胆总管下端奥狄氏括约肌运动的研究进展及其临床意义 中国普外基础与临床杂志 2000年第3期第7卷 综述 作者：任为 单位：重庆医科大学附属第一医院普外科 重庆 400016 关键词： 奥狄氏括约肌；运动 任为综述 时德 审校 【摘要】 目的 回顾近年来对奥狄氏括约肌运动的研究进展。方法 通过肌电图、动态肝胆扫描照相、内镜测压、实验室检查等手段探讨和评价奥狄氏括约肌的正常与异常运动。结果 内镜测压术是临床上鉴别奥狄氏括约肌正常和异常运动的金标准；某些外科手术或药物等会干扰其正常运动，引起奥狄氏括约肌运动紊乱症。结论 内镜切开括约肌是奥狄氏括约肌运动紊乱症的重要措施；在外科实践中应重视对奥狄氏括约肌功能的保留。 【中图分类号】 R657.4 【文献标识码】 A 【文章编号】 1007-9424(2000)03-0199-03 在上一个世纪，Rugero oddi对胆总管下端括约肌结构的发现和命名，奠定了对其功能研究的基础。肌电图、闪烁扫描照相、内镜测压术等实验手段在研究中的应用，帮助我们从不同层次和侧面了解括约肌的运动，加深了对其正常和异常运动的认识。 1 奥狄氏括约肌的正常运动〔1，2〕 胆总管下端奥狄氏括约肌每天需要协调大约3L的胆汁和胰液的分泌，蠕动将其排入十二指肠。胆汁流入十二指肠是一个连续的过程。内镜测压术研究表明，奥狄氏括约肌长度约4～6 mm，它存在一种主动收缩被称为蠕动波，起源于胆总管下端，收缩时将胆汁排入十二指肠，舒张时胆汁流入括约肌管内。如此重复运动，收缩增加胆汁的排泌加快，但是超过一定的限度，收缩会停止，胆汁也不能被排出。因此，蠕动性收缩的意义在于使胆汁排入十二指肠，同时防止肠内容物返流入胰胆管内。在正常情况下，蠕动的方向是前向性的，超过60%，而逆向性的不超过50%。蠕动的频率约3～8次/分。研究奥狄氏括约肌运动的3个主要参数是括约肌收缩压、蠕动频率及蠕动方向。 许多研究表明，虽然括约肌的运动与十二指肠的运动不同，但它们之间仍有关系。胃肠道的运动模式有两种：禁食模式MMC(十二指肠移行肌电复合波)以及进食模式。胆汁流入十二指肠不仅发生在进食时，也发生在空腹时。胆流有一种循环模式，与MMC的时相有关，其最大流量是在MMC的晚期部分。胆汁的流动有防止胆汁淤滞，胆汁微结晶的聚集以及排泌碎屑的功能。进食以后，胃肠道与奥狄氏括约肌的运动变换到另一种模式即进食模式，其特点是不规则爆发峰电位，没有典型的周期。峰电位爆发的频率取决于进食的种类和进食量。肌电图研究表明，脂肪和蛋白质引起括约肌峰电位爆发的频率最高，而碳水化合物引起的最低。 佳能c6000 2 奥狄氏括约肌运动的调节〔3～6〕 2.1 神经调节 最近神经组织化学研究表明，奥狄氏括约肌中肾上腺素能和胆碱能神经元。奥狄氏括约肌中肾上腺素α及β受体均匀分布，而胆囊中以β受体占多数。但肾上腺素引起β受体的作用仅仅是在α受体被阻断以后才出现。因此，交感神经兴奋的结果是奥狄氏括约肌收缩和胆囊松弛，这一机理对胆汁的排泌及协调胆囊和括约肌功能是非常重要的。虽然动物实验证明迷走神经干切断后，奥狄氏括约肌胆汁流量增加，但是乙酰胆碱对奥狄氏括约肌功能的调节机理并不清楚。此外，奥狄氏括约肌环状肌层内的非胆碱能、非肾上腺素能神经纤维内含有一氧化氮合成酶，一氧化氮从神经细胞内释放后可使括约肌基础压及蠕动波幅明显降低，因而，一氧化氮参与调节括约肌的运动，起着生理性抑制作用。 