腰肌劳损门诊病历
一、基本信息
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性别：男
职业：办公室主任
年龄：35渔船柴油机
少年电脑世界
住址：重庆市永川区
民族：汉
婚姻：已婚
籍贯：重庆市永川区桃花岛
入院日期： 2014 年 5 月 27 日
记录日期： 2014 年 5 月 27 日
病史叙述者：张三
可靠程度：可靠
二、主诉
三、现病史东南劲爆音乐榜颁奖典礼
2012年夏天,白天长时间坐在办公桌工作并开着空调对着腰背部吹,下班回家过后也一直坐在电脑面前,晚上睡觉时就觉得腰背部疼痛,然后自己就买了点膏药贴了下,休息了之后疼痛就减轻了; 2013年春节,自己回老家过年的时候,突然碰到少见的冰冻灾害,当时穿的以服务单薄,受寒之后就一直感觉到腰背部胀痛难受；于是就去了一家推拿按摩店做了几次推拿和拔罐之后疼痛减轻,也就没怎么重视了;
2013年夏天,天气十分炎热,办公室的空调开得很低,公司效益不错,每天加班到很晚才结束;回到家后腰部疼痛难忍,腰部肌肉僵硬,贴膏药后疼痛也没有减轻；于是到某中医院做了拔罐和针灸疗法,做了几次后疼痛明显减轻,时常还有点疼痛,外加上工作繁忙,就没有办法去了;
2014年植树节,公司举行植树活动,就在直树的过程中,腰部突然疼痛,自以为当天休息后就会减轻；第二天,腰部却胀痛难忍直腰站立困难,不能弯腰工作,于是迅速到我院就诊;
既往史：否认结核等传染病史及密切接触史;否认药物、食物过敏史;
过敏史：无过敏史;
四、专科检查
1.有腰部劳损史,疲劳后加重,休息后减轻;
2.检查时脊柱外观一般正常,俯仰活动多无障碍,一侧或两侧骶棘肌处、髂骨嵴后部或骶骨后面腰背肌止点处有压痛; 大肥b
3.神经系统检查多无异常,直腿抬高试验阴性周建人;
线检查：有时可见脊柱生理弓的改变,如腰椎侧弯、腰前凸减弱或消失,或见第5腰椎骶化、第1骶椎腰化、隐性脊柱裂等先天变异,或见有骨质增生;
5.髋膝屈曲试验:
病人取仰卧位,双腿并拢,令其尽量屈膝屈髋,医生一手扶住膝部,一手扶住两脚踝,先用力向下压,后左右环绕;如果病变,则腰骶部出现疼痛反应,说明腰骶部有疾患;
五、诊断
根据临床结果与专科检查可诊断为慢性腰肌劳损;
六、
1、红外线理疗法;
2、推拿：
1掌摩腰背部 单手对腰背部进行掌摩法,放松腰背部肌肉;2~3分钟;
2按揉晃腰背部医者一手置于患者肩胛内侧,另一手置于对侧的臀部外侧,相对交错用力晃动背腰部1~2分钟; 3拨足太阳膀胱经 医者以单掌或双掌重叠,按揉患者脊柱两侧足太阳膀胱经3~5次
4点按腧穴医者以双拇指指腹分别点按肾俞穴1~2分钟;
5擦腰背部 医者用单手自上而下滾患者背腰部1~2分钟;
6扳腰部医者一手置于患者肩胛内侧,另一手置于对侧的臀部外侧,相对交错用力进行扳动;1~2分钟;
7摇腰背部医者一手置于患者肩胛内侧,另一手置于对侧的臀部外侧,相对交错用力进行摇动;1~2分钟;
8直推腰背部医者以双手掌从脊柱两旁同时向下推动,1分钟;
3、针灸：
取委中、足三里、三阴交、肾俞、志室等穴,留针15~20分钟;
4、药物：
1内治法
寒湿证：腰部冷痛重者,转侧不利,静卧不减,阴雨天加重;舌苔白腻,脉沉;治宜祛风散寒、宣痹除湿,温经通络,方用姜活胜湿汤或独活寄生汤加减;
湿热证：痛而有热感,炎热或阴雨天气疼痛加剧,活动后减轻,尿赤;舌苔黄腻,脉濡数;治宜清热化湿,方用二妙汤加牛膝、木瓜、苡仁之类;
瘀滞证：腰痛如刺,痛有定处,日轻夜重,轻则仰俯不便,重则因剧痛不能转侧,拒按;舌质紫暗,脉弦;治宜活血化瘀、行气止痛;方用地龙散加杜仲、续断、桑寄生、狗脊之类;
肾虚证飞机配平：腰部酸痛,绵绵不绝,腿膝乏力,喜按喜揉,遇劳更甚,卧则减轻,常反复发作;偏阳虚者面白,手足不温、少气懒言,腰腿发凉,舌质淡,脉细沉;偏阴虚者心烦失眠,咽干口渴,面潮红,倦怠乏力,舌红少苔,脉弦细数;肾阳虚者,治宜温补肾阳,方用金匮肾气丸、补肾活血汤加减;肾虚者,滋补肾阴,方用知柏地黄丸、大补阴丸加减;
2外治法
可擦万花油,或外贴伤湿止痛膏、狗皮膏等;
3其他
封闭用醋酸强的松龙或醋酸氢化可的松~25毫克加1℅~2℅普鲁卡因2~4毫升,准确注入病变部位,每周1次,3次为1疗程;
穴位注射疗法用当归注射液、丹参注射液或维生素B1、~毫升做穴位注射;2~3日为1次,6次为1疗程;采用循经或邻经取穴,可分为2~3组交替进行;
七、功能锻炼：
原则：加强腰背肌背伸锻炼;
1.仰卧的三点、五点支撑;
2.俯卧位的飞燕式锻炼;
八、医嘱
1.局部保暖
2.避免长时间弯腰劳动
3.加强腰背肌锻炼
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