第二章 温病的特点 目的要求 1．掌握温病的特点. 2．熟悉温病、温疫、新感温病、伏邪温病的定义；温病与伤寒的关系；温病与温疫的关系；温病与温毒的关系。 3．了解温病的范围和分类。 基本内容 1．明确温病的概念是由温邪所引起的一类急性热病，而不是某一病证。注意温病概念的内涵及其外延。 2．简述历代医家对温病的认识。 3．重点讲述温病在发生、发展及临床表现等四个共同特点。 4．简述温病的范围和分类方法。 5．介绍温病与伤寒、温病与温疫、温病与温毒在概念上的关系。 教学方法 以课堂讲授为主，适当配合电化教学手段。 一、温病的概念 温病是由温邪引起的以发热为主症，具有热象偏重、易化燥伤阴等特点的一类急性外感热病。 其内涵，一是病因为温邪，二是证候及病机特点为热象偏盛，易化燥伤阴。以上两点决定了这类疾病的属性为温热性质，而有别于伤寒或其他属性的疾病。 其外延，一是温病属于外感热病，不同于内伤杂病。二是温病是一类外感热病的总称，非单一病种。 二、温病的特点 （－）有特异的致病因素 1．温病是由特异的致病因素“温邪”引起。 (1)“温邪”始见于叶天士的《温热论》，温邪包括风热病邪、暑热病邪、暑湿病邪、湿热病邪、燥热病邪、伏寒化温的温热病邪。 (2)吴又可提出的异气、杂气、疠气。 (3)温毒病邪：六淫之邪蕴结不解而形成的属性为温热性质的一类致病因素。 2．温邪致病的特异性 (1)从外侵袭人体，致病迅速，有别于内伤杂病。 (2)温热性质显著，易消耗人体阴津。 (3)不同的温邪大多具有特定的侵犯部位等。 （二）传染性、流行性、季节性、地域性 1.传染性 (1)温病是感染温邪而引起的，并可通过各种途径传播，因而具有传染性。大多数温病具有这一特性。 (2)现代医学中的传染性疾病不等同于温病。如现代医学中的属于传染性疾病，但它不是温病；同样，中暑和风温中的大叶性肺炎是温病，但它们没有传染性。 (3)传染性在古代又称染易，《素问·刺法论》称：“五疫之至，皆相染易。”易，即移的意思，染易即指温病之邪可在人中移易。刘完素《伤寒标本心法类萃》称疫病为“传染”，并列有传染专节。吴又可《温疫论》把通过空气感染的称为“天受”，通过直接接触感染的称为“传染”，说：“邪之所着，有天受，有传染。” 2．流行性 (1)流行性是指温邪在人中连续传播，引起程度不等的蔓延、扩散。温病流行过程必须具备传染源、传播途径及易感人。古代称流行性为“天行”或“时行”。 (2)流行的程度和范围各不相同。例如宋代庞安时《伤寒总病论》就说：“天行之病，大则流毒天下，次则一方，次则一乡，次则偏着一家。”指明了流行程度的不同。可分为“大流行”、“小流行”和“散发”。（流行范围极广，甚至蔓延到世界各地的称为大流行；在短时间内集中多数病例发生，称为暴发；由于自然地理条件的差别，某些温病只在一定地区流行，称为地方性。温病亦可散在发生。吴又可《温疫论》也有盛行之年、衰少之年、不行之年等有关温病流行程度的论述。盛行之年是在较大范围的流行，衰少之年是在较小范围的流行，不行之年指当年没有温疫流行。） 前列腺素e23．季节性 (1)温病在特定季节气候条件下发生及流行，称为季节性。大多数温病具有这一特性，因此又称温病为“四时温病”。 例如春季温暖多风，故多风热病邪为患，容易发生风温。夏季暑热炎蒸，故多暑热、暑湿为患，容易发生暑温、暑湿等。长夏季节，天气炎热，湿气尤重，故多湿热致病，容易发生湿温等。 (2)同时，不同的季节，不同的气候条件，影响人体的反应性及抗病能力。 例如冬春季节肺卫功能易于失职，为风热病邪的入侵提供了条件，如应寒而反暖，或温风过暧，腠理开疏，风热病邪容易侵入肺卫，发生风温。夏季，或夏秋之交的季节，湿热、暑湿较重，脾胃功能呆滞，运化功能减弱，不能运化水谷之湿，使湿邪停聚化热，此时若摄入秽浊不洁之物，损伤脾胃，内外合邪，易导致湿温、暑湿病的发生。 4．地域性 (1)温病的发生与流行常表现出一定的地域性。 (2)我国疆域辽阔，地形复杂，气候条件不同，对温邪的形成和致病产生影响。 空心玻璃砖(3)同时不同地域的人，体质类型、生活习惯、卫生条件等均有差异，对不同温邪的感受性、传播、流行等产生影响。 一些温病在某一地域较易发生，而在其他地域则较少见。 （三）病程发展具有阶段性（病理演变有一定的规律性） 温病病程的阶段性是由于在温邪的作用下，导致卫气营血及三焦所属脏腑的功能失调及实质损害，具有规律性变化所决定的。主要表现为： 1.邪在卫分阶段，温邪初袭人体病变多在卫分。 2.邪在气分阶段，温邪由卫分传入气分，则导致里热炽盛。 3.邪在营分阶段，温邪由气分传入营分，导致营热阴伤。 4.邪在血分阶段，温邪由营分传入血分，导致动血耗血。 5.恢复期阶段，患者正气渐复，逐渐康复痊愈。 卫气营血的病机演变规律，涉及到上焦心肺，中焦脾胃，下焦肝肾的病机变化（详见温病辨证章）。总的来讲，温病的前期阶段多以机体功能失常为主，后期阶段则以实质损害为明显，主要是阴津的耗损及重要脏器的损害。 湿热性质的温邪在病变发展中，有湿热化燥化火的过程，在卫、气分阶段，往往需经过湿邪燥化，方可逐渐入营入血。 温病病程发展的阶段性，反映了温邪由表及里，由浅入深，病情由轻加重，病变由实转虚，甚至导致患者死亡的发展变化。 （四）临床表现有其特殊性 1．起病急骤、传变较快 温病一旦发生，即有病邪传变的可能，温邪传变速度一般较快，有相应的复杂多样的证候变化。温病中有极少数疾病起病较缓，传变较慢（如湿温），这只是与温病中的其他疾病相比较而言，不能与内科杂病中的慢性病发病和变化缓慢相等同。 2．发热为主症 发热是温病必见之症，还有热象偏重的症状伴随存在，如口渴、心烦、溲赤、舌红、脉数等。 3．易出现险恶证候 病程中容易出现斑疹及动风、动血、闭窍等险恶证候。斑疹常出现于多种温病中，甚至是某些温病的必有表现，这些温病可称为发疹性温病。温邪内陷心营（血），可闭塞机窍，或引动肝风而痉厥兼臻，甚至内闭外脱；热盛迫血，可出现急性的多部位、多窍道出血，如咯血、呕血、便血、尿血、阴道出血等，大量出血可导致气随血脱。 4.病程中易耗伤阴津 温邪是阳热亢盛之邪,亢阳伤阴是温病的基本表现。病在上焦多伤肺阴，症见口鼻、咽喉干燥，干咳无痰，或有少许粘痰；病在中焦多伤胃阴，症见口渴欲饮，食少，舌绛光亮如镜；病邪深入下焦多伤肝肾之阴，症见低热，神倦，颧赤，手足心热甚于手足背，甚而手足瘛疭，舌干绛而萎等。 湿热性质的温病湿热化燥化火，可导致阴津耗伤。若湿热反从寒化，转变为寒湿病邪，又可伤人身阳气，这是湿热类温病的一种特殊表现。 三、温病的范围和分类 （－）温病的范围 外感热病 （广义伤寒） 温病的范围：较广泛，外感热病中除外感风寒性质的急性热病外皆属于温病范围。 温 病 狭义伤寒 在历代文献中，对温病范围的论述不一。《内经》把发生在春季的热病划归于温病。明清时期温病学说形成，温病的范围已较为广泛，例如《温病条辨》就有风温、温热、温疫、温毒、暑温、湿温、秋燥、冬温、温疟、痢疾、黄疸等。本教材论述的温病范围包括：风温（包括冬温）、春温、暑温、暑湿、湿温、秋燥、伏暑、大头瘟、烂喉痧、疫疹、、疟疾等。本属于温病范畴的疫毒痢、急黄、麻疹、白喉等，沿袭传统已归列于内科、儿科、喉科等相关学科中。 温病的命名： 一是根据发病季节命名，例如发生在春季的春温、发生在冬季的冬温。 二是根据四时主气命名，例如风温、湿温、暑温。 三是根据季节与主气结合命名，例如秋燥。 四是根据特殊的临床证候命名，例如大头瘟、烂喉痧。 五是根据流行情况命名，如将广泛流行的温病叫做温疫，或称天行病、时行病等。 可划归温病范围的西医疾病有：(1)具有温病特点的急性传染病，如常见的病毒性疾病有流行性感冒、麻疹、风疹、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、流行性乙型脑炎、流行性出血热、登革热和登革出血热等；常见细菌性疾病有伤寒、副伤寒、沙门氏菌属感染、、猩红热、流行性脑脊髓膜炎等；立克次体病如流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒等；螺旋体病中的钩端螺旋体病；原虫病中的疟疾。