奔腾电磁炉电路图肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南（2016）
中华医学会肝病学分会
中华医学会消化病学分会
出处：临床肝胆病杂志.2016,32(2):203-219.
1 概述
门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。门静脉高压症基本病理生理特征是门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成，临床主要表现为腹水、食管胃静脉曲张（GOV）、食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）和肝性脑病等，其中EVB病死率高，是最常见的消化系统急症之一。
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为规范肝硬化门静脉高压EVB的预防、诊断和，中华医学会肝病学分会、消化病学分会和内镜学分会于2008年组织国内有关专家制订了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识》。近7年来，国内外有关肝硬化门静脉高压EVB的临床研究取得一定进展。许多随机对照研究更新了EVB的处理方法，发表了2008年的苏格兰校际指南网络、2012年英国国家卫生与临床研究所指南和2015年英国指南等。
本指南旨在帮助医生在肝硬化门静脉高压EVB的诊疗和预防工作中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决肝硬化门静脉高压EVB诊治中的所有临床问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制订全面合理的诊疗方案。
本文中的证据等级分为 A、B、C ３ 个级别，推荐等级分为 １和 ２ 两个级别（表 １）。
2 基本概念
2.1 EVB的目的
EVB的防治目的包括：
（1）预防首次EVB（一级预防）；
（2）控制急性EVB；
（3）预防再次EVB（二级预防）；
（4）改善肝功能储备。
2.2 EVB和再出血
2.2.1EVB的诊断
出血12～24h内进行食管胃十二指肠镜（简称胃镜）检查是诊断EVB的可靠方法。内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血）、在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上发现有血栓头。 青藏高原土壤胃镜作为一种侵入性的检查措施，目前仍是对静脉曲张进行筛查的主要方法。推荐采用胃镜检查确定患者是否存在GOV并评估曲张静脉破裂出血的危险性。一项包含了9项研究、631例患者的META分析显示，胶囊内镜检查用于诊断GOV的敏感度和特异度分别为83%和85%，另一项包含了16项研究的META分析显示，胶囊内镜诊断的敏感度和特异度分别为84.8%和84.3%，其中仅一项研究出现了严重不良事件，为食管狭窄嵌顿。相比于胃镜，胶囊内镜检查耐受性良好，但其在评估静脉曲张的存在、大小和红征（RC）等方面仍不
滑稽戏满园春理想，预测精度目前尚不满意。超声内镜可在内镜检查的基础上，提供更多细节信息，如内部解剖结构变化和黏膜血流的改变，可提高病程早期的诊断率。
腹部超声检查可反映肝硬化和门静脉高压的严重程度，辅助GOV的诊断。多排螺旋CT可作为筛查门静脉高压症GOV的无创性检查方法，尤其对较大GOV的诊断敏感度和特异度均较高。CT门静脉血管成像可清晰显示门静脉主干及其分支与侧支循环，与胃镜检查在GOV诊断方面具有一致性，对孤立胃静脉曲张，也是一种有效的筛查和效果评估的工具。在GOV分级方面，CT检查与内镜检查之间尚不具有很好的相关性。磁共振血管成像能较好地显示门静脉系统解剖图像，磁共振弹性成像和动态增强磁共振成像等技术均可用于预测GOV。肝弹性检测与肝静脉压力梯度（HVPG）具有一定相关性，也可用于肝硬化门静脉高压的辅助诊断，但均不足以代替胃镜检查。一些研究选取了部分非侵入性的指标来进行评价，如血小板计数、纤维蛋白原等，其GOV风险评估程度还需进一步确认。
2.2.2 提示EVB未控制的征象
具有以下表现之一：
（1）在药物或内镜后≥2h，出现呕吐新鲜血液或鼻胃管吸出超过100ml新鲜血液；
（2）发生失血性休克；
（3）未输血情况下，在任意24h期间，血红蛋白下降30g/L（红细胞压积降低约9%）。
2.2.3 提示EVB再出血的征象
出血控制后再次有临床意义的活动性出血事件（呕血、黑便或便血；收缩压降低＞20mmHg或心率增加＞20次/miN；在没有输血的情况下血红蛋白下降＞30g/L）。早期再出血：出血控制后72h～6周内出现活动性出血。迟发性再出血：出血控制6周后出现活动性出血。
2.3 GOV的分型与分级
我国、日本及欧美有关GOV的分型分级标准不同，本指南推荐我国的分型方法---LDRF分型，LDRF是具体描述静脉曲张在消化管道内所在位置、直径与危险因素的分型记录方法，统一表示方法为：LXX D0.3－5 RF0，1，2。
央视新闻频道改版
LXX：第一个X为脏器英文名称的首字母，即食管E，胃g，十二指肠D，空肠ｊ，回肠i，直肠R等，第二个X是曲张静脉位于该器官的哪一段，以食管为例，上段S，中段m，下段i，分别记做LES，LEm，LEi。孤立胃静脉曲张记做Lg，LgF表示曲张静脉位于胃底；LgB表示曲张静脉位于胃体；LgA表示曲张静脉位于胃窦；若食管静脉曲张延伸至胃底则记做LE，g；若曲张静脉为多段，使用相应部位代号联合表示，如为食管下段与胃底均存在静脉曲张，但未相同，记录为LEi，LgF。
D0.3－5：表示所观察到曲张静脉最大直径，按D＋直径数字方法表示，数字节点以内镜下方式选择为依据：D0.3，D1，D1.5，D2.0，D3.0等。
RF0，1，2：危险因素表示观察到的曲张静脉出血的风险指数，静脉曲张破裂出血的相关危险因素有：
（1）RC，RC阳性（包括鞭痕征、血疱征等）提示曲张静脉易于出血的征象；
（2）HVPG，用于判断GOV的发生及其预后；
（3）糜烂，提示曲张静脉表层黏膜受损，是近期出血的征象，需要及时内镜下；
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