2.2 激素调节 在所有激素对奥狄氏括约肌运动的调节研究中，CCK-PZ(cholecystokinin-pancreozymin)模式是比较清楚和肯定的，即缩胆囊素-胰泌素对胆汁分泌的调节作用。 在人体内，缩胆囊素的主要作用是使胆囊收缩排空，对奥狄氏括约肌的作用是使其蠕动波幅及频率下降，胆汁被动排入十二指肠，其作用机理是由非肾上腺素能、非胆碱能神经元所介导的。胰泌素可以增加缩胆囊素的作用，外源性的胰泌素能使奥狄氏括约肌先出现蠕动波幅和频率增加，而后出现下降的双重反应。 此外，其它一些激素如胰高血糖素、胃动素、P物质、胃泌素及生长激素释放抑制素，对括约肌均有不同程度的刺激和抑制作用，其中的一些激素已经用于临床或诊断。胰高血糖素能使括约肌蠕动频率减低，波宽缩小，基础压降低，有人建议在行ERCP插管困难时予以静脉或肌注胰高血糖素，以使括约肌张力下降便于插管。生长激素释放抑制素以及其类似物奥曲肽可使奥狄氏括约肌基础压及蠕动性收缩频率增加，但蠕动波的振幅减低，收缩间期则无明显改变。临床上有人提出这一类物质可以胆管结石、奥狄氏括约肌运动障碍、急性胰腺炎等疾病。 2.3 药物的影响 临床和动物实验都证明许多药物对奥狄氏括约肌的运动有很强的作用。等镇痛药物能增加胆汁流的阻力；硝酸盐类能松弛奥狄氏括约肌的张力而用于括约肌的痉挛和狭窄；酒精可使括约肌运动出现抑制效应进而肠内容物返流进入胆胰管，是诱发胰腺炎的可能机理之一；小剂量的类盐能增加奥狄氏括约肌的胆汁流量。 多种神经递质阻断剂、激素、药物对奥狄氏括约肌运动的作用见附表〔7～12〕。 附表 某些神经递质、激素、药物对奥狄氏括约肌的作用
3 奥狄氏括约肌运动的评价〔1，2，13〕 3.1 奥狄氏括约肌运动的内镜测压 正常情况下，十二指肠上段胆总管内的压力约为0.65～2 kPa(5～15 mmHg)，主胰管压力与此相通。奥狄氏括约肌内的基础压通常高于胆管内压，高于十二指肠压〔2～4 kPa(15～30 mmHg)〕，收缩期压力可达6.5～20 kPa(50～150 mmHg)。收缩频率为3～8次/分，收缩的传导以前行的方式进行。有3种方法可以测量奥狄氏括约肌内的压力，即直接内镜测压术、间接测压术和传导测压术。 直接内镜测压术是目前评估奥狄氏括约肌运动功能的金标准。其操作方法是通过内窥镜插入一有侧孔、直径约1.7 mm的导管进入十二指肠乳头，另外需要低顺应性、高压持续流动的灌注系统注入导管，在导管退出胆总管下端奥狄氏括约肌时，导管传导的压力被转换成电信号得以放大并记录下来。在测压过程中，也可以注入药物改变奥狄氏括约肌的运动以观察其反应。选择性插入胆总管或主胰管是鉴别胆源性或胰源性奥狄氏括约肌运动紊乱症的一个重要方法。 间接测压术则是通过T管或胆囊管插管注入液体测量，结果是间接的奥狄氏括约肌压力。该方法的缺点是不符合生理，结果不精确。使用传感技术，将传感导管插入胆管间接测量括约肌内的压力，该方法较符合生理，可长时间测定，但容易受干扰。 3.2 影像学检查 正常情况下，进食脂餐与注射缩胆囊素后胆总管的直径不出现变化，而在异常情况下，B超能够测出胆总管的直径超出正常2 mm，有人提议用这种方法来检查奥狄氏括约肌运动紊乱较安全、价廉，但与操作者的经验有关。 动态肝胆闪烁扫描有助于鉴别部分胆总管梗阻及良性十二指肠乳头狭窄的患者。