Moving from clinical practice guideline to action
董碧蓉
学习目的
●了解临床实践指南中证据和推荐强度的分级
●熟悉如何提出临床问题，如何根据临床问题检索临床实践指南 ●掌握评价临床实践指南质量的方法，以及如何运用临床实践指南解决具体临床问题
定义
临床指南(c1inical guidelines)，临床实践指南(clinical practice guidelines，CPG)：
●“系统开发的多组临床指导意见（诊断建议），以此来帮助医生和病人针对特定的临床问题做出恰当的处理，并选择、确定适宜的卫生保健服务”。成都计算机安全学会
----美国医学研究所（IOM）
●是以循证医学为基础，由官方政府机构或学术组织形成的医疗文件。将规范化医疗与个体化医疗相结合，对提高医疗质量起重要的推动作用。
注意
●其作为一种工具既不等于“食谱”，也不是教科书或必须遵守的指令与规则、普通常规和手册；
●只是临床服务质量管理的有效手段之一，不能完全替代临床医生的临床思维和判断。
临床指南的制作方法（方法不同，质量迥异）
●基于系统评价的制作方法
●基于各方面专家一致性的意见
●基于某方面专家一致性的意见
优秀CPG的特点
由于临床指南是具有权威性的医疗文件，因此制作质量非常重要。好的临床指南应具有：
●真实性（Validity）
●可靠性（Reliability）
●可重复性（Reproducibility）
●实用性（Applicability）
主控芯片●灵活性（Flexibility）
●表述清楚，简单明了（Clarity）
●多学科参与（Multidisciplinary process)
怎样解决临床问题？How to solve a Clinical problem?
EBCP过程：4A
●Ask clinical questions
不稳定的特里罗安●Acquire the best evidence
●Appraise the evidence
唐县理想中学●Apply evidence to patient care
临床实践指南的循证应用步骤
●提出需要解决的临床问题
●获取证据
●评价CPG的质量
●指南是否回答了需要解决的问题？
●应用证据
●后效评价
临床病例
患者男性，65岁，哮喘病史40多年，近3天出现急性加重的呼吸困难，伴喘息和咳嗽。其日常的药物是吸入沙美特罗100 μg/d，同时按需吸入沙丁胺醇，患者掌握了良好的吸入技术，依从性高。患者入院时虽然喘息，但能说出完整句子，呼吸频率24 次/min，脉搏102 次/min，口唇轻度发绀，双肺满布哮鸣音，脉搏氧饱和度为 89%，呼气流量峰值（PEF）为 350 L/min，PEF预计值为500 L/min。
现有一位普通内科住院医师在看完此患者后考虑该患者为典型的哮喘急性发作。但该医生对哮喘急性加重期是否可以用全身皮质激素进行救治，何时及如何运用等问题感到茫然。
临床实践指南的应用步骤 （表1）
表1 临床实践指南的应用步骤
1．根据患者情况提出需要解决的临床问题
2．用恰当的主题词（关键词、自由词）检索临床实践指南
3．评价临床实践指南的质量——AGREE评价工具（包括6个方面：指南的范围与目的、利益相关者的 参与度、指南开发的严格性、表述明确和清晰程度、指南的可应用性、编辑工作的独立性，共23个条目）
4．指南是否回答了临床需要解决的问题？
5．应用证据
(1) 自己患者的病情是否与防治性研究证据的患者体相似？
(2) 本地区（或医院）的医疗条件及患者的经济状况如何？
(3) 实施指南的一些障碍可以克服吗？
(4) 患者（或其亲属）的价值取向和意愿如何？
6. 后效评价
水产学报
一、提出临床防治性问题并转化成可以回答的问题
（一）临床面临的初始问题
首先，明确初始临床问题是什么？本病例中年轻的住院医生不知道哮喘急性加重期应用全身激素是否合理，并且需要寻一系列具体临床问题的答案：①全身皮质激素对哮喘急性加重期有效吗？②是否值得使用（成本/效果如何）？③病情严重到什么程度可以使用？④合理剂量是多少？⑤应该静脉给药还是口服？⑥剂量需要递减吗？⑦疗程应多长？此时，如果针对每一个问题查相应的证据对于繁忙的临床医生而言无疑是一项极为耗时的工作，幸运的是该医生知道世界各国针对哮喘发布了许多临床实践指南，因此想通过查临床实践指南来解决上述问题。
（二）转化成可以回答的问题
