流及排出亦可以消除或减少因缩胆囊素引起的胆囊收缩作用，从而减少胆绞痛的发作频率和减轻疼痛的程度。此外还可以应用解痉止痛药与镇静药。
能引起Oddi括约肌痉挛故属禁忌。
3、利胆及抗感染。
手术：
华北煤炭医学院学报①胆囊切除术：是胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要外科方法。胆囊切除后，胆管可代偿性扩大，对生理影响不大，仅对胆汁不能充分浓缩使脂肪消化稍减弱，所以正确的胆囊切除对病人无害。对适合病例，可采用腹腔镜胆囊切除术（LC）。
②胆囊造瘘术：近年已不常用，仅适用于胆囊周围炎性粘连严重切除胆囊困难很大，可能误伤胆(肝)总管等重要组织者；胆囊周围脓肿，胆囊坏疽、穿孔腹膜炎病情危重者；或年老全身情况衰竭、不能耐受胆囊切除术者。本术目的是切开减压引流，取出结石，度过危险期，以后再酌情行胆囊切除术，因此，病人可能蒙受再次手术之苦，故不可滥用。
③胆总管探查引流术：是胆管结石的基本方法。目的为探查胆道通畅的情况，取出其中结石，冲洗胆道，T管引流，消除胆道感染。土地市场动态监测与监管系统
④胆肠内引流术：
A.胆总管十二指肠吻合术：可使胆汁经短路流入肠道，约86%的病例获得较好的效果。
B.Oddi括约肌切开成形术：实质上是一种低位胆总管十二指肠吻合术。
C.胆管空肠吻合术：本手术是胆管结石、胆管炎常用的手术方法它能将食糜转流，减少了上行感染机会，手术机动性大，吻合口无张力、吻合口大，能有效避免再狭窄。从长远效果和并发症的发生率上观察，较胆总管十二指肠吻合术吻合更优越。
⑤肝叶切除术：适用于肝内胆管结石多局限于一侧肝叶(段)内不能采用其他手术取净结石者，或肝组织有萎缩者。应切除病变肝叶(段)，以根除病灶。
新的措施
1、十二指肠乳头括约肌切开术(EST)：首次内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)于1968年完成，5年后，内镜下括约肌切开术(EST)作为一种非手术而又能有效地排出胆道结石的技术，也开始应用于临床在美国估计每年要做15万例次括约肌切开术其中大部分病例是为了排出胆道结石亦可协助完成其他。
2、气囊扩张术后取石：由于已知的危险和长期去除括约肌功能后可能产生不利后果，故有些学者建议对胆总管内的小结石应该采取乳头扩张术后取石，不切开括约肌在理论上的主要优点是近期并发症少保留括约肌的功能，并可避免远期并发症(如乳头部分纤维化、平滑肌破坏，或者乳头括约肌结构改变、乳头肌功能永久性消失，导致胆管中细菌丛生、胆汁中存在细胞毒性物质、胆管黏膜发生慢性炎症等)。气囊扩张术后胆管结石一次取净率为89%(其中9%需同时进行乳头切开)。
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