01
步态临床分析
临床分析是步态评估的基础。步态实验室的检查结果最终都必须与临床分析结合。
（一）临床分析的内容
1.病史
回顾患者既往的手术、损伤、神经病变等病史对判断步态异常有重要参考价值。例如小儿麻痹后遗症患者发病后10～15年再度出现步态恶化，其原因既可以是儿麻后综合征所造成的神经肌肉功能恶化，也可以是下肢骨关节退行性改变造成的疼痛性步态，脊柱退行性改变或腰椎间盘病变造成脊髓神经压迫也是常见原因。此外，老年性痴呆、下肢血管病变、帕金森综合征、糖尿病足病、痛风等同样可能是潜在的原因，心理功能障碍也可造成异常步态。假肢和矫形器的设计与制作决定了截肢或瘫痪患者的步态特征。
2.体格检查
先行词体检是研究步态的基础，侧重于神经反射（腱反射、病理反射）、肌力和肌张力、关节活动度、感觉（触觉、痛觉、本体感觉）、压痛、肿胀、皮肤状况（溃疡、颜）等。
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3.步态观察
注意患者全身姿势，包括动态（步行）和静态（站立）姿势；步态概况，包括步行节律、稳定性、流畅性、对称性、身体重心偏移、手臂摆动、诸关节在步行周期的姿态与角度、患者神态与表情、辅助装置（支具、助行器）的作用等（表1-7-2-1）。观察应该包括前面、侧面和后面，注意对称比较，注意疼痛对步态的影响。患者要充分暴露下肢，并可以显示躯干和上肢的基本活动。受试者一般采取自然步态，必要时可以使用助行器。在自然步态观察的基础上，可以要求患者加快步速，减少足接触面（踮足或足跟步行）或步宽（两足沿中线步行），以凸现异常；也可以通过增大接触面或给予支撑（足矫形垫或支具），以改善异常，从而协助评估。
表1-7-2-1 步态临床观察要点
4.诊断性
诊断性神经阻滞（采用利多卡因等局部麻醉剂），有助于鉴别肢体畸形的原因和指导康复。从肌肉动力学角度关节畸形可以分为动态畸形和静态畸形。动态畸形指肌肉痉挛或张力过高导致肌肉控制失平衡，使关节活动受限，诊断性可明显改善功能。静态畸形指骨骼畸形以及关节或肌肉挛缩导致的关节活动受限，诊断性无变化。 （二）常见步态障碍的病因和病理基础
步态障碍主要表现为活动障碍、安全性降低和疼痛。异常步态的代偿导致步行能耗增加。障碍的主要原因为神经肌肉因素和骨关节因素。
1.骨关节因素
由于运动损伤、骨关节疾病、先天畸形、截肢、手术等造成的躯干、骨盆、髋、膝、踝、足静态畸形和双下肢长度不一致。疼痛和关节松弛等也对步态产生明显影响。
2.神经肌肉因素
中枢神经损伤，包括脑卒中、脑外伤、脊髓损伤和疾病、脑瘫、帕金森综合征等造成的痉挛步态、偏瘫步态、剪刀步态、共济失调步态、蹒跚步态等。原发性原因主要是中枢神经对肢体运动调节失控导致肌肉张力失衡和肌肉痉挛；继发性因素包括关节和肌腱挛缩畸形、代偿性步态改变等。外周神经损伤，包括神经丛损伤、神经干损伤、外周神经病变等导致的特定肌肉无力性步态，例如臀大肌步态、臀中肌步态、股四头肌步态等。原发因素为肌肉失神经支配，肌肉无力或瘫痪；继发因素包括肌肉萎缩、关节和肌腱挛缩畸形、代偿性步态改变；儿童患者可伴有继发性骨骼发育异常，导致步态异常。
（三）临床观察的局限性
1.时间局限
由于步行速度较快，临床肉眼很难同时观察到瞬间变化的情况，例如足在摆动相的旋转，足跟着地时的旋转倾斜、髋、膝、踝关节角度变化等。
2.空间局限
由于人的视觉局限，因此难以对步行运动同时进行多维方向全面观察。
3.记忆局限
人的记忆能力有限，难以对纵向变化进行客观和全面的对比分析。
4.思维局限一面五星红旗教学设计
步态的临床观察主要依赖个人的观察能力和经验，缺乏客观数据，难以进行定量评估，从而在一定程度上影响评估的客观性和准确性。
中国劳动和社会保障部
02
运动学分析人民的艺术
（一）定义
运动学（kinematics）是步行时肢体运动时间和空间变化规律的研究方法，主要包括：步行整体时间与空间测定和肢体节段性运动方向测定。
（二）时间/空间参数测定
1.足印法
足印法是步态分析最早期和简易的方法之一。在足底涂上墨汁，在步行通道（一般为4～6m）铺上白纸。受试者走过白纸，留下足迹，便可以测量距离。也可以在黑通道上均匀撒上白粉末，让患者赤足通过通道，留下足迹。步行同时用秒表记录时间。这种方式不需要复杂设备，但是十分耗时，所以实际临床应用很少。可以获得的参数包括：
>约束机制
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