江宁化工“8·7”
较大事故调查报告
2013年8月7日8时许，江宁化工员工发现华安无损检测技术3名射线检测人员倒在顺酐车间3号反应器管板平台上，送医院抢救无效死亡（死亡人员见附件1），事故造成直接经济损失351万元。知识树
事故发生后，省、市领导高度重视，省委常委、市委书记奇、副省长毛光烈、代市长卢子跃、副市长仲朝等就事故善后和调查处理事宜分别作出重要批示。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，经市政府批准,于8月8日成立了由市安监局副局长朱志成为组长，安监、监察、公安、总工会、环保、质监相关人员组成的事故调查组（调查组成员见附件2），邀请市检察院派员参与，开展事故调查工作，同时邀请国有关专家对事故直接原因和人员死亡原因进行分析。
一、基本情况
（一）事故单位基本情况
1.江宁化工（以下简称江宁公司），成立于2007年6月25日，是江山化工股份全资组建的有限责任公司，注册地址为市石化经济技术开发区海祥路198号，注册资本金4.5亿元，法定代表人毛正余，总经理毛薛刚（企业主要负责人），年主产8万吨顺酐及衍生物和9万吨正丁烷，企业定员227人。 我和你加在一起年产8万吨顺酐及衍生物一体化项目于2011年10月17日经市发展和改革委员会立项备案，2012年2月由中国天辰工程（总承包单位）开工建设（其中顺酐反应器包由华谊集团装备工程设计、制造和现场组装），2013年3月设备、管道、电仪安装调试基本完成，2013年4月30日，建设项目，2013年5月14日完成试生产方案备案。
2.华谊集团装备工程（以下简称华谊公司），成立于2005年11月30日，公司类型为一人有限责任公司（法人独资），地址为市奉贤区苍工路1188号，注册资本金9000万元，法定代表人鹤荣，经营围为化工机械产品及成套装置设计、制造、安装等。2011年取得国家质量监督检验检疫总局颁发的中华人民国特种设备制造许可证（压力容器），编号：TS1210428-2015。品种围：高压容器；第Ⅲ类低、中压容器；汽车罐车、长管拖车；罐式集装箱。gsp认证
3.精通坚成无损检测（以下简称精通公司），成立于2004年6月4日，公司类型为有限责任公司（国合资），地址为市奉贤区苍工路1188号第一幢，注册资本金350万，法定代表人华，经营围为特种设备的无损检测工程等。2013年1月7日取得国家质量监督检验检疫总局颁发的中华人民国特种设备检验检测机构核准证（无损检测机构 B级），编号：TS7310094-2017。2012年取得市环境保护局颁发的辐射安全许可证，证书编号：沪环辐证﹝22704﹞，种类和围：使用Ⅱ类、Ⅳ类放射源和Ⅱ类射线装置。
4.华安无损检测技术（以下简称华安公司），成立于2002年2月25日，公司类型为有限责任公司，地址为市西湖区留和路56号1号厂房，注册资本金1055.6489万元，法定代表人利明，经营围为金属材料无损检测，特种设备检测、辐射检测等。2012年2月17日取得国家质量监督检验检疫总局颁发的中华人民国特种设备检验检测机构核准证（无损检测机构 A级），编号：TS7310181-2016；2009年取得省环境保护厅颁发的辐射安全许可证，证书编号:浙环辐证【A0009】（00445），种类和围：使用Ⅱ类、Ⅳ类放射源，使用Ⅱ类射线装置。
（二）项目承接基本情况
2011年9月29日，江宁公司与华谊公司签订顺酐反应器包订购合同；2013年6月3日，江宁公司与华谊公司签订顺酐反应器上封头拆装购销合同；2011年12月16日，华谊公司与精通公司签订无损检测工程合同（华谊公司所有无损检测项目由精通公司承接），合同的有效期从2012年1月1日到2017年12月31日止；2013年8月5日，精通公司将江宁公司顺酐车间四台反应器上封头焊缝现场射线检测项目口头分包电算化软件给华安公司。
二、事故经过和救援情况
7月25日23时左右，顺酐车间3号反应器（以下简称3号反应器）开始装填催化剂，因催化剂要保持干燥，需向反应器通入仪表风，江宁公司操作工向艳海和常书吉打开连接反应器的仪表风管道阀门，仪表风不能进入反应器，就临时用橡胶软管从软管站将仪表风接入3号反应器（女奴7月26日发现，连接4台反应器的仪表风管道均被短接，顺酐车间主任邱永荣安排人员将1号、2号、4号反应器仪表风管道短接更换）。8月1日，3号反应器催化剂装填完毕。8月2日，华谊公司安排人员对3号反应器上封头进行吊装和焊接作业，8月5日15时左右，3号反应器上封头焊接作业完成。8月4日，华谊公司江宁顺酐项目现场负责人吕立武与精通公司总经理华联系，要求对顺酐车间4台反应器上封头焊缝进行无损检测。8月4日，
华通过精通公司办公室主任权手机与华安公司总经理利明取得联系，商谈江宁公司反应器上封头焊缝射线检测事宜，利明要华与华安公司工程部经理郎海龙联系，并告知其联系，华将郎海龙联系告知吕立武，让吕立武直接和郎海龙联系；8月4日下午，吕立武与郎海龙取得联系并约定8月5日8时到江宁公司查看现场。8月5日8时30分左右，华安公司郎海龙、红青在吕立武的带领下到顺酐车间查看2号、3号反应器后，郎海龙提出拍一片50元，吕立武同意。随即，郎海龙、红青、吕立武3人一起到江宁公司生产部副经理俊办公室，提出在5日20时到6日6时对2号、3号反应器上封头焊缝进行射线检测作业的申请，俊同意，并让人起草通知，将射线检测作业的时间、地点和注意事项告诉主控室总调度和其他相关人员。5日20时左右，红青（无损检测人员，持RT（射线检验）中级证书，证书编号：4）与孟青（辅助工）、国栋（辅助工）、志虎（辅助工）一起到江宁公司顺酐车间对2号、3号反应器上封头焊缝进行射线检测作业；6日4时左右，射线检测作业完成。6日早上，红青通知吕立武有11底片对应的焊缝缺陷需要返修、复拍（其中3号反应器6），吕立武立即安排人员返修，并通知红青和俊，射线检测时间安排在6日20时到7日6时；俊又让人起草了射线检测作业通知，告知主控室总调度和相关人员。6日15时，华谊公司焊接人员完成对焊缝的返修工作。6日17时30分许，江宁公司顺酐车间主任邱永荣指派顺酐车间气相侧操
膨胀石墨
作员何鹏飞检查顺酐反应器仪表风流量，要求仪表风流量不小于320（单位：Kg/H，1.25Kg/Nm³）；18时26分，何鹏飞叫上气相侧操作员政东一起去顺酐车间检查反应器仪表风流量，两人来到反应器三楼未到仪表风流量计，即下到一楼，发现1号、2号反应器仪表风流量均大于320，两人来到3号反应器，看到流量计显示为0，政东尝试徒手将阀门打开未果，遂去附近寻扳手，何鹏飞在政东扳手期间（约2分钟左右），徒手打开了阀门（实为氮气管道阀门），并将流量调整到320以上，告知政东已调好，两人随即到4号反应器检查仪表风流量，发现流量太大就将阀门调小，完成巡检工作后，两人回到主控室。6日20时01分，华安公司孟青带领国栋、志虎到顺酐反应器现场进行射线检测作业。
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