赵亚刚. 孙桂华 黄小让 周梅花 曾海平
摘要 目的：观察内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）对胆囊切除术后Oddi括约肌功能失调（SOD）的作用。方法：根据患者病史、临床症状、ERCP结果及肝功改变等进行综合诊断，对诊断为SOD的46例患者先行内科药物，无效者有34例接受EST。结果：药物总有效率为19.6%（9/46例），EST总有效率为91.2%（31/34例），明显优于药物（P科学松鼠会 果壳网
<0.01）。结论：对早期的轻症SOD患者，药物是首选；对药物失败者或中晚期的狭窄型SOD患者，EST是一种微创、安全、经济、有效的手段。 关键词 奥狄括约肌功能失调 内镜/ 括约肌切开术
分类号 R657.4 文献标识码 A
Endoscopic sphincterotomy for Sphincter of Oddi dysfunction (34 cases report)
ZHAO Yagang, SUN Guihua, HUANG Xiaorang, ZHOU Meihua, ZENG Haiping. Departme
nt of Gastroenterology, Guangzhou Army General Hospital, Guangzhou 510010, Guangdong Province, China.
我院自1993年开展内镜下逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）以来，共诊断胆囊切除术后Oddi括约肌功能失调（sphincter of Oddi dysfunction, SOD）49例，对46例进行观察，其中34例行内镜下乳头括约肌切开术（endoscopic sphincteropapillotomy, EST），近期疗效满意，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 病例选择 目前对SOD的诊断和内镜指征尚无统一标准，我们拟订以下标准：⑴胆囊切除术后；⑵典型的上腹绞痛或上腹痛反复发作，并排除胆道残留或再生结石、胆道狭窄、特发性胰腺炎、十二指肠乳头周围肿瘤、消化性溃疡及肝炎等其它器质性病变；⑶ERCP显示胆总管直径≥12㎜，胆总管下端锥形或鸟嘴状光滑性狭窄，造影剂排空延迟；⑷肝功能指标异常（包括血清酶学如AKP、GGT、ALT、AST和胆红素等升高）。其中⑴～⑶项必须符合。
1.2 临床资料及分组 共诊断49例患者，进入观察组46例，其中男19例，女27例，年龄23～78岁，平均51.2岁。胆囊切除术后2月～19年，其中胆囊切除术加胆总管探查术11例，伴血清酶学改变者33例，血清胆红素升高者17例。拉曼光谱分析
Snaglt1.3 一个人对话方法 46例SOD患者均先经抗炎、利胆及解痉等内科药物1～2周。最后有34例接受EST，ERCP和EST的仪器及材料从略，ERCP和EST的术前准备、用药、体位及操作等均按常规进行。对操作时间较长、操作不顺利、乳头水肿明显及有凝血块等可能造成梗阻者，加行内镜下鼻胆管引流术（endoscopic naso-biliary drainage, ENBD）预防急性胆管炎、急性胰腺炎等EST后并发症的发生。
2 结果
药物的46例中，症状基本消失2例，明显改善7例，总有效率19.6%（9/46例）；药物有效的9例中，7例患者肝功各项指标均正常，占77.8%。接受EST者34例，切口长度<10㎜者7例，10㎜～15㎜者24例，>15㎜者3例，留置ENBD者13例。EST术后症状基本消失者21例，明显缓解8例，2例症状改善后又加重，考虑乳头切开不全致再次狭窄，行第2次EST后症状基本消失，总有效率为91.2%（31/34例），明显优于药物（P
<0.01）。EST术后2周复查肝功酶学及胆红素降致正常者25例，占86.2%（25/29例），复查B超胆总管恢复正常者23例，占74.2%（23/31例）。3例经EST后症状改善不明显，仍用内科药物，疗效亦欠佳，此3例患者术前肝功能指标均正常。EST术后并发急性水肿型胰腺炎2例（淀粉酶≥3倍正常值），急性胆管炎1例，并发症发生率为8.8%（3/34例），经禁食、抗炎、利胆、抑制胰腺分泌及输液等内科综合后痊愈。
3 讨论
