摘要 本文首先概述了儿童青少年非自杀性自伤行为的定义和流行病学特征，然后从适用于儿童青少年的自伤理论模型方面入手，主要介绍了四功能模型、发展病例模型和经验回避模型三大主要模型，并在此基础上，进行了干预思路及方法的介绍。 关键词女港商刘娟 非自杀性自伤行为；理论模型
1 定义
非自杀性自伤行为(non-suicidal self-injury, NSSI)是一种不以自杀为目的地、直接地、故意伤害自己身体，而不被社会和文化所认可的行为，包括割伤、擦伤、烧伤、打伤或抓伤自己等多种形式[1]。第5版《精神疾病诊断与统计手册》(Diagnostic and statistical manual of mental disorders-5th, DSM-5)已将NSSI作为一个独立的行为类别纳入，并区别于自杀、间接自我伤害行为(如药物滥用或饮食障碍)以及其它的自愿实施并被社会接受的身体伤害行为(如穿孔，纹身)，并将过去1年内NSSI大于等于5次作为评价标准。
2 流行病学特征
2.1 检出率
中国大陆中学生NSSI流行特征的meta分析报告结果为27.4%[2]；最新调查研究显示，中小学生NSSI检出率为30.74%[3]。国外研究所报告的青少年NSSI检出率范围在14%-47%中[4-5]；其中，学者Lim等[6]拉弗曲线对1989年至2018年期间有关儿童青少年NSSI、故意自我伤害(DSH)和自杀行为的相关文章进行系统综述，其中共纳入研究对象686672名，结果过去NSSI检出率为22.1%，近1年的NSSI检出率为19.5%。
2.2 性别差异
目前有关儿童NSSI检出率性别上的差异的研究较少，最新国外研究显示儿童期NSSI行为检出率男生高于女生[7]。有关青少年NSSI检出率在性别上的差异研究结果不一致。有研究显示青少年NSSI检出率女生高于男生[3,8]，但中国大陆青少年NSSI的meta分析报告结果的检出率男生高于女生[2]，国外研究结果显示青少年NSSI检出率女生高于男生[9]。
2.3 年龄特征
研究发现，NSSI多见于青少年早期甚至儿童期，平均发生年龄在12-14岁，进入成年期后
逐渐减少[10,11]，不同国家青少年NSSI的首发发年龄在12-15.2岁之间[12]。男性多在18-24岁达到峰值，女性在25-34岁时达到峰值，此后男女发生率都随年龄增长而下降[11]。
3理论模型
3.1 四功能模型
自伤的四功能模型由Nock等人于2004年提出[13]外科医生的手套。基于过去对自伤理论和实证两方面的研究，Nock等人假设自伤由四种不同的功能强化过程维持，每个过程都有两个不同的维度：消极(Negative)与积极(Positive)；自动(Automatic, 即个人)与社会(Social, 即人际)。这四个过程包括自动负强化(ANR，自伤用于减少厌恶性情感或认知状态)、自动正强化(APR，自伤用于产生积极的感觉或刺激)、社会负强化(SNR，自伤用于帮助逃离社会情境或避免人际需求)和社会正强化(SPR，自伤用于引起注意、促进获取资源或促进寻求帮助的行为，增加社会支持)。其中自动负强化这一功能在理论报告中最常见，并且有一些经验证据支持自伤的自动负强化特性。
同时，针对自伤四功能模型在实证方面的缺乏，Nock等人继而评估了四功能模型。其主要
目标在于检验青少年对实施自伤行为原因的赞同程度，结果显示：模型拟合度支持假设的自伤四功能结构；四个分量表的内部一致性分别为中等至较高；与社会强化功能相关的项目相比，与自动强化功能相关的项目更频繁地得到认可，这表明大多数青少年自伤的主要目的是调节(即减少或增加)情绪或生理体验。学者Nock等人的研究结果表明了青少年个体为何进行自伤以及哪些干预措施能最有效地减少自伤行为，并为自伤的功能模型提供了清晰的表达和实证支持。 3.2 发展病例模型
撒谎的村庄该模型由学者Yates提出[14]耐火，利用发展性精神病理学(developmental psychopathology)的框架，针对童年创伤与自伤间牢固的关系，解释了一条起源于童年创伤经历的自我伤害行为的发展路径，即与儿童创伤经历相关的自伤行为。该模型强调由创伤诱导的适应脆弱性增加自伤出现的可能性，并强调自伤在创伤经历后的功能和适应意义。晋中阳光农廉网
该模型阐述了儿童的五个依次递进的适应功能分别体现在动机、态度、工具、情感以及关系上[15]。动机指儿童对与他人关系抱有的积极期望会激励他们在人际关系中寻快乐；态度指儿童认为自己值得并能有效地激发重要他人的关心和反应；工具指顺利解决发展问
题的技能；情感指灵活有效地调节情绪唤醒、控制冲动和适应环境；关系指理解社会规则，并与他人建立并维持情感联系的能力。在这个模型中，童年创伤(或虐待)破坏了儿童在动机、态度、工具、情感和(或)关系水平上的积极适应，同时儿童适应资源中的脆弱性要求采用替代性策略(如自我伤害)以协商当下和未来的发展问题。因此自我伤害将成为实现联系、维持和保护自我完整性、处理和调节情感体验的有效工具。
3.3经验回避模型
