手术器械包来源：《磁共振成像》杂志 新乡医学影像南京321计划
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余太慧, 杨绮华, 章作铨, 等. 直肠肛门病变的影像学诊断.磁共振成像, 2013, 4(4): 302-308.专解男题
直肠肛管区域具有控制粪便排泄的重要功能，由于结构复杂，组织学类型繁多，易发生多种形态异常和功能性的疾病。常见且多发直肠肛管病变包括肛瘘和肛周脓肿、痔疮、肛管直肠肿瘤以及盆底结构和功能异常等，给患者带来痛苦又羞于求医，致使病变迁延不愈。胃肠外科近年有了长足的进步，注重术前影像资料的完整性，要求准确信息以决策手术操作，术式选择，功能保护等。1 肛门直肠的影像学检查技术 传统X线的结肠气钡双对比造影能大范围的观察结直肠、肛管的腔内病变，对于肿瘤等病变所致的肠腔狭窄、黏膜的中断能良好的显示，但对于肛门直肠周围的情况以及是否有远处转移都无法观察。MSCT作为一种非创伤性影像检查方法被普遍应用于结直肠癌术前分期，以其快速成像、动态增强方式及丰富的重建方法对肛门直肠病变的诊断具有明显的优势。但其明显的缺陷是软组织对比度差，无法区分直肠管壁及肛管各层结构，无法区分Tis、T1与T2
期肿瘤。同时上述检查均具有放射性损伤性的缺点。随着MRI技术的不断发展，MRI良好的软组织分辨率对肛门直肠病变的早期发现、早期诊断及疗效评价具有明显的优势。快速成像序列的发展明显减少SE及GRE序列上的呼吸及肠蠕动所致伪影，使得肛直肠周围结构显示更为清晰。2D或3D梯度回波的T1WI速度快，利用多通道采集技术可快速完成整个检查区域内的扫描，主要用于动态增强扫描，从而评价病变特性和播散情况。肛直肠周围脂肪组织较为丰富，脂肪抑制技术增加软组织间的对比度，能清晰显示盆底肌肉及直肠系膜结构，成为肛瘘分型、直肠癌诊断分期的基础[1]。DWI是目前惟一能够无创性检查活体组织内水分子扩散运动的MR功能成像方法，DWI比单纯T2WI能更容易直观地显示直肠癌病灶[2]，并弥补了T2WI单纯从形态学的观察来诊断直肠癌的不足，对直肠癌的诊断具有重要价值。常用的MR扫描方位包括检查“靶器官”的横断面和矢状面或(和)冠状面，一般情况下观察前后壁病变采用矢状面，而侧壁病变则采用冠状面(图1)。
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除了上述常用的影像形态学检查方法外，为探讨盆底功能情况、发现直肠肛管部位功能性、器质性病变，可采用X线或MRI排粪造影检查进行动、静态观察，以评价在排便时盆底肌与邻近器官的解剖关系发生的变化。排粪造影X线检查采用适量硫酸钡混悬液行常规钡剂灌肠后，嘱患者侧坐于自制坐便桶上，在胃肠机透视下动态观察。检查前训练患者做好
静坐、提肛、力排动作，并及时摄取充盈像和力排后各时相的正侧位黏膜像。MRI检查嘱患者采取仰卧位并模仿坐位，即膝髋屈曲近似截石位，适当抬高患者背部及头部，使动态MRI排粪造影的成像接近生理状态，多采用平衡式稳态自由进动序列(balance fast fieldecho, B-FFE)动态扫描获得静息、提肛、力排各时相资料，从而对盆底功能进行全面评价。
2 正常肛门直肠的影像解剖
直肠位于盆腔后部，长约12～15cm，上于第三骶椎平面接乙状结肠，向下穿盆膈延续为肛管。直肠在矢状面上有2个弯曲，上部的弯曲与骶骨的曲度一致，称为骶曲；下部绕尾骨尖形成凸向前的会阴曲。在冠状面上，从上到下依次凸向右、左、右，但直肠的上下两端处于正中平面上。直肠腔上段较窄，下面扩大成直肠壶腹。肛管的分界有两种描述[3]：通常所说的肛管指肛缘至齿状线的部分，即解剖肛管；外科肛管指肛缘至肛管直肠环上缘平面，包括齿状线以上约1.5 cm的部分，长约4.0 cm。齿状线是直肠和肛管的分界线，线的上、下表层组织、神经、血管，淋巴液回流等都截然不同。齿状线以上为肠系膜下动脉分支的直肠上动脉以及髂内动脉分支的直肠下动脉供血，齿状线以下为阴部内动脉分支的肛管动脉供血；直肠和肛管的静脉与同名动脉伴行，主要来自两组静脉丛，即黏膜下静脉丛和外膜下静脉丛，其中齿状线以上直肠的黏膜下静脉丛又名内痔丛，汇入门静脉系统，齿状线以下的静脉丛又称外痔丛，主要汇入下腔静脉；直肠上静脉至门静脉及其分支均无静脉瓣，不利于痔静脉丛内血液的回流，容易造成局部静脉血管淤血扩张，出现便血，此即静脉曲张学说的解剖基础。齿状线上下的神经支配分别为植物神经以及脊神经，前者无明显痛感，后者疼痛反应敏锐；与肛门直肠功能相关的肌肉包括肛门内外括约肌、肛提肌等(