(2)具有温病特点的某些急性感染性疾病及常见综合征，如大叶性肺炎、败血症、感染性休克、成人呼吸窘迫综合征等。(3)具有温病特点的其他发热性疾病，如中暑、亚急性变应性败血症、急性白血病等。 （二）温病的分类 1．根据病证性质分类 (1)温热类 (1)包括风温、春温、暑温、秋燥、大头瘟、烂喉痧、疫疹、疟疾等。(2)特点：起病较急，热象显著，易伤阴津，传变较快，病程较短。(3)治法：清热祛邪为主。 (2)湿热类 (1)包括湿温、暑湿、伏暑、等。(2)特点：起病较缓，兼备湿热两方面的证候，初起时热象不十分显著，如湿邪偏盛或转化为寒湿时，易伤阳气，湿热化燥化火，可耗伤阴津,病程较长，缠绵难愈。(3)以清热祛湿为主。 2．根据发病的迟早及表里不同分类 (1）病发于表：又称新感温病。指感受外邪即时而发，初起以表热证为主，无明显的里热证候，如风温、秋燥、大头瘟、烂喉痧等。 (2）病发于里：又称伏邪温病。指感邪后邪气伏藏，过时而发，初起以里热证为主，若无新感激发，一般无表证，如春温、伏暑。暑温虽然起病时即可以里热为主，但其临床表现与当令主气的致病特点一致，故仍属感邪而发的新感温病。 3．根据发病部位分类 (1) 肺系温病：包括风温、秋燥、大头瘟、烂喉痧等。 (2）脾胃（肠）类温病：包括以脾胃为主要病变部位的湿温、暑湿，病变始发于阳明的暑温，病变集中在肠腑的等。 (3）不能单一归属某脏腑的温病：有春温、伏暑、疫疹、疟疾等。 四、温病与伤寒 由温邪引起的温病与外感寒邪导致的狭义伤寒是性质不同的两类外感热病。其概念、临床表现和方法都不相同。因此必须加以鉴别。 选点（一）概念上的关系 1．温病与广义伤寒是从属关系（战国——晋唐） 广义伤寒是指一切外感热病的总称，包括属性为风寒的狭义伤寒和属性为温热性质的温病两类。《内经》是这一论说的先导，提出寒邪是导致各种外感热病的主要原因，故把外感热病统称为伤寒，如《素问·热论篇》说：“今夫热病者，皆伤寒之类也”。《难经·五十八难》说：“伤寒有五：有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病。”其中“伤寒有五”的伤寒是广义的，它包括了风寒性质的“伤寒”与“中风”，还包括了属性为温热的“湿温”、“热病”、“温病”。可见温病隶属于广义伤寒之中。晋唐时期多以《伤寒论》的方法温病。宋以后提出寒温分治，明清时期温病学说形成，温病脱却伤寒藩篱。 2.温病与狭义伤寒是并列关系（明清） 温病中所指伤寒均为狭义。温病指多种外感热病的总称，义广。伤寒专指感受寒邪所引起的一类外感病，义狭。广义伤寒运用不多。 古代有的医家立足广义伤寒的角度，对温病概念和范围的扩充认识不足，故提出温病不应另立门户，自成体系。温病学说形成后，强调温病不得混称伤寒，认为温病与伤寒是性质不同的两类疾病，二者在因证脉治上均有明显的区别，温病与伤寒是并列的关系。 （二）学术体系关系 我国医学发展史中有影响较大的寒温之争，争论焦点不外是：(1)伤寒能否概括温病。(2)六经辨证是否适用于温病。(3)《伤寒论》之治法方药是否能满足于温病需要。 伤寒学派：独尊伤寒。如《世补斋医书》认为伤寒为一切外感热病的总称，温病自居其中，不应另立门户，否则与伤寒分庭抗礼。认为一切外感热病都要尊六经辨证，废伤寒则六经不传，废六经则百病失传。上《伤寒有五论》中认为六经中的阳明病可概括温病，风寒温热均在论中，其方可治伤寒亦可治温病。白虎、承气是治温方，“有此二法无不治之温病矣。”斥责卫气营血、三焦辨证为“标新立异”、“数典忘祖”。 温病学派：继承并发展了《伤寒论》的学术观点，对温病的病因、病理、等方面有较深刻的认识，逐步形成一个较为完整的学术体系。