经验回避模型[16]认为自伤主要是通过逃避或避免不想要的情绪体验的形式来维持的。经验回避包括任何行为，其功能是避免或逃避不必要的内部经验或引发这些经验的外部条件[17]。经验回避不是一种特定的行为，而是一种广泛的行为范畴或类别，通过避免或逃避不必要的内部经验这一共同功能结合在一起。因此，经验回避是一类主要通过消极强化来维持的行为，可能包括各种看似不同的行为，如回避应对方式、思想压抑、用药物或酒精来逃避不必要的情绪以及避免害怕的物体、地点或情况。虽然自伤主要是一种情绪回避行为，但它也可能有助于个体避免思想、记忆、躯体感觉等其他厌恶的内在体验，即避免情绪以外的内部体验也可能起到情绪回避的作用。尽管自伤有着明显的负面影响，但它在一
定程度上是相当有效的，因为它可能非常有效地终止不必要的情绪状态，并形成恶性循环。反复的负强化会加强消极情绪唤起和自伤之间的联系，使得自伤成为一种自动逃避反应。
4干预
Nock等人提出的自伤四功能模型[13]提示我们，青少年自伤发生的原因是多样的，最起码Nock等人区分出四类，因此可能需要不同的方法来有效减少青少年自伤，而针对自伤原因的干预可能也是最有效的。针对自动强化功能，干预应侧重于增强替代性情绪调节技能的方法；针对社会强化功能，应专注在提高适应性人际沟通技能水平[18-19]。
针对过往对自伤的干预或范式，发现行为干预可能成功降低自伤行为，但个体可能会从自伤行为转向具有同等破坏性的其他行为(如饮食失调、过度冒险或外部化攻击)。因此，Yates提出的发展模式[14]提倡将自伤行为视为个体在经历逆境的情况下为生存适应而做出的妥协行为。干预()的方法可以专注于行为背后的适应脆弱性，而非致力于根除自伤行为本身。基于此，针对童年创伤所引起的自伤行为，干预思路在于从积极适应功能的五个层次，努力增加和提高积极适应技能、水平，取代适应功能的脆弱性，这可以有效
减少个体的自伤行为和对自伤的依赖。
基于经验回避模型[16]，可能的干预方向在于减少对情绪唤起刺激的情绪激发，或削弱患者对经验回避策略的依赖，以应对情绪唤醒。针对前者，可以促进学习新的替代性反应(与情绪相关的行动冲动相反的行为)，将有助于打破自伤与经验回避间的循环。针对后者，应该减少对这些行为的习惯性使用，同时增加情感意愿和接受度。但需要认真评估自伤行为是否被其他经验回避行为(如暴饮暴食和物质使用)所替代，防止自伤向其他类似有情绪回避功能的潜在有害行为过度。
参考文献
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[2]Wilkinson, P., Kelvin, R., &Roberts, C., et al. Clinical and psychosocial predictors of suicide attempts and nonsuicidal self-injury in the adolescent depression antidepressants and psychotherapy trial (ADAPT)[J]. Am J Psychiatry, 2011, 168(5): 495-501.
[3]梁楷利, 胡蜀萍, 李玉星等. 中小学生非自杀性自伤行为家庭环境因素分析[J]. 现代预防医学, 2021, 48(2): 304-307.
[4]Lloyd-Richardson, EE., Perrine, N., &Dierker, L., et al. Characteristics and functions of non-suicidal self-injury in a community sample of adolescents[J]. Psychological Medicine, 2007, 37(8): 1183-1192.
[5] Plener, PL., Libal, G., &Keller, F., et al. An international comparison of adolescent non-suicidal self-injury (NSSI) and suicide attempts: Germany and the USA[J]. Psychological Medicine, 2009, 39(9): 1549 - 1558.
[6]Lim, KS., Wong, CH., &McIntyre, RS., et al. Global lifetime and 12-month prevalence of suicidal behavior, deliberate self-harm and non-suicidal self-injury in children and adolescents between 1989 and 2018: a meta-analysis[J]. Int J Environ Res Public Health. 2019, 16(22): 4581.
[7]Liu, RT. Prevalence of and factors associated with self-injurious thoughts and behavior
s in a nationally representative sample of preadolescent children in Great Britain[J]. JAMA Pediatrics, 2020, 174(2): 202 - 204.
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