赵欣丝绸舞台事故2021特发性复发性急性胰腺炎的病因及其内镜诊治（全文） 特发性复发性急性胰腺炎（idiopathic recurrent acute pancreatitis, IRAP）是一种特殊类型的胰腺炎，其特点是病因不明，急性胰腺炎（AP）反复发作至少2次，每次发作间隔至少3个月，发作间期症状完全缓解。IRAP一般无CP形态学改变和内外分泌功能障碍。IRAP年发病率为2/10万～3/10万，患病率为15/10万～30/10万。作为胰腺炎的3种常见形式，AP、复发性急性胰腺炎（recurrent acute pancreatitis, RAP）和CP组成了“胰腺炎多阶段模式”，临床医师应该将AP当作首发事件，且更需要关注RAP和CP的风险。首次AP发生后RAP的发生率为17%～20%，其中20%～30%的RAP未能明确病因（即IRAP），缺少特异性预防复发的措施，随着IRAP次数的增加，超过50%的患者会进展为CP。因此，鉴别发病原因、减少复发次数、降低CP风险是IRAP的主要诊治原则。 遵照TIGAR-O胰腺炎危险因素分类系统，结合患者临床症状和影像学检查结果，例如腹部超声、CT 和MRCP（包括胰泌素S-MRCP），可以明确70%～90%的RAP病因。胆源性疾病、饮酒和高脂血症是AP也是RAP的三大常见病因，易于干预，例如对胆源性RAP患者行胆囊切除术、对酒精性RAP患者进行戒酒、对高脂血症性RAP患者进行生活方式干预或降脂等。
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然而，IRAP由于无法到明确病因或者由多种因素相互作用所致，常规检查手段价值有限。近年来，内镜技术的发展给IRAP的诊疗带来了一些新的思路，EUS在IRAP病因评估中发挥了重要作用，ERCP胆管和（或）胰管括约肌切开、胆管和（或）胰管支架植入等可以使部分IRAP患者获益。本文阐述消化内镜在IRAP不同潜在病因中的诊治价值。 一、胆系微结石
国内的研究数据显示，20%～30%的IRAP潜在病因为胆系微结石。实际上这个比例可能更高，因为微结石直径≤3 mm，常规影像学检查在早期难以发现。一些研究显示，75%～90%的IRAP患者（尤其是未行胆囊切除的患者）经过长期随访后会出现超声可见的胆系结石。这些证据提示，在IRAP患者中常规排除胆系微结石病因很有必要，尤其要重视AP发作24～48 h内出现肝功能异常的患者。对于疑似胆系结石的患者，EUS的诊断灵敏度和优势比显著高于MRCP（97%比87%、163比79），EUS对胆系微结石的诊断灵敏度远高于ERCP（90%比23%）。疑似胆系结石的患者采用EUS优先策略可以避免约60%的非必要ERCP术和相关风险。因此，EUS应作为MRCP无法明确病因的疑似胆系结石或微结石AP患者的首选检查。
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对于胆源性AP患者，胆囊切除术可以减少73%的RAP风险（2%比9%）和70%的CP风险（1%比4%）；对于无法行胆囊切除术的患者，ERCP胆道括约肌切开、取石、支架植入等措施可以减少55%的RAP风险（8%比17%），而延迟胆囊切除（7.2%比5.4%）或ERCP（50%比8.2%）均会增加RAP风险。另有研究显示，对于已行胆囊切除的RAP患者，ERCP胆道括约肌切开或口服熊去氧胆酸可以降低RAP风险。
二、胰管Oddi括约肌功能障碍
社稷(sphincter of Oddi dysfunction, SOD)
胰管SOD是Oddi括约肌异常导致的良性胰管阻塞性疾病，分为两种类型：（1）括约肌结构异常，为长期炎症导致的纤维化（甚至狭窄）继发引起括约肌基础压力增高；（2）括约肌运动障碍，为短暂的括约肌张力亢进引起的压力增高。IRAP患者中出现胆胰管共同SOD的比例显著高于普通人（30%～65%比1.5%），并且胆胰管SOD患者的IRAP风险显著高于单纯胆管SOD患者（HR=3.5），提示胰管SOD可能是IRAP的潜在病因。但在胆胰管SOD患者中，与单独胆管括约肌切开（biliary endoscopic sphincterotomy, BES）相比，胆胰管括约肌双切开（dual endoscopic sphincterotomy, DES）并不能降低RAP风险（48.