浙江实用医学图2)，其中肛管直肠环是指由外括约肌浅部、深部及提肛肌的耻骨直肠肌和内括约肌的一部分组成的一围绕肛管的肌肉，主要起括约作用。直肠、肛管的结构在超声可以显示，但由于分辨率较低，视野较有限，故应用欠广泛；结肠气钡双对比造影可以显示直肠病变，排粪造影可以动态观察直肠肛管情况；CT对于直肠肛管疾病的诊断应用价值较大，CTA的应用也使其能清晰显示血管，但是对于肛管尤其是肛管周围肌肉结构的显示不如MRI，在盆底疾病诊断的价值不如MRI；而MRI由于软组织分辨率较高，可以清晰显示肛管肌肉结构(图2)。MRI常规SE及GRE扫描序列能清晰地显示出直肠的各层结构：(1)黏膜层，较薄，呈低信号强度；(2)黏膜下层，较厚，呈较高信号强度；(3)肌层，呈低信号强度；(4)肠周脂肪层，呈高信号强度。同时伴随着压脂序列的成熟、发展与应用，抑制直肠周围脂肪层的高信号后，可明显增加直肠与周围组织间的对比度。肛门内外括约肌、肛提肌在T1WI均呈低信号，难以鉴别，而在T2脂肪抑制序列上，由于脂肪组织呈低信号，提高了内外括约肌、肛提肌与周围软组织的组织对比度，使肛管周围解剖显示尤为清晰。T1WI行钆增强扫描后，上述肛管周围肌肉解剖结构显示清晰，如图2B所示。
3 肛门直肠常见病变的影像诊断3.1 功能性出口梗阻
肛直肠功能性出口梗阻是指只有在排粪过程中才表现出来的直肠、肛管的一系列功能性异常[4]，主要包括直肠前膨出(直肠前突，RC)、直肠内脱垂(黏膜脱垂及内套叠)、耻骨直肠肌肥厚综合征(PRS)、盆底腹膜疝、盆底痉挛综合征等病变，而且往往以上各种异常并存。X线或MRI检查方法的排粪造影能显示结肠镜检查不能发现的肛直肠部位的功能性病变，是一种更敏感可靠的诊断方法(图3)。
3.1.1 排粪造影常用的测量标记及诊断标准
排粪造影常用的测量标记及诊断标准[5-6]包括：(1)耻尾线(Pubococcygealline, PCL) 耻骨下缘至末节尾骨关节的连线，以作为解剖的标志线。(2)肛门直肠角(ARA)，直肠的后缘与肛管的中轴线的交角，主要反应的是耻骨直肠肌活动情况，对诊断盆底痉挛综合征等有较大作用。静息时为98°±13°，力排时为114°±14°。(3)肛门直肠结合点(ARJ)，直肠远端变窄处和交界处。(4)肛上距：肛管上部即肛管直肠结合部，肛上距为肛管上部中点至耻尾线的垂直距离，中点在耻尾线以上为负值，中点在耻尾线以下为正值。(5)肛管长度：肛管上部中点至肛门的距离，男性为(39±5) mm，女性为(34±4) mm。
3.1.2 功能性出口梗阻排粪造影的X线、MRI表现
RC：RC也称之为直肠膨出，是指直肠壶腹部远端呈囊袋状突出超过6 mm。X线片上直肠前突程度可分为3度，轻度：前突深度为0.6～1.5cm；中度：前突深度为1.6～3.0cm；重度：前突深度≥3.0 cm，和或者伴有其他异常。MRI测量直肠前突的大小和程度是看肠壁超过正常预期直肠前壁的深度，为力排像时直肠壁向前呈囊袋突出的程度，同样参照X线诊断标准分级。检查过程中，RC的长度可伴随不同时相发生相应变化，但深度少变。直肠内脱垂：包括直肠内套叠和黏膜脱垂，前者是指直肠壁全层下移并突向肛缘方向，当直肠壁套叠向下越过肛门即可诊断为直肠脱垂。直肠内套叠可分为直肠与直肠和直肠与肛内两种。PRS：指肛直角变小，肛管变长，钡剂排出很少，且出现“搁架”征。搁架征指由于耻骨直肠肌肥厚导致肛管直肠结合部后上方在静坐、力排时都平直不变或少变如搁板状。盆底腹膜疝：直肠子宫陷凹或直肠膀胱陷凹向尾侧并超过阴道上1/3，称之为盆底腹膜疝。腹膜疝内容物可以为液体，也可以为大网膜。如果内容物是小肠管就被称之为小肠疝。如果乙状结肠肠袢下降到腹膜疝内且成为腹膜疝的内容物时则称之为乙状结肠疝。盆底腹膜疝根据疝出的解剖部位不同，又可分为腹膜隔膜疝、腹膜直肠疝、腹膜阴道疝。盆底肌痉挛综合征：指盆底肌持续性收缩，不松弛，导致肛直角减小。力排时肛直角不增大甚至缩小，在力排相肛直角后缘有半弧形痉挛压迹。多为功能性，部分合并其他病变。如合并有
直肠前突时，常出现“鹅”征。盆底肌痉挛综合征与耻骨直肠肌综合征区别在于前者各相态肛直角有变化，而耻后者肛直角各相态则无变化。
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