该方法敏感性高，可用于早期乳头狭窄患者的诊断。在这些方面可取代内镜测压术。肝门时间-活动曲线和45分钟时的清除值是最有用的鉴别正常和部分胆管梗阻的标准。在晚期间质肝病患者，假阳性结果也能够被观察到，其同位素排泄延迟。 3.3 实验室检查 肝脏和/或胰腺酶学检验值升高可发生在奥狄氏括约肌运动紊乱的患者，但是这些检查既缺乏敏感性也无特异性，其它肝脏或胰腺患者也可升高，而在奥狄氏括约肌运动紊乱的时候，这些检查也可能是正常的。 4 奥狄氏括约肌运动紊乱症〔13～20〕 奥狄氏括约肌运动紊乱症(the sphincter of Oddi dysfunction)是描述奥狄氏括约肌运动异常所造成的反复的胆型或胰源型腹部疼痛以及其它相关症状。以前，胆囊切除术后约20%的患者持续出现腹痛或胃肠道症状，被称为胆囊切除术后综合征，目前认为这一概念应该放弃。研究表明，胆囊与奥狄氏括约肌受同样的神经激素调节，神经通过胆囊管进入奥狄氏括约肌，胆囊切除后引起奥狄氏括约肌运动紊乱可能是去神经作用的结果；许多潜在疾病如消化性溃疡、心绞痛等均可出现类似症状。十二指肠手术后、胃肠道运动异常、反复的胰腺炎、乳头狭窄、精神心理因素等均可导致括约肌运动紊乱症的发生。当内镜测压术发现奥狄氏括约肌基础压大于5.33 kPa(40 mmHg)，蠕动频率大于10次/分，逆向蠕动波超过50%时，应视为奥狄氏括约肌运动紊乱症。 鉴别奥狄氏括约肌运动紊乱症并对其分型是选择方法的重要依据。Geenen等刊头语〔20〕提出了大家熟悉的Milwaukee分类，还有Sherman等〔10〕提出的胰腺炎疼痛分类，这些分类是根据病史、实验室检查和诊断性ERCP作出的。Milwaukee胆道小组分类法的Ⅰ型指具有胆型疼痛，肝功能检查ALT和AST大于正常两倍，B超检查胆总管直径大于正常1.2 mm，ERCP检查仰卧位时引流延迟，造影剂排空大于45分钟以上；Ⅱ型指只有胆型疼痛，而肝功检查、B超及ERCP检查仅1～2项异常；Ⅲ型是只有胆型疼痛。Sherman胰腺型疼痛分类的Ⅰ型是胰腺疼痛，胰酶测定大于正常两倍，ERCP检查胰管扩张(胰管大于6 mm，体胰管大于5 mm)，引流延迟。Ⅱ型和Ⅲ型的分类与Milwaukee相似。奥狄氏括约肌运动障碍也可引起胆流动力学改变，出现胆管结石。 奥狄氏括约肌运动紊乱症的主要方法有3种。第1种是内镜，通过内镜切开十二指肠乳头括约肌进行，或通过内镜进行球囊扩张，但后者易并发急性胰腺炎，其主要适应证是Ⅰ型奥狄氏括约肌运动紊乱症，特别是乳头狭窄患者，效果好。第2种方法是通过手术切开十二指肠乳头，若不能缓解症状，应考虑胆肠内引流术，其适应证是Ⅰ型奥狄氏括约肌运动紊乱症经内镜无效者。对Ⅱ型患者是采取何种方式应根据具体的临床情况选择恰当的方式。第3种方法是药物，适用于奥狄氏括约肌痉挛(dyskenesia)的患者，特别是Ⅲ型奥狄氏括约肌运动紊乱症，试用钙通道阻滞剂或长效是有效的。 综上所述，完整的奥狄氏括约肌结构和正常的运动对调节胆汁分泌、预防胆道感染是至关重要的，在临床外科实践中保留奥狄氏括约肌功能的胆管手术应受到高度重视。■ | ||||||||||||||||||||||||
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