临床问题可以由患者提出，也可由医生根据患者具体的临床情况提出。但均需进行转换。转换的目的是为了便于回答和组成检索策略，获得相关证据。分解和构建基于四个要点（即PICO原则）。现将临床问题重新分解和构建如下（表2）：
表2 根据PICO原则重新构建的临床问题
患者（P） | 哮喘急性加重期患者（Asthma Exacerbations） |
干预措施(I) | 全身皮质激素 （Systemic glucocorticosteroids） |
对照措施(C) | 吸入皮质激素或安慰剂（ICS or placebo） |
结局指标(O) | 哮喘急性加重期的死亡率，复发率、住院率、成本/效果等（mortality、relapse rate、hospitalization rate、cost-effectiveness） |
| |
经PICO原则转换后的临床问题如下：“对于哮喘急性加重期患者，使用全身皮质激素（与吸入皮质激素比较），是否可以改善死亡率，复发率、住院率？成本/效果如何？如何实施？”
二、获取证据
（一）选择检索资源
许多大型医学数据库(Pubmed、Embase、Ovid等)均可检索临床实践指南。以Pubmed为例，使用“limits”辅助检索功能，在“Type of Article”的下拉菜单中选中“practice guideline”即可检索临床实践指南。Tripdatabase、Sumsearch等综合医学数据库站点也专门列出了“clinical practice guideline”子目录。此外，欧美各国都有相应的网站专门提供临床实践指南检索（表3）。中国尚无专门提供指南检索的网站，但中华医学会发布的临床实践指南也没有收集到一起，但可通过CNKI、VIP或万方数据库检索中华医学会期刊系列。
表3 各国临床实践指南网址
国家（机构） | 网址 |
美国（NGC） | |
美国（AHRQ） | |
加拿大（CMA Infobase） | |
英国（NICE） | |
英国（NHS） | |
英国 | |
新西兰（NZGG） | |
芬兰 | |
澳大利亚（MJA） | |
苏格兰（SIGN） | |
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（二）确定关键词
由于临床实践指南包含的内容往往十分广泛，因此检索时可根据PICO 原则所含的4个基本要素选择关键词，但不必限制得过分严格。不同的数据库或网站的检索过程各不相同，应在检索前浏览一下该数据库或网站的说明或范例。
针对本病例：选择Pubmed数据库，使用“limits”辅助检索功能，在“Type of Article”的下拉菜单中选中“practice guideline”，然后以“Asthma”和“glucocorticoid”为关键词，共检索出13篇文献，选择其中发表时间最近的两篇指南，分别为：GINA2006（哮喘全球创议，2006年修订版）和SIGN（苏格兰学院间指南协作网）和英国胸科协会联合制定的British guideline on the management of asthma（2004）.这两篇指南可分别从和.uk获得全文。此外，为了寻尽量贴近本地或本国实际情况的指南，再选择CNKI数据库检索中文指南，因为中文临床指南绝大多数为中华医学会制定，并在中华医学系列期刊上发表，故使用“哮喘”、“糖皮质激素”、“指南”和“中华结核和呼吸杂志”为关键词，共检索出12篇文献，其中只有一篇符合要求，即操尚银中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2003年发布的支气管哮喘防治指
南(支气管哮喘的定义、诊断、及教育和管理方案)，可直接从CNKI数据库获得全文。
三．评价证据
（一）临床实践指南的定义、产生背景
在评价临床实践指南之前，我们有必要了解一些关于临床实践指南的基本知识。1990年，美国医学研究所(IOM)提出了临床实践指南的定义：“系统开发的多组临床指导意见，帮助医生和患者针对特定的临床问题做出恰当处理，选择、决策适宜的卫生保健服务”。这个定义一直被许多国家的学者所公认。
当今世界各国的卫生保健系统都面临着诸多难题，如卫生服务需求不断增加，医药费用直线攀升，卫生资源利用不均等，诸如此类问题迫使许多国家开始采取一系列措施对卫生保健系统进行调整与改革，旨在合理控制医疗经费、加强卫生服务质量管理。于是，临床实践指南的开发与应用被提上工作日程，并在许多国家得到迅速的发展。
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