5%比47.2%），并且77%的DES患者会出现胰管SOD复发。这提示ERCP，包括BES、内镜胰管括约肌切开(endoscopic pancreatic sphincterotomy, EPS)、以及DES并不能使合并胰管SOD的IRAP患者获益，也无法改变IRAP患者的长期预后。因此在这部分患者中尝试ERCP需要医患双方充分了解并积极预防手术风险（尤其是术后胰腺炎）。此外，硝酸酯类药物、硝苯地平、阿米替林以及非甾体类止痛药可作为替代选择或者联合经验性ERCP来缓解这类患者的症状。
十八大反腐倡廉胰管SOD与潜在的基因和环境因素交互作用，可能使IRAP患者更容易出现AP的复发。IRAP患者反复发作的胰腺或胰管慢性炎症可能引起括约肌纤维化继发胰管SOD，这也是病情进展的伴随现象或预测指标。外科乳头括约肌成形术SOD的研究也显示，34%的乳头部标本和44%的隔膜存在炎症或纤维化。对IRAP患者行括约肌测压的术后胰腺炎风险增高，其结果也无法指导有效和改善患者预后，因此并不推荐。
三、胆胰管解剖结构异常
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1．胰腺分裂（pancreas divisum, PD）：PD属于一种良性胰管阻塞性疾病，是胚胎发育过程中胰腺的腹侧和背侧胰管完全或部分不融合导致胰液主要通过副乳头排出，临床症状
与副乳头狭窄导致的胰管内高压有关。PD在普通人中的发病率为5%～10%，仅有5%～10%的PD患者会出现反复发作的胰源性疼痛和胰腺炎的表现。现有证据显示，PD可能并不是IRAP的独立致病因素，因为其在IRAP、酒精性AP和普通人中的发生率相似（分别为5%、7%和7%）；PD和基因因素协同作用增加了RAP风险，在CFTR基因突变相关的胰腺炎患者中PD发生率显著升高（47%），并且CFTR基因突变也显著增加了PD患者的RAP风险（20%比0）。
MRCP是PD的首选诊断方法，其灵敏度为60%～73%。EUS对PD的诊断灵敏度明显优于MRCP（86%比59%）。EUS还可以更好地评估胰腺实质，以排除胰腺肿瘤或早期CP的可能。
合并胰管梗阻的PD患者可能从内镜中获益。ERCP是PD的主要手段，包括副胰管支架植入、副乳头扩张或副乳头括约肌切开（minor papilla endoscopic sphincterotomy, MiES），其总体有效率为68%，ERCP术后胰腺炎发生率为10%，副乳头再狭窄率为11%。ERCP在RAP型PD患者中的效果明显优于CP和反复腹痛型PD患者（75%～90%比30%～52%）。然而，无论是否接受ERCP，合并PD的IRAP患者均较容易进展为C
P（EUS评估此类患者的CP发生率约为60%）。一项随访时间长达9年的回顾性研究发现，单纯MiES 可以使73%的PD患者症状消失，但胰腺炎的复发率仍高达82%，需要再次行内镜。笔者推荐对合并PD的IRAP患者进行个体化的处理，包括背侧胰管无扩张的患者可经验性植入胰管支架来判断是否需要行MiES；背侧胰管扩张的患者可以选择MiES联合胰管支架植入，如效果欠佳，则考虑扩张联合大口径胰管支架植入。
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