认为伤寒温病为外感病二大类，概念不可混淆，性质有别，病因病机不同，因证脉治有明显区别。伤寒详于寒而略于温，白虎、承气可用于温病但不能概括所有温病，主张“跳出伤寒圈子”，创立新论，“羽翼伤寒”。 寒温之争，二派各执己见，各有片面性，但推动了医学发展。归结起来，可以说(1)《伤寒论》对温病学的发展起到了承前启后的作用。即温病学是在《伤寒论》的基础上逐渐发展起来，形成了具有自身特的学术体系，独立学科。(2)二者是继承与发展的关系。即学术体系上一脉相承，不可分割。《伤寒论》虽是外感热病的专著，但其内容详于寒而略于温，应用《伤寒论》的方法指导一切外感热病的论治，虽有局限性，但其为温病学形成的重要基础，温病学发展补充了《伤寒论》之不足，六经辨证启发了卫气营血及三焦辨证理论的形成。 （三）辨证施治关系 温病是由温邪引起的一类急性外感热病，与伤寒六经病证相较，各不相同。仅以伤寒、风温为例作一比较。 伤寒与风温鉴别表
五、温病与温疫 （－）温疫的概念 疫，指疾病的流行而言，而温疫则是指温病中具有强烈传染性，并能引起流行的一类疾病。古代文献中尚有“瘟疫”一名，实际上瘟即疫，瘟疫即疫病的同义词。 （二）古代关于温疫概念的分歧 1．温疫是温病流行时的一种称谓 古人认为温病在具备一定条件时就能引起流行，温病一旦流行，就称为温疫。清代医家喻嘉言、王孟英持此观点。 2．温疫与温病为同一类疾病的不同称谓 这些医家认为温疫与温病所指实为同一类疾病，只是名称不同而已，即温疫就是温病，名称可以互称。吴又可、杨栗山、戴北山等均持此观点。持温疫即为温病见解的医家，其著作都以温疫立论，如吴又可的《温疫论》、戴北山的《瘟疫明辨》、杨栗山的《伤寒温疫条辨》、刘松峰的《松峰说疫》、余师愚的《疫疹一得》等，他们的临床实践主要针对急性传染病，故今天多称他们的学说为“温疫学说”。 3．传染者为温疫，不传染者为温病 持这种见解的医家认为，温疫与温病不相同，其区别在于是否传染，传染的为温疫，不传染的为温病，代表医家为陆九芝。他在《世补斋医书》中说：“温为温病，热为热病，与温疫辨者无它，盖即辨其传染不传染耳”其看法也有一定的片面性。 （三）现代医学观点及意义 从现代医学观点看，温病包括了除外风寒性质的一切外感热病，即包含现代医学的急性传染性疾病、急性感染性及某些发热性疾病，有传染、有不传染者。 划分的意义在于(1)提示及早采取有效预防措施。(2)对辨证有指导意义。针对其来势猛、病情重等特点，集中峻猛药物施治。 第二章 温病的特点 习题 一、名词解释： 1．温病 2．天受 3．传染 4．天行 5．时行之气 6．伏邪温病 7．新感温病 8．伤寒学派 9．温病学派 10．新感引动伏邪 11．温疫 超导磁流体二、问答题 1．什么叫温病？范围包括哪些？特点是什么？ 2．如何理解温病致病因素的特异性？ 3．怎样理解温病具有传染性、流行性、季节性、地域性？ 4．为什么温病的发生有着明显的季节性和一定的地域性？ 5．温病病理演变具有什么样的规律性？ 6．温病的临床表现有哪些特殊性？ 7．请举例说明温病目前的归类方法有几种？并阐明这种归类方法有何意义？ 8．古代医家对温病的命名依据有几种？分别举例说明。 9．温病学与《伤寒论》在概念和学术体系上有何区别联系？ | 在古代能引起大流行的瘟疫：天花、鼠疫、。 现代能引起流行的典型的温病主要是流行性感冒。 此外，还有流脑、乙脑。 叶天士：“且吾吴湿邪害人最广。”吴为江苏，西临太湖，东临东海，湿气较重。 而吐鲁番盆地，气候干燥，降水量很小。 两地的地域差别很大，所形成的致病因素必然不同。 规律性： 由表入里 大丰三小由浅入深 由轻到重 由虚致实 由功能失常到实质损害 根据病证性质分类在于突出“证”——辨证论治 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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