胆囊切除术后综合征（post-cholecystectomy syndrome, PCS）是指胆囊切除和/或胆道探查术后患者右上腹疼痛、发热、黄疸等症状持续存在或再次发作，其发生率为5%～10%。它不但困扰着患者，同时也令外科医师很尴尬。除胆管残留结石或再发结石、胆管狭窄、胆管炎症和肿瘤等病变外，SOD是PCS的一个重要原因[1]。
3.1 SOD的诊断 目前对SOD缺乏统一的诊断标准，一般认为最有效的诊断方法是内镜下Oddi括约肌测压术，但其设备和技术要求非常高，目前未在临床上广泛开展，且所报道的测压结果并不一致，Oddi括约肌基础压升高程度并不与临床症状相平行[1、2]。我们参照
有关文献[1~5]，根据患者病史、临床症状、ERCP结果及肝功改变等进行综合诊断，基本可以准确诊断SOD，临床上比较实用，且对内镜具有一定的指导意义。有学者将SOD分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型[1、5、呼风唤雨的世纪教学设计6]，此种分型多属于SOD的不同病期，Ⅰ型或者为SOD的晚期，即乳头狭窄型，与乳头括约肌纤维狭窄形成有关，ERCP示胆总管扩张、下端呈鸟嘴状光滑狭窄及造影剂排空延缓，除临床症状外，多伴有肝功异常。Ⅲ型或者实际上是SOD的早期，即功能障碍型，主要是乳头括约肌痉挛、不协调运动或功能紊乱所致，一般仅有临床症状，少有肝功酶学改变，但此型临床报道较少。Ⅱ型或者认为是SOD的中期，介于上述两型之间，多属于功能障碍或早期纤维化。
3.2 SOD的 SOD的原则是降低Oddi括约肌对胆汁排除的阻力。方法有内科药物、内镜下的介入（即EST）及外科手术三种。内科药物包括消炎、利胆及解痉（阿托品、、心痛定、维生素K3税收征管法）等，可暂时缓解症状，但长期疗效并不满意。本组经内科药物后9例有效，有效率仅19.6%（9/46例），其中肝功能正常者占77.8%（7/9例）。我们认为肝功酶学指标和胆红素的升高，与SOD所致胆汁排除受阻有关，SOD的不同类型或严重程度决定了胆汁排出受阻的程度和持续时间，因此肝功酶学（
尤GGT、AKP）和胆红素的改变在一定程度上反映SOD的严重程度，也可将其作为选择行EST的参考指征之一。因此药物适用于病程较短、乳头狭窄较轻、肝功正常的早期患者即Ⅱ、Ⅲ型SOD。目前EST已是SOD的最常用的方法，其疗效满意，可长期缓解患者症状，尤其适用于Ⅰ型患者，和外科手术相比较，它具有安全、经济、微创等优点，其微创性和可重复性也符合当今外科的发展趋势。我们认为对已明确诊断的SOD患者，经1～2周的内科药物，若症状缓解不明显，均应及早行EST，本组EST有效率为91.2%（31/34例），且EST术后肝功酶学、胆红素及扩张胆管等均有较明显的恢复。ENBD是一种简便、安全、有效的胆道引流技术，可以缓解胆道梗阻，降低胆道压力，引流胆汁。同时根据需要可留取胆汁标本送检、注入抗生素及行胆道造影等。可预防EST后乳头水肿及凝血块等可能造成梗阻、急性胆管炎及急性胰腺炎等EST后并发症的发生。
4 参考文献
1. Sherman S; Lehman GA. Sphincter of Oddi dysfunction: diagnosis and treatment. JOP. 2001; 2(6):382-400
2. 许国铭，邹多武. Oddi括约肌运动功能障碍的诊断和. 临床内科杂志, 1999;16:60~63
3.Choudhry U, Ruffolo T, Jamidar P, et al. Sphincter of Oddi dysfunction in patients with intact gallbladder: therapeutic response to endoscopic sphincterotomy. Gastrointest Endosc, 1993;39(4):492~495
4.王永向，吴涛，纪宗正，等. 胆囊切除术后奥狄括约肌功能障碍的内镜. 中华消化内镜杂志, 2002;19（1）:21~23
5. 曹建新，沈云志，茹佩瑛，等. 胆囊切除术后Oddi括约肌功能失调患者的. 中华消化内镜杂志, 1999;16（3）:165~166
6.李衍军，何异萍，周翼，等. 内镜下括约肌切开术Oddi括约肌功能障碍. 中国内镜杂志, 2002;8(1):105~106
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