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局部进展期直肠癌的抉择
编译：月下荷花
来源：肿瘤资讯
局部进展期和局部复发直肠癌的中手术仍占有很重要的地位，只有R0切除，患者才可能获长期生存。但由于盆腔特殊的解剖结构，限制了R0切除常规手术的应用，本文就新的可能获得R0切除的手术方法进行了详细阐述。 每年英国新发直肠癌14,000 例，美国40,000例，其中5%-10%患者为局部侵袭性（T4）。肿瘤超过全直肠系膜切除（TME）平面时，如果想要获得R0切除则可能需要多脏器切除。R0切除是直肠癌切除术后最重要的预测因子，因此任何手术都要以手术切缘阴性为终极目标。尽管有良好的手术和辅助，仍有10%患者局部复发，其中一半是局部区域性复发。
手术局部进展期（LARC）和局部复发直肠癌（LRRC）近年发展较快，目前LARC 5年生存52%-65%，但LRRC只有35%-50%，如果肿瘤不是位于盆腔中心，尤其是延伸至盆腔侧壁或高位骶骨时，LARC 和LRRC的生存较差，尤其高位骶骨侵犯很难手术干预。
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鉴于上述情况，人们一直致力寻新的方法解剖位置不良的肿瘤，目前有一些较为特殊的正在发展中，虽然现今使用仍有限，不过前景值得期待，英国Kokelaar教授在Onco Targets Ther杂志上发文对此进行了详细介绍。
需要＞TME手术的肿瘤
1.MDT
癌症倡导多学科协作（MDT），对于盆腔恶性肿瘤来说尤甚，需要参与的相关医师更多。专家云集的医学中心对积累少见病例的经验很关键，对高质量的医学发展很有裨益。
王子若2.分期
需要切除脏器的手术的最终目标是获得R0切除，对淋巴结阴性的局部进展期患者，切缘阴性时5年生存率53%，获得组织学切缘阴性是手术的要求，因为R1切除或降负荷没有生存优势，不过应当承认的确有很少一部分患者姑息性切除结果很好。从这个角度讲精准的多种模式术前分期（MRI/CT/直肠内超声[ERUS]）是必需的，同时结合临床评估肿瘤。
如果术后接受了放疗，那么单独影像学检查LRRC很具挑战性，因此系列图像评估以及适当的使用PET-CT会有帮助。组织学证实复发是诊断LRRC金标准，特别是准备消融的患者，因为会带来较多的并发症。
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3.放化疗
为了获得R0切除，当评估切缘有可能阳性时可采用新辅助，已证实新辅助长程放化疗（CRT）（45–50.4 Gy+5氟脲嘧啶方案）能改善不可手术LARC的手术率并减少局部复发。其它术前放疗技术也在研究中，如高剂量率直肠内照射（HDREBT）和术中放疗（IORT）。
尽管HDREBT对T2/3直肠癌的降期作用很有前景，但现在只有很少证据支持其应用于＞TME手术的肿瘤。最近有综述显示IORT用于LARC和LRRC时，局部控制、无病生存和总生存都有改善，但切口并发症较高，因现有研究异质性较大，暂时无法推荐IORT的实际应用。
在不断有新的化疗方案应用的当代，新辅助放疗的地位受到挑战，PROSPECT研究就是要
明确单独新辅助化疗对可行括约肌保留的cT2N1或cT3N0-1直肠癌的有效性，是否既能保证应有的肿瘤学结果，又避免放疗相关局部毒性及副作用，这对手术医师和患者来说都很重要，不过PROSPECT研究未纳入＞TME手术的肿瘤。
未行放疗的LRRC患者推荐术前放疗，但对曾接受过放疗的患者的作用仍有争议。当环周切缘阳性、淋巴结阳性或肠壁外血管浸润时推荐辅助性CRT。
4.脏器切除与重建
手术术式选择依赖肿瘤位置和侵犯的周围结构，目前无统一术语描述原发肿瘤的盆腔脏器切除，多数分类系统描述的是复发肿瘤，不过二者的原则可以互换。Kokelaar教授所在中心推荐将局部进展期肿瘤的侵犯程度分作前、后、侧壁或混合型，LARC和LRRC的标准脏器切除可以认为是全盆腔脏器切除或后盆腔切除，主要根据患者性别、既往手术史和侵袭盆腔器官及骶骨的程度决定。
为了确保R0切除，在根治性切除后可能需要脏器和软组织重建，包括回肠膀胱重建和会阴缺损重建。可旋转的带蒂肌皮瓣对重建外阴和盆腔死腔特别有用，但应当由有经验的团队执行。现在只有少量关于阴道和外生殖器重建的数据，不过使用肌皮瓣能减少并发症。
私立大学5.患者选择
LARC和LRRC手术的可行性需根据生理能承受的负荷（通常最高为12小时）和手术本身来确定。不可手术的转移性疾病患者或生理（美国麻醉协会[ASA]评分）不适合的患者不应进行很困难的手术，患者是否适合手术最好由盆腔肿瘤MDT团队中有经验的麻醉师来评估，同时也要求麻醉师能评估心肺疾病对手术的影响。客观生理检查的作用后面会进一步阐述，不过心肺运动检查对判断有争议的、尤其是老年患者时特别有价值。患者术前对待手术的态度也不可忽视，患者持乐观态度很有必要。
6.局限性
尽管LARC和LRRC的脏器切除手术不断进展，但仍有解剖问题需要注意，有可能是以治愈为目的手术的相对或绝对禁忌症。决定是否可以手术的因素包括肿瘤是否侵犯坐骨切迹，是否累及对血管重建很重要的髂血管，是否累及骶骨S2/3结合部以上的部位。如果上述部位受累，不但从技术上很难获得R0切除，而且很容易带来并发症。双侧坐骨神经受累和环周骨侵犯是手术的绝对禁忌症。
上述患者的生存很难预测，多数患者只能给予姑息，因此有必要发展新技术或重新启用以往的一些术式，尝试改善解剖部位不佳、＞TME手术的肿瘤的可手术性。这种患者进行手术需根据每个患者的情况仔细斟琢，如果R0切除可行就应当尝试手术。目前只有少数几个MDTs团队正在尝试这种手术，不过有证据显示很有可能获得成功。
新方法
由于R0切除是必需条件，手术切除盆腔侧壁肿瘤时可能会累及髂血管、坐骨神经以及骨性骨盆，甚至这三者都可累及。当LRRC侵犯侧壁时患者生存明显差于其它部位受累者，姑息或不时5年生存只有5%–7%，这也促进了人们进一步重新启用更大范围的根治性手术侧壁侵犯肿瘤，或是寻新的手术技术用于。
英德市卫生局1.过去曾使用过的术式
盆腔肉瘤（骨和软组织）会累及坐骨神经或髂血管，因此以往对盆腔肉瘤进行外半骨盆切除术（EHP）或臀/下肢切除术。这些对身体损害很大的手术的并发症较多，不过康复和重建技术的进展大大改善了功能性结果，不过肿瘤学结果比较模糊，因为肿瘤方法